| 孟 麒

一、國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心項(xiàng)目簡(jiǎn)介

國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心試點(diǎn)建設(shè)工作是國(guó)家著眼于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源存在著總體上供給不足、分布不均衡的情況，幫助患者解決跨區(qū)域就醫(yī)難、醫(yī)療成本高，以及為了更好地滿足人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源日益增長(zhǎng)需求的民生工程，區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)將成為我國(guó)未來公立醫(yī)院基本建設(shè)的重要模式。習(xí)近平總書記親自謀劃區(qū)域醫(yī)療中心的試點(diǎn)工作，在中央全面深化改革委員會(huì)第九次會(huì)議上加以了研究部署，并納入中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議和中央政治局常委會(huì)工作要點(diǎn)。2021年1月16日，安徽省委書記李錦斌在接受人民日?qǐng)?bào)等中央媒體專訪時(shí)，將復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院和安徽省兒童醫(yī)院共建國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心（安徽），作為長(zhǎng)三角一體化高質(zhì)量發(fā)展重要任務(wù)進(jìn)行推介，并寫入2021年安徽省政府工作報(bào)告；也列入了《安徽省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》重點(diǎn)推進(jìn)項(xiàng)目。

國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)是光榮而又神圣的使命，是安徽省兒童醫(yī)院發(fā)展的新機(jī)遇，也是新挑戰(zhàn)，作為醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門，應(yīng)積極發(fā)揮自身職能作用，提高項(xiàng)目管理水平、保障項(xiàng)目順利實(shí)施、保證項(xiàng)目投資使用合法、合規(guī)，促使項(xiàng)目發(fā)揮良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，為國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)保駕護(hù)航。

二、本項(xiàng)目?jī)?nèi)部審計(jì)的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目”）影響范圍廣、政府關(guān)注度高、投資規(guī)模大、建設(shè)工期短、資金支付快、質(zhì)量要求高,風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)。

1.合同管理是否到位。建設(shè)單位和參建單位之間是通過合同這個(gè)紐帶來相互配合和制約、共同完成彼此目標(biāo)的，因此從合同的起草、審核、簽訂到執(zhí)行就顯得尤其重要。項(xiàng)目合同管理中存在主要風(fēng)險(xiǎn)主要有：合同內(nèi)容與現(xiàn)行國(guó)家規(guī)定有沖突；合同關(guān)鍵性條款模糊，約定不明確，給合同執(zhí)行帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)；條款的設(shè)置顯失公平，侵害某一方的權(quán)利；中標(biāo)后不按規(guī)定時(shí)間簽訂合同，或者備案不及時(shí)，備案文檔不完整；不嚴(yán)格執(zhí)行合同內(nèi)容；背離原合同實(shí)質(zhì)性內(nèi)容簽訂補(bǔ)充協(xié)議等；這些都是合同管理可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.工程造價(jià)是否合理。醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目專業(yè)性強(qiáng)，涉及的領(lǐng)域非常多，設(shè)計(jì)和施工的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題或漏洞，都直接影響工程的造價(jià)。前期如果對(duì)項(xiàng)目建議書和可行性研究不重視，只是為走程序，獲得立項(xiàng)批復(fù)，就會(huì)給后續(xù)實(shí)施過程中的造價(jià)管理留下隱患；初步設(shè)計(jì)對(duì)醫(yī)療布局、功能定位、臨床需求和工藝流程調(diào)研不充分，就會(huì)導(dǎo)致缺漏項(xiàng)，后期建設(shè)內(nèi)容變更，增加造價(jià)；概算的編制，如果沒有充分考慮醫(yī)院每個(gè)項(xiàng)目的個(gè)性化需求，而是以統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，很可能會(huì)導(dǎo)致超概現(xiàn)象的發(fā)生；施工過程中，對(duì)設(shè)計(jì)變更和現(xiàn)場(chǎng)簽證不嚴(yán)格控制和審核，對(duì)變更的必要性、合理性和真實(shí)性不加以確定，也會(huì)導(dǎo)致工程造價(jià)的不可控等。

