陳菲嫣，曲靚靚

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

消化系統(tǒng)腫瘤較非消化道腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率高[1]，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致惡病質(zhì)、治療反應(yīng)下降及生存率降低等，影響患者生存[2]。接受化療的患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等消化道不良反應(yīng)，干擾患者進食，加重營養(yǎng)不良[3]。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者更應(yīng)重視營養(yǎng)問題。對有營養(yǎng)風(fēng)險的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者采用更有針對性的營養(yǎng)飲食護理可以逐漸顯示出它的優(yōu)點。營養(yǎng)飲食的護理是根據(jù)患者病情和治療需要提供不同的飲食，做到既符合病情需要又滿足機體康復(fù)對營養(yǎng)的要求，以達到患者營養(yǎng)與飲食管理目的的護理模式[4]。本文將營養(yǎng)飲食護理應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者化療過程中，研究營養(yǎng)飲食護理對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況的影響，為具有營養(yǎng)風(fēng)險的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在臨床護理實踐中制定針對性干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究對象為2019年3月至2021年3月期間，就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，且符合納入與排除標準的58例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，均經(jīng)過病理學(xué)確診，符合納入標準，簽署知情同意書，并經(jīng)過錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會同意備案。

1.1.1 納入標準

(1)經(jīng)組織病理學(xué)確診的結(jié)直腸癌，均具有影像學(xué)診斷的不可切除的轉(zhuǎn)移性病變；(2)入組患者年齡≥18歲；(3)預(yù)計生存期>3個月；(4)ECOG評分≤2分；(5)NRS2002評分≥3分；(6)無同期發(fā)生的其他器官的惡性疾病；(7)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準

(1)嚴重心、肝、腎功能不全；(2)合并嚴重急、慢性感染；(3)合并完全性腸梗阻；(4)口服抗凝藥物治療；(5)嚴重精神障礙或正接收心理治療；(6)合并妊娠；(7)合并嚴重代謝性疾病。

1.1.3 剔除標準

因病情進展或其他原因患者自行退出研究。

1.2 研究方法

1.2.1 分組

將我科收治的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腸癌患者，入院時即進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，采用NRS2002量表，將符合納入標準的58例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。對照組給與常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加強營養(yǎng)飲食護理。

1.2.2 護理方法

對照組：采用腫瘤內(nèi)科護理評估單對患者進行一般狀況評估。給予入院須知、心理指導(dǎo)、化療相關(guān)藥物指導(dǎo)、健康教育、飲食指導(dǎo)、出院宣教等常規(guī)護理措施。

觀察組：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加強營養(yǎng)飲食護理措施，具體流程包括：(1)營養(yǎng)評估與教育：患者入院時即進行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)評估量表采用PG-SGA[5]，PG-SGA是一種有效且被廣泛使用的特異性營養(yǎng)評估工具，被美國營養(yǎng)師協(xié)會以及中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會推薦為首選的腫瘤患者營養(yǎng)評估工具。PG-SGA中包括自我評估和醫(yī)務(wù)人員評估，增加了自我評估的部分，彌補了客觀營養(yǎng)指標的不足。對患者進行全面營養(yǎng)評估(信效度>0.7)。遵照一般人群營養(yǎng)教育的基本原則，但更具針對性的對接受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進行營養(yǎng)健康教育，包括營養(yǎng)不良有哪些危害、營養(yǎng)不良的發(fā)生率如何、營養(yǎng)不良發(fā)生的原因、營養(yǎng)不良的診斷、膳食史的回顧、如何估算每日營養(yǎng)需要量、營養(yǎng)不良診療路徑、營養(yǎng)監(jiān)測方法、腫瘤營養(yǎng)誤區(qū)解答[6]；(2)PG-SGA營養(yǎng)評估量表：體重丟失評分(0～4分)、疾病和年齡評分(1～6分)、代謝應(yīng)激狀態(tài)評分(0～3分)、體格檢查(0～3分)；(3)PG-SGA營養(yǎng)評估量表營養(yǎng)支持推薦方案：0～1分，此時無需干預(yù)，常規(guī)定期進行營養(yǎng)狀況評分；2～3分，由營養(yǎng)師、護士或臨床醫(yī)生對病人及家屬進行教育指導(dǎo)，并針對癥狀和實驗室檢查進行恰當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)；4～8分，需要營養(yǎng)干預(yù)及針對癥狀的治療手段；≥9分，迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持；(4)營養(yǎng)補充干預(yù)：五階梯治療原則，包括首先是飲食調(diào)整和營養(yǎng)教育，其次是口服營養(yǎng)補充，第三是全腸內(nèi)營養(yǎng)，第四是部分腸內(nèi)營養(yǎng)加補充性腸外營養(yǎng)，第五是全腸外營養(yǎng)。下一個階梯不能滿足目標能量的五分之三需求3～5 d，即選擇上一個階梯[7]。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集

