崔慶鳳，楊 李，鄭世柱

(1.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科，安徽 六安 237000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)中心， 安徽 合肥 230000；3.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科一病區(qū)， 安徽 六安 237000)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)指患兒自受孕至嬰兒期腦部因非進(jìn)行性損傷、發(fā)育缺陷所引發(fā)的一種姿勢、運(yùn)動發(fā)育延續(xù)性障礙綜合征，其臨床表現(xiàn)主要為中樞性運(yùn)動障礙、姿勢異常，多伴感知覺、行為、交流及認(rèn)知障礙[1-3]，常見并發(fā)癥有認(rèn)知障礙、癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問題，而出現(xiàn)認(rèn)知障礙的CP患兒因其對家長及治療時的意圖不能較好的理解，且學(xué)習(xí)能力、執(zhí)行力較差，致使治療效果低于未并發(fā)認(rèn)知障礙的CP患兒，日常生活能力和社會適應(yīng)力易受到較大影響，導(dǎo)致其難以生活自理、回歸家庭與融入社會[4-6]。引導(dǎo)式教育(conductive education, CE)于20世紀(jì)中期匈牙利由一名叫Pet? 的教授所創(chuàng)立，目前廣泛應(yīng)用于多國家及地區(qū)，其將教育醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)學(xué)等相關(guān)學(xué)科所融匯于一體[7]，形成了教育與康復(fù)的綜合體系。雖然，目前CE于臨床中應(yīng)用較為廣泛，但其用于提高CP患兒認(rèn)知功能的研究資料較為稀缺，為探究并分析CE在提高CP患兒粗大運(yùn)動和認(rèn)知功能的療效，本研究將摘選皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的60例CP患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 摘選2020年1—12月皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的60例CP患兒作為研究對象，依據(jù)患兒治療方式不同分為研究組、觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～6歲且具備處理簡單指令的能力；②治療期間未接受過其他緩解肌肉痙攣藥物、外科手術(shù)或其他相關(guān)方式治療；③無嚴(yán)重并發(fā)癥；④患兒意識清醒、配合治療、臨床數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在全身感染性疾病或免疫功能障礙；②患兒及其家長不配合，中途退出治療；③存在惡性腫瘤等類型重大疾病。研究組患兒29例，其中男性15例，女性14例，平均年齡(4.21±0.58)歲；對照組患兒31例，其中男性16例，女性15例，平均年齡(4.17±0.61)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 準(zhǔn)備工作：由相關(guān)醫(yī)治人員及家長一同開展康復(fù)評定會議，針對CP患兒狀況分析并擬定康復(fù)計劃、康復(fù)目標(biāo)，每2個月后進(jìn)行評定并對計劃作出調(diào)整，療程共6個月。

對照組患兒行單純傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練法治療，包括語言認(rèn)知訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)、針灸、推拿等，1次/d、6次/周，療程共6個月：①行兒童水療機(jī)水療1次/d、25 min/次；②作業(yè)療法：25 min/次、1次/d，對雙手精細(xì)運(yùn)動功能、上肢進(jìn)行針對性康復(fù)練習(xí)，包括大臂旋前旋后、揀珠子、肘關(guān)節(jié)伸屈之類；③運(yùn)動療法：35 min/次、1次/d，采用Bobath聯(lián)合Vojta等療法[8]，對異常姿態(tài)及運(yùn)動進(jìn)行抑制，引出、促進(jìn)正常平和平衡反應(yīng)、運(yùn)動發(fā)育；④推拿：30 min/次、1次/d，對穴位進(jìn)行揉按，循經(jīng)推拿，從而達(dá)到緩解痙攣、行氣活血以及理筋整復(fù)等目的。

觀察組患兒基于對照組傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練療法之上行CE訓(xùn)練法，30 min/次，2次/d，療程為6個月，按其年齡大小進(jìn)行分組，每組4～6例患兒，有專業(yè)引導(dǎo)員采用小組形式進(jìn)行訓(xùn)練(包括運(yùn)動、認(rèn)知、心理、語言、溝通、等方面)，借助兒歌、節(jié)律性方式將訓(xùn)練動作拆分，讓患兒用語言聯(lián)合行動的方式“言行一致”，從而形成學(xué)習(xí)活動、現(xiàn)實(shí)生活一體化；為患兒營造一個溫馨熟悉的生活環(huán)境，并指導(dǎo)家長一同參與。