3.招投標(biāo)是否規(guī)范。醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目涉及的招投標(biāo)項(xiàng)目繁多，小則幾萬(wàn)元的項(xiàng)目，大到上十億元的施工總承包，根據(jù)政策規(guī)定和廉政要求，都需要進(jìn)行招投標(biāo)來采購(gòu)，建設(shè)單位在招投標(biāo)方面存在風(fēng)險(xiǎn)隱患。如：應(yīng)招不招規(guī)避招標(biāo)；為了排斥潛在投標(biāo)人，違規(guī)設(shè)置限制條件；應(yīng)當(dāng)發(fā)布公告而未發(fā)布，或者發(fā)布的公告不符合規(guī)定；人為干擾招標(biāo)，泄露招標(biāo)文件內(nèi)容，圍標(biāo)串標(biāo)行為；招標(biāo)人以各種方式影響專家評(píng)標(biāo)，未按中標(biāo)候選人順序確定中標(biāo)人，招標(biāo)人未按規(guī)定發(fā)中標(biāo)通知書等等；這些行為都直接影響招標(biāo)結(jié)果的公平公正，是風(fēng)險(xiǎn)防范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.廉潔自律的監(jiān)管是否到位?；I(lǐng)域是腐敗發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，龐大的資金投入和風(fēng)險(xiǎn)防控不到位是腐敗發(fā)生的溫床。設(shè)計(jì)的缺漏項(xiàng)、招投標(biāo)的人為干預(yù)、合同簽訂的不對(duì)等、材料采購(gòu)的價(jià)差、隱蔽工程的偷工減料、工程結(jié)算把關(guān)不嚴(yán)等，都是基建工程的重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，也是內(nèi)審工作監(jiān)督的重點(diǎn)。從各行各業(yè)查處的腐敗案例可以看出，涉及到基建方面的，在監(jiān)管和防范上都存在較普遍的缺失和不到位現(xiàn)象。

三、充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)作用，筑牢防范風(fēng)險(xiǎn)籬笆

1.對(duì)合同進(jìn)行全過程管理。合同管理特別是施工合同的管理是內(nèi)部審計(jì)關(guān)注的重點(diǎn)，應(yīng)該在以下方面加強(qiáng)合同管理的內(nèi)部審計(jì)：

一是審核合同條款的完整性。條款內(nèi)容特別是核心條款是否具體、明確、切實(shí)可行，防止因合同條款有漏項(xiàng)或描述過于簡(jiǎn)單、抽象，給合同履行帶來不便，留下發(fā)生糾紛隱患。有些合同的內(nèi)容容易被忽視，如忽視對(duì)發(fā)生不可抗力損失承擔(dān)界定的約定，建設(shè)工程中不可抗力一旦發(fā)生，損失嚴(yán)重，特別容易產(chǎn)生糾紛，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行周密的約定。

二是審核合同內(nèi)容是否完備和對(duì)等。審查合同雙方的權(quán)利義務(wù)，確定權(quán)利義務(wù)條款是否完整公平；變更條款的約定是否明確，是否合理。

三是審核工程質(zhì)量約定。國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心一般規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)高，要有嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)應(yīng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一定要明確清晰，除了符合國(guó)家頒布的施工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，還要明確是否需要?jiǎng)?chuàng)獎(jiǎng)杯，是“黃山杯”還是“魯班獎(jiǎng)”？審核質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量爭(zhēng)議的處理方式和質(zhì)量違約責(zé)任的約定也必須相對(duì)明確。

四是審核合同履行各種期限約定。醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目的工期是檢驗(yàn)醫(yī)院落實(shí)政府決策部署的試金石，工期的約定對(duì)項(xiàng)目來說非常重要。內(nèi)審人員在審核合同時(shí)，要關(guān)注合同中計(jì)劃和實(shí)際開工日、完工日、竣工日的時(shí)間約定是否符合項(xiàng)目政策要求；工期順延、工期延誤和延期竣工造成的責(zé)任和責(zé)任承擔(dān)方式是否明確;施工合同的完工履行期限是否明確。

