丁海霞

(陜西省西安市中心醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710003)

結直腸腫瘤是發(fā)生于結腸、直腸交界區(qū)域的惡性腫瘤，為消化系統常見腫瘤，發(fā)病率位居我國胃腸道腫瘤第二位，位居全部惡性腫瘤第三位，嚴重影響患者生命安全及身心健康[1-3]?，F階段，臨床上多采用外科手術療法提高其生存率，由于受相關因素影響，術后極易引發(fā)并發(fā)癥，尤其是術后感染較為常見[4-5]。一旦發(fā)生感染，勢必影響治療效果，若感染未得到有效控制，甚至可能致死[6]。因此，結直腸腫瘤患者術后感染的防治及診斷對于預后具有至關重要作用。正常情況下，輔助性T細胞(T Helper，Th)1細胞、Th2細胞互相拮抗，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，前者功能減弱、后者功能增強，導致Th1/Th2比值失衡為誘發(fā)感染的重要病理機制[7-8]。單核細胞趨化因子1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)作為炎癥反應的重要媒介，在炎癥反應過程中可激活、介導炎癥反應[9-10]。可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1(soluble Trigge ring receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1)與機體炎癥反應有關，可活化多種細胞因子，增加單核細胞炎癥反應[11-12]。此外，術后感染的主要原因為病原菌入侵，故掌握感染病原菌特征對于防治術后感染尤為關鍵。為提高腹腔鏡術后感染控制率，促進患者康復，本研究旨在分析結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染患者病原菌特征及對Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1表達的影響。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年5月—2020年4月我院收治的結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染患者67例作為感染組，其中輕度感染23例，中度感染27例，重度感染17例；另選取同期收治結直腸腫瘤腹腔鏡術后未出現感染患者67例作為非感染組。納入標準：①均經電子腸鏡及病理學檢查確診，其中腹腔鏡術后感染診斷標準參考文獻[13]，包括切口感染、腹腔膿腫、院內獲得性肺炎、下尿路感染、導管相關感染等；②手術指征明確，且自愿配合腹腔鏡手術；③意識清楚、精神狀況良好；④臨床資料完整詳細。排除標準：①行非手術治療者；②術前合并感染性疾病者；③伴有嚴重肝、腎功能障礙者；④合并自身免疫性疾病；⑤存在手術區(qū)域污染者；⑥伴有血液傳染性疾病者；⑦臨床資料欠缺者。

1.2方法

1.2.1臨床資料調查 通過醫(yī)院病例系統查詢、記錄患者性別、年齡、體重指數、病程、臨床分期、既往腹部手術史、手術時間、術中出血量、合并糖尿病、高血壓等情況。

1.2.2病原菌檢測 采集感染處膿性分泌物，應用美國BD公司提供全自動細菌培養(yǎng)儀(Bact/Alert 3D型)進行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)溫度37 ℃，連續(xù)培養(yǎng)24 h后分離純化病原菌，病原菌分離培養(yǎng)、鑒定操作嚴格遵循《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。

1.2.3血液指標檢測 于術后1、3、7 d在空腹狀態(tài)下采集肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心處理10 min，離心半徑10 cm，分離血清、血漿，貯存待檢；以酶聯免疫吸附法測定MCP-1、sTREM-1水平，試劑盒購自美國GTX公司；采用上海信然生物技術有限公司提供流式細胞分析儀檢測Th1、Th2細胞，并計算Th1/Th2比值。

1.3觀察指標 統計結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染病原菌特征，比較2組一般資料、術后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平，分析腹腔鏡術后感染影響因素，評價Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對腹腔鏡術后感染的診斷價值，并分析術后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平與感染程度的相關性。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料比較采用單因素方差分析、SNK-q檢驗和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；術后感染影響因素確定采用Logistic多因素回歸分析；術后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平與感染程度的相關性采用Spearman相關系數模型分析；繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristiccurve，ROC)得到曲線下面積(areas under the curve，AUC)，檢驗術后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對腹腔鏡術后感染的診斷價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染患者病原菌特征 感染組67例患者共培養(yǎng)出病原菌138株，其中革蘭陰性菌93株(67.39%)，革蘭陽性菌33株(23.91%)，其他12株(8.70%)。見表1。