1.3觀察指標(biāo) ①利用粗大運(yùn)動功能測試量表(Gross Motor Function Measure， GMFM-88)，對患兒分別于治療前、治療6個月后進(jìn)行運(yùn)動功能評定，該測試量表分5個能區(qū)、共88項，評定結(jié)果包括能區(qū)分、總分，本研究采用總分評估。②兩組患兒均于治療前及治療6個月后進(jìn)行事件相關(guān)電位P300檢測；使患兒坐于安靜的電屏蔽室內(nèi)的座椅上，檢測前須向患兒講解要求事項使其熟知檢測流程；電極帽安放時對正冠狀線、矢狀線，且Cz點(diǎn)與頭部正中位置重合；注射導(dǎo)電膏前，須將眼電極處、參考電極處皮膚清潔干凈。采取聽覺刺激，于耳機(jī)內(nèi)放“oddball”序列，將靶刺激設(shè)置為2 000 Hz的短音，出現(xiàn)頻次為20%，并以80%的出現(xiàn)概率隨機(jī)排列于1 000 Hz的非靶刺激短音之間，讓患兒心中默數(shù)靶刺激出現(xiàn)次數(shù)；期間患兒須全身放松，盡量不眨眼并將注意力全部集中于檢測中；同時將P300潛伏期、波幅的數(shù)值準(zhǔn)確記錄。③利用韋克斯勒學(xué)齡前兒童智力量表(The Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence，WPPSI)，對患兒分別于治療前、治療6個月后進(jìn)行智商評估，采用積木、圖片、記憶等分測驗，檢測結(jié)果有總智商及5個主要指數(shù)(包括言語理解、加工速度、工作記憶、流體推理、視覺空間指數(shù))，本研究主要記錄總智商；于安適的房內(nèi)測試，并按先言后語的操作順序，存在時間限制項目以其反應(yīng)速率及正確性記分，不限時項目則據(jù)其反應(yīng)質(zhì)量記分；測試一般一次性完成，如有特殊情況可分次完成；測試完成后依據(jù)常模統(tǒng)分，得出最終結(jié)果。④行格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表(Gesell Developmental Schedules，Gesell)對患兒適應(yīng)性發(fā)育商(development quotient，DQ)進(jìn)行評定(包括個人-社交能區(qū)、大運(yùn)動能區(qū)等)，DQ越高表示患兒神經(jīng)發(fā)育情況越好。各指標(biāo)均在治療前后由同一人進(jìn)行評定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療前、后GMFM評分比較 治療前，兩組GMFM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒評分均有所提高，并且研究組患兒治療后評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組GMFM評分比較Table 1 Comparion of GMFM scores between two groups 分)

2.2治療前、后事件相關(guān)電位P300測評比較 治療前，兩組P300潛伏期及波幅指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒指標(biāo)均有所改善，研究組患兒治療后指標(biāo)改善效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3治療前、后WPPSI評分比較 治療前，兩組WPPSI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒評分均有所提高，研究組患兒治療后評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組P300潛伏期及波幅指標(biāo)比較Table 2 Comparion of P300 incubation period and volatility index between two groups

表3 兩組WPPSI評分比較Table 3 Comparion of WPPSI scores between two groups 分)

2.4治療前、后Gesell評定DQ評分比較 治療前，兩組Gesell評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒評分均有所提高，研究組患兒治療后評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組Gesell評定DQ評分比較Table 4 Comparion of Gesell DQ score between two groups 分)