五是審核合同價(jià)款支付約定。審核施工預(yù)付款、進(jìn)度款支付數(shù)額和日期是否合理；醫(yī)療中心項(xiàng)目是總價(jià)合同，是否明確包干范圍和風(fēng)險(xiǎn)包干系數(shù)；是否約定總價(jià)范圍內(nèi)項(xiàng)目的合同價(jià)款不再允許變更等。

六是審核合同變更約定。如：設(shè)計(jì)修改、方案調(diào)整、工程量變更、主要材料和設(shè)備價(jià)格漲跌、其他臨時(shí)修改等，雙方對(duì)上述直接影響工程造價(jià)變更交換意見的程序、費(fèi)用等內(nèi)容的約定是否合理等。

七是審核合同違約責(zé)任條款。在符合國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的情況下，合同中違約責(zé)任與義務(wù)要相對(duì)應(yīng)，要有約束力。

不同的合同計(jì)價(jià)方式，審計(jì)的側(cè)重點(diǎn)不同。對(duì)于單價(jià)合同，重點(diǎn)審查工程量及定額的套取是否正確。醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目采用的是總價(jià)合同，重點(diǎn)審查施工范圍及變更價(jià)款。在工程建設(shè)中，醫(yī)院配備了專門內(nèi)審人員駐場(chǎng)，參與招標(biāo)文件、合同和過程跟蹤等每個(gè)環(huán)節(jié)審核，清楚和熟悉工程的具體實(shí)施情況、技術(shù)要求、施工工藝和隱蔽工程等，對(duì)整個(gè)工程充分了解，嚴(yán)格把關(guān)第三方造價(jià)公司的審計(jì)初稿，修正錯(cuò)誤，減少差錯(cuò)率，避免國(guó)有資產(chǎn)的損失。

八是審核合同實(shí)際工程進(jìn)度。醫(yī)療中心項(xiàng)目任務(wù)重、工期緊，要通過參加項(xiàng)目每周監(jiān)理例會(huì)，了解項(xiàng)目實(shí)際進(jìn)度與計(jì)劃進(jìn)度情況；針對(duì)進(jìn)度滯后的情況，要調(diào)查了解原因，并督促相關(guān)責(zé)任調(diào)整階段性進(jìn)度計(jì)劃，確保不影響施工總工期。

2.加強(qiáng)對(duì)工程造價(jià)的審計(jì)。醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目資金由國(guó)家財(cái)政投入，如何發(fā)揮財(cái)政資金最大效率，工程造價(jià)的審計(jì)起著決定性作用。工程造價(jià)審計(jì)主要是對(duì)“五算”即估算、概算、預(yù)算、結(jié)算、決算的審計(jì)，“五算”是工程造價(jià)的核心內(nèi)容，是建設(shè)項(xiàng)目在不同階段的不同表現(xiàn)形式，可促進(jìn)基本建設(shè)項(xiàng)目決策、實(shí)施和交付的合理性、合規(guī)性和科學(xué)性。

一是估算的準(zhǔn)確與否直接影響后續(xù)設(shè)計(jì)概算的造價(jià)控制。估算所依據(jù)資料較多，要重點(diǎn)審核資料的時(shí)效性、準(zhǔn)確性和實(shí)用性。分析已有資料與現(xiàn)實(shí)情況之間存在的差異，并檢查是否進(jìn)行了調(diào)整。如參考已建同類型同規(guī)模醫(yī)院項(xiàng)目，要考慮到人工、材料的上漲幅度，大型設(shè)備的差異性，政府政策的調(diào)整等。另外，要審核估算所運(yùn)用的方法是否科學(xué)和適用，根據(jù)對(duì)項(xiàng)目設(shè)計(jì)的深度去選擇合適的估算方法，根據(jù)擬建項(xiàng)目指標(biāo)與套用指標(biāo)中的差異進(jìn)行修正。還要考慮到審核估算的編制內(nèi)容是否完整與擬建項(xiàng)目一致，避免漏項(xiàng)；審核估算費(fèi)用項(xiàng)目是否真實(shí)，是否充分考慮實(shí)際情況進(jìn)行了調(diào)整。