表1 結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染患者病原菌特征Table 1 Characteristics of pathogenic bacteria in colorectal tumor patients with infection after laparoscopic surgery

2.22組臨床資料比較 感染組體重指數≥24、Dukes分期C、D期、糖尿病、手術時間>2 h比例高于非感染組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組性別、年齡、癌癥類型、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、手術出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between two groups (n=67，例數，%)

2.32組術后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平比較 2組Th1/Th2比值呈先降低后升高趨勢，MCP-1、sTREM-1水平呈先升高后降低趨勢，感染組Th1/Th2比值低于非感染組，MCP-1、sTREM-1水平高于非感染組,組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平比較Table 3 Comparison of postoperative Th1/Th2, MCP-1, sTREM-1 levels between two groups

2.4結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染影響因素分析 以結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染為因變量(未感染=0，感染=1)，以體重指數(<24=0，≥24=1)、Dukes分期(A、B期=0，C、D期=1)、糖尿病(否=0，是=1)、手術時間(≤2 h=0，>2 h=1)、Th1/Th2(術后3 d，≤1.74=0，>1.74=1；術后7 d，≤2.36=0，>2.36=1)、MCP-1(術后3 d，≤261.33 ng/L=0，>261.33 ng/L=1;術后7 d，≤211.22 ng/L=0，>211.22 ng/L=1)、sTREM-1(術后3 d，≤238.92 μg/L=0，>238.92 μg/L=1;術后7 d，≤196.29 μg/L=0，>196.29 μg/L=1)為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，體重指數、Dukes分期、糖尿病、手術時間、術后3 d、7 d Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平為結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染影響因素分析Table 4 Analysis of influencing factors of infection of patients with colorectal tumors after laparoscopic surgery

2.5術后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染的診斷價值 繪制ROC曲線，可見術后3 d Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對腹腔鏡術后感染的診斷AUC>術后7 d，術后3 d聯合診斷AUC最大，為0.913，具有良好診斷效能。見表5，圖1。

表5 術后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染的診斷價值Table 5 The value of Th1/Th2, MCP-1 and sTREM-1 levels in the diagnosis of infection of patients with colorectal tumors after laparoscopic surgery

圖1 ROC曲線

2.6術后3 d Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平與感染程度的相關性 結直腸腫瘤腹腔鏡術后不同感染程度患者術后3 d Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平比較差異有統計學意義(P<0.05)。經相關性分析可知，結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染患者術后3 dTh1/Th2與感染程度呈負相關(r=-0.732，P<0.05)，MCP-1、sTREM-1水平與感染程度呈正相關(r=0.668，0.587，P<0.05)。見表6，圖2～4。

表6 不同感染程度患者術后3 d Th1/Th2、MCP-1、 sTREM-1水平比較Table 6 Comparison of Th1/Th2, MCP-1, and sTREM-1 levels in patients with different infection levels at 3 d after surgery

圖2 Th1/Th2與感染程度的關系

3 討 論

腹腔鏡治療結直腸腫瘤具有減輕術后疼痛、促進康復、縮短住院時間等優(yōu)勢，目前該術式已得到臨床認可，廣泛應用于結直腸腫瘤治療中，但從結果來看，術后感染仍是腹腔鏡手術主要并發(fā)癥[14-16]。本研究選取腹腔鏡術后感染患者67例作為研究對象，發(fā)現體重指數、Dukes分期、糖尿病、手術時間為腹腔鏡術后感染的影響因素，臨床需加以重視，旨在降低腹腔鏡術后感染發(fā)生風險。有研究顯示，腹腔鏡術后感染主要與病原菌侵襲有關[17]，而病原菌分布特點報道則存在明顯差異。本研究中感染組67例患者病原菌培養(yǎng)結果顯示，共培養(yǎng)出138株病原菌，其中革蘭陰性菌占67.39%，其次為革蘭陽性菌占23.91%，其他8.70%，臨床可根據病原菌鑒別結果制定針對性治療方案，以提高臨床療效。