(1)患者一般資料，包括性別、年齡、診斷、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、既往史等；(2)營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS-2002)評分；(3)患者主觀整體營養(yǎng)狀況評量表(PG-SGA)評分；(4)客觀營養(yǎng)指標：體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、前白蛋白(prealbumin，PA)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 58例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一般資料

58例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者資料完整，無脫落。其中觀察組及對照組均29人，兩組在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)及既往史等方面無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 58例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一般資料比較(n，%)

2.2 兩組患者入院PG-SGA及NRS-2002評分比較

所有患者入院時進行PG-SGA及NRS-2002評估，根據(jù)納入標準，所有入組患者 NRS-2002評分≥3分，均存在營養(yǎng)風(fēng)險。對兩組患者PG-SGA及NRS-2002評分進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者入院時PG-SGA及NRS-2002評分比較

2.3 患者入院及出院時PG-SGA評分比較

觀察組及對照組入院及出院時PG-SGA評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-20.405，P<0.05；t=-22.463，P<0.05)；出院時兩組患者之間PG-SGA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-19.375，P<0.05)，見表3～4。

表3 兩組患者入院及出院時PG-SGA評分比較

表4 兩組患者出院時PG-SGA評分比較

2.4 入院時兩組患者客觀營養(yǎng)指標比較

入院時兩組患者之間BMI、ALB、HB和PA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表5。

表5 入院時兩組患者客觀營養(yǎng)指標比較

2.5 出院時兩組患者客觀營養(yǎng)指標比較

出院時兩組患者之間BMI、ALB、HB和PA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 出院時兩組患者客觀營養(yǎng)指標比較

3 討 論

營養(yǎng)不良是影響腫瘤患者生存的主要原因之一，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，隨著化療的進行進一步影響患者營養(yǎng)狀態(tài)[8]。

NRS-2002是指南推薦篩查營養(yǎng)風(fēng)險的量表，目標為改善臨床結(jié)局，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是目前臨床正廣泛使用的一種營養(yǎng)風(fēng)險的篩查工具[9-10]。評分≥3分說明具有營養(yǎng)不良風(fēng)險，本研究要說明的是具有針對性的營養(yǎng)飲食護理對具有營養(yǎng)風(fēng)險的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況的影響，故納入的患者NRS-2002評分均≥3分，觀察組NRS-2002評分為(4.07±1.89)分，對照組為(4.12±2.02)分，均具有營養(yǎng)風(fēng)險。

Bauer J 等比較了PG-SGA及SGA在腫瘤患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)PG-SGA對SGA的敏感性為92%，特異性為82%，認為PG-SGA是發(fā)現(xiàn)、預(yù)測腫瘤患者營養(yǎng)不良的一種快速而有效的評價工具[11]。PG-SGA與患者營養(yǎng)狀況呈負相關(guān)，本研究中觀察組及對照組入院及出院時PG-SGA評分比較，兩組患者出院時PG-SGA評分較入院時均有升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-20.405，P<0.05；t=-22.463，P<0.05)，說明化療進一步降低轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況。而出院時兩組患者之間PG-SGA評分比較，對照組較觀察組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-19.375，P<0.05)，說明在傳統(tǒng)的護理模式基礎(chǔ)上采用PG-SGA量表進行更全面的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)教育，對營養(yǎng)補充進行干預(yù)，較傳統(tǒng)護理模式具有改善患者營養(yǎng)狀況的優(yōu)勢。

BMI、ALB、HB和PA是評估患者營養(yǎng)狀況的重要的客觀指標，本研究對58例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者入院及出院時BMI、ALB、HB和PA進行比較，觀察組和對照組入院時客觀營養(yǎng)指標無顯著差異，故兩組具有可比性。出院時兩組的四項客觀營養(yǎng)指標數(shù)值均出現(xiàn)下降，說明化療對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)狀況造成了不同程度的損傷。出院時兩組客觀營養(yǎng)指標比較，對照組客觀營養(yǎng)指標下降程度較觀察組明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明在常規(guī)護理模式的基礎(chǔ)上增加了營養(yǎng)評估與教育，通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，盡早的發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良風(fēng)險；給予接受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者盡早進行營養(yǎng)支持干預(yù)，改善了上述患者的營養(yǎng)狀況，從而提高了患者的抵抗力及生活質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率。因此觀察組患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組。

綜上所述，對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加強營養(yǎng)飲食護理，盡早發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，有效改善患者營養(yǎng)狀況，從而提高患者的耐受性及依從性，改善患者預(yù)后，具有臨床意義。