3 討 論

CP患兒最主要的障礙是運(yùn)動功能障礙，常合并認(rèn)知障礙，并且認(rèn)知障礙在CP患兒中發(fā)病率高達(dá)60%以上[9-10]，對CP患兒的康復(fù)訓(xùn)練及其日常生活自理有極大地影響，故提高CP患兒認(rèn)知功能及粗大運(yùn)動極其重要[11-12]。目前，CP尚無十分有效的治療手段，臨床多數(shù)采用的是綜合性康復(fù)手段，主要對針對CP患兒進(jìn)行運(yùn)動功能等進(jìn)行訓(xùn)練。雖然傳統(tǒng)一對一言語及運(yùn)動訓(xùn)練、按摩理療等康復(fù)手段在CP康復(fù)治療中有不錯的成效，但還是有部分弊端，如因缺乏能夠吸引兒童的趣味性及成就感導(dǎo)致患兒缺乏主動性或依從性[13]。而對于不同年齡以及不同類型的CP患兒應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療手段。

CE是一種教育聯(lián)合康復(fù)治療的系統(tǒng)，通過以兒童為中心，提高其學(xué)習(xí)、適應(yīng)能力以改善異常功能[14]。該模式特點(diǎn)是使患兒能夠在有娛樂性、節(jié)律性、意識行為的訓(xùn)練計劃中得到有目的的意識鍛煉，刺激患兒互動意識，同時豐富引導(dǎo)內(nèi)容及方法并有效結(jié)合教與學(xué)間的互動，最大程度開發(fā)患兒潛力，將患兒智力開發(fā)、體能、認(rèn)知、語言、生活技巧及社交能力高效結(jié)合起來。對其給予全面系統(tǒng)教育訓(xùn)練，使患兒能夠全面發(fā)展從而改善異常功能，并趨向正常水平[15]。此外CE以引導(dǎo)、鼓勵患兒主動參與學(xué)習(xí)活動為主，使每個活動都能引發(fā)患兒學(xué)習(xí)動機(jī)，從而達(dá)到誘導(dǎo)患兒能夠積極主動投入學(xué)習(xí)活動的目的，促進(jìn)患兒挖掘潛能，感受成功的喜悅，將訓(xùn)練活動變得不再乏味和機(jī)械性，并逐步建立患兒獨(dú)立解決問題的能力[16]。同時，因目前一般采用神經(jīng)心理測試對CP患兒認(rèn)知功能進(jìn)行評估，其主觀性較強(qiáng)，評估結(jié)果準(zhǔn)確性欠佳，故采用事件相關(guān)電位檢測CP患兒認(rèn)知功能[17]。其主要是外加一種特定刺激作用于感覺神經(jīng)或大腦某一部位，給予或撤消刺激時在大腦區(qū)域引起的潛在變化，而將此刺激視為一種事件。苗青等[18]研究表明，P300與認(rèn)知功能有關(guān)，其潛伏期、波幅分別與大腦處理刺激的速率、患兒對信息的感受力及資源分配有關(guān)?，F(xiàn)階段國內(nèi)外有關(guān)事件相關(guān)電位研究中，對于兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的臨床研究主要以多動缺陷障礙及癲癇兒童等為主，指出若患兒存在認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)為潛伏期較正常兒童延長。但其中鮮有對CP患兒認(rèn)知功能與指導(dǎo)康復(fù)治療方面研究。

本研究結(jié)果顯示，將CE訓(xùn)練法應(yīng)用于CP患兒治療后，研究組患兒的GMFM評分、事件相關(guān)電位P300、WPPSI評分以及Gesell評分結(jié)果均有明顯改善，且改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明利用CE結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對CP患兒粗大運(yùn)動功能及認(rèn)知功能的改善比單純使用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的患兒效果更佳，且P300具有準(zhǔn)確反映出CP患兒認(rèn)知變化，可作為對患兒認(rèn)知功能及療效評價的工具。

綜上所述，CE在提高CP患兒粗大運(yùn)動和認(rèn)知功能中具有較好的療效，能夠更有效的使CP患兒粗大運(yùn)動功能及認(rèn)知功能得到改善，促進(jìn)患兒潛能的挖掘，使其能夠早日回歸正常家庭生活及社會中，具有較高臨床應(yīng)用價值，值得推廣。