二是設(shè)計(jì)概算重點(diǎn)審核其編制的依據(jù)、深度、完整性和準(zhǔn)確性。首先，審核概算編制依據(jù)選用是否正確，選用的概算定額和指標(biāo)要適用當(dāng)?shù)匾?guī)定。其次，深度主要審核其編制范圍和具體內(nèi)容是否與批準(zhǔn)的項(xiàng)目范圍及內(nèi)容一致，其他建設(shè)費(fèi)用是否符合當(dāng)?shù)匾?guī)定。再次，審核概算完整性和準(zhǔn)確性主要審查其定額的套用是否正確、取費(fèi)是否合理，是否存在漏項(xiàng)、工程量計(jì)算是否準(zhǔn)確等；對(duì)于工程建設(shè)其他費(fèi)用，重點(diǎn)關(guān)注其取費(fèi)是否與實(shí)際想符合，已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用是否按照實(shí)際發(fā)生額計(jì)取。

三是施工圖預(yù)算是合理確定施工合同價(jià)的關(guān)鍵，直接關(guān)系結(jié)算和決算。國(guó)有資金投資項(xiàng)目，特別是大型、復(fù)雜建設(shè)項(xiàng)目必須編制清單控制價(jià)，醫(yī)療中心采用“背靠背”的方式委托兩家造價(jià)咨詢機(jī)構(gòu)進(jìn)行清單編制。對(duì)于具體編制清單人員要有一定要求，醫(yī)院項(xiàng)目的醫(yī)療專項(xiàng)、智慧醫(yī)院的配置等專業(yè)性很強(qiáng)，編制人需有同類醫(yī)院項(xiàng)目的編制經(jīng)驗(yàn)。為了確保清單控制價(jià)成果質(zhì)量，建設(shè)單位應(yīng)提供一個(gè)相對(duì)封閉的場(chǎng)所，各專業(yè)的人員現(xiàn)場(chǎng)討論和編制。內(nèi)審人員嚴(yán)格監(jiān)督兩家清單編制單位的核對(duì)工作，避免漏項(xiàng)、工程量計(jì)算錯(cuò)誤、計(jì)價(jià)定額套取不正確、編制范圍錯(cuò)誤等情況發(fā)生。

施工過程中的變更簽證也是內(nèi)部審計(jì)審核的重點(diǎn)內(nèi)容。為減少不必要的變更簽證，節(jié)約建設(shè)資金，首先要查明變更的原因，論證其必要性，涉及到簽證費(fèi)用的，要嚴(yán)格把關(guān)計(jì)算是否準(zhǔn)確，是否按照合同約定確定變更價(jià)款，定額套取是否合適，工程量是否屬實(shí)等。在施工過程中造價(jià)審計(jì)，內(nèi)部審計(jì)需借助外部審計(jì)的力量，督促外部審計(jì)做好進(jìn)度款支付及價(jià)款變更確認(rèn)工作。為方便結(jié)算審計(jì)，過程中的變更資料及隱蔽資料要求跟蹤審計(jì)單位收集齊全，建檔立卷。

四是工程結(jié)算審計(jì)。不同的合同計(jì)價(jià)方式，審計(jì)的側(cè)重點(diǎn)不同。對(duì)于單價(jià)合同，重點(diǎn)審查工程量及定額的套取是否正確。醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目采用的是總價(jià)合同，重點(diǎn)審查施工范圍及變更價(jià)款。在工程建設(shè)中，醫(yī)院配備了專門內(nèi)審人員駐場(chǎng)，參與招標(biāo)文件、合同和過程跟蹤等每個(gè)環(huán)節(jié)審核，清楚和熟悉工程的具體實(shí)施情況、技術(shù)要求、施工工藝和隱蔽工程等，對(duì)整個(gè)工程充分了解，嚴(yán)格把關(guān)第三方造價(jià)公司的審計(jì)初稿，修正錯(cuò)誤，減少差錯(cuò)率，避免國(guó)有資產(chǎn)的損失。