結直腸腫瘤患者腹腔鏡手術后常出現免疫功能下降，而免疫功能下降亦是造成術后感染的主要因素[18]。T淋巴細胞為人體免疫功能調節(jié)的重要活性細胞，其中CD4+T淋巴細胞可幫助B細胞產生抗體，是介導特異性免疫應答的重要細胞，可合成、分泌多種細胞因子[19]。CD4+T淋巴細胞主要分布于Th1細胞與Th2細胞中，其中Th1細胞主要分泌白細胞介素2、干擾素γ，可抑制B細胞功能，介導細胞免疫應答，Th2細胞以分泌白細胞介素4、白細胞介素10為主，可促進B細胞激活分化，產生抗體，介導體液免疫反應[20]。Th1/Th2比值在維持機體免疫穩(wěn)定中占有重要地位，若前者處于優(yōu)勢，則可有效抑制炎癥反應，若后者處于優(yōu)勢，則可抑制機體免疫功能，加速炎癥反應[21]。本研究結果顯示，2組Th1/Th2比值呈先降低后升高趨勢，感染組Th1/Th2比值低于非感染組。李堅炯等[22]指出，結直腸癌患者術后感染性并發(fā)癥患者術后3 d、7 d Th1/Th2比值明顯低于術后未出現感染并發(fā)癥患者，本研究結果與之一致，充分說明結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染患者免疫功能低下，分析原因，可能是由于結直腸腫瘤腹腔鏡手術所造的的創(chuàng)傷及應激反應會一定程度抑制免疫功能，導致特異性免疫應答功能低下，免疫細胞含量減少，致使機體抗感染功能減弱，從而增加腹腔鏡術后感染風險。

當機體發(fā)生感染后，炎癥反應被激活，并大量分泌、釋放炎癥細胞因子，致使血清中炎癥細胞因子水平隨之升高[23]。MCP-1是一種由人體內多種細胞生成的單核巨噬細胞趨化因子，可在局部組織招募炎癥細胞并激活炎癥反應，對T淋巴細胞、單核巨噬細胞等炎性細胞具有一定激活、趨化作用，可在機體發(fā)生炎癥反應時特異性高表達[24-25]。sTREM-1是單核細胞的細胞膜及中性粒細胞膜表面表達的跨膜糖蛋白的可溶形式，在炎癥反應的觸發(fā)及介導過程中發(fā)揮重要作用，參與炎癥擴大反應過程，且其可參與血液循環(huán)，促使大量中性粒細胞聚集并發(fā)揮抗感染作用，增強機體局部與全身炎性反應強度[26]。有研究指出，sTREM-1可抑制促炎細胞因子形成，下調炎癥細胞因子，其在血液中的變化對人體而言是一種自我保護機制，若其水平升高，則提示合并細菌性炎癥[27]。有學者表明，結直腸癌術后感染患者術后MCP-1水平明顯高于非感染組[28]。魏永花等[29-30]指出，sTREM-1可用于鑒別診斷細菌感染再發(fā)，且具有一定診斷效能。本研究結果顯示，2組MCP-1、sTREM-1水平呈先升高后降低趨勢，感染組MCP-1、sTREM-1水平均高于非感染組，提示MCP-1、sTREM-1在患者體內參與了相關炎癥反應過程，作為臨床診斷術后感染的標志物具有一定敏感度。

此外，術后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平聯合診斷腹腔鏡術后感染時，術后3 d診斷AUC值最大，具有較高診斷效能，分析原因，可能是由于腹腔鏡術后，隨感染發(fā)生，病情逐漸加重，術后3 d達到峰值，且結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染患者術后3 d Th1/Th2與感染程度呈負相關，MCP-1、sTREM-1水平與感染程度呈正相關，提示臨床監(jiān)測其水平變化，有助于評估術感染程度，便于指導治療方案選擇及預后預測。

綜上所述，結直腸腫瘤腹腔鏡術后感染患者術后3 d Th1/Th2明顯下降，MCP-1、sTREM-1水平顯著升高，可用于其診斷及感染程度評估，病原菌以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主，臨床工作中需加以重視，采取針對性治療方案以便邊提高臨床療效，改善患者預后。