五是內(nèi)部決算審計(jì)由第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所實(shí)施，建立在對(duì)結(jié)算審核的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)進(jìn)行符合性審核。內(nèi)審人員配合好事務(wù)所，提供真實(shí)、完整的工程管理、工程造價(jià)和工程財(cái)務(wù)資料，全面客觀反映工程的實(shí)際投資情況。

3.規(guī)范招投標(biāo)流程。審核招投標(biāo)流程的規(guī)范性是內(nèi)部審計(jì)防范和控制風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心項(xiàng)目投資金額大、專業(yè)類別多、大型設(shè)備多，招標(biāo)項(xiàng)目多,為減少暗箱操作，促進(jìn)公平、公正、合法合規(guī)，維護(hù)醫(yī)院利益，保護(hù)國(guó)有資產(chǎn)合理使用，內(nèi)部審計(jì)對(duì)招投標(biāo)活動(dòng)的監(jiān)督非常重要。招投標(biāo)活動(dòng)的廉政風(fēng)險(xiǎn)大，違法違規(guī)方式多樣，且隱蔽性強(qiáng)。要加強(qiáng)招投標(biāo)活動(dòng)事前、事中、事后的全過程監(jiān)督。要關(guān)注招投標(biāo)部門是否建立了完整的招投標(biāo)制度，制度是否合法合規(guī)，內(nèi)控是否完善；招標(biāo)部門不得自行設(shè)計(jì)招標(biāo)參數(shù)，不得自行確定評(píng)標(biāo)辦法，招標(biāo)部門不得參與評(píng)標(biāo)等。

首先，加強(qiáng)事前審計(jì)。主要針對(duì)與招標(biāo)文件的審核，不得存在與項(xiàng)目實(shí)際需要無關(guān)的條件要求；不得存在指定品牌或者唯一招標(biāo)參數(shù)情況；不得存在不合理?xiàng)l件限制、排斥潛在投標(biāo)人的條款；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要細(xì)化，不應(yīng)存在可以讓評(píng)標(biāo)專家打分過于隨意和主觀性的情況；不得存在分解項(xiàng)目，規(guī)避公開招標(biāo)的情況。

其次，加強(qiáng)事中審計(jì)監(jiān)督。主要是審查開標(biāo)程序是否合規(guī)合法，監(jiān)督評(píng)標(biāo)專家的抽取是否合理，監(jiān)督評(píng)標(biāo)過程中評(píng)標(biāo)專家是否有暗箱操作情況，業(yè)主代表是否有示意評(píng)標(biāo)專家傾向性評(píng)標(biāo)的情況等。如在統(tǒng)一評(píng)標(biāo)項(xiàng)目中，通過審核評(píng)委打分，評(píng)標(biāo)專家的主觀打分基本一致，則說明評(píng)委中有一個(gè)評(píng)委為關(guān)鍵評(píng)委，該關(guān)鍵評(píng)委可能誘導(dǎo)了其他評(píng)委。

再次，加強(qiáng)事后審查。包括是否按照規(guī)定公示中標(biāo)結(jié)果，是否收到對(duì)中標(biāo)結(jié)果的異議，針對(duì)異議展開核實(shí)調(diào)查。招投標(biāo)活動(dòng)的審計(jì)監(jiān)督還可借助社會(huì)監(jiān)督，公開投訴舉報(bào)電話，往往會(huì)有所收獲。

4.加強(qiáng)廉潔自律的監(jiān)督。醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目，投資大，規(guī)格高，采購(gòu)項(xiàng)目多，風(fēng)險(xiǎn)防控任務(wù)重。在做好項(xiàng)目廉政防控制度建設(shè)的同時(shí)，始終將政治建設(shè)貫穿于項(xiàng)目建設(shè)中，增強(qiáng)反腐倡廉意識(shí)的政治自覺。對(duì)工程參建人員進(jìn)經(jīng)常性警示教育，組織分析典型腐敗案例，定期進(jìn)行廉政提醒談話。通過日常監(jiān)督、專項(xiàng)監(jiān)督、不定時(shí)督查方式進(jìn)行監(jiān)督，在院內(nèi)、項(xiàng)目建設(shè)地設(shè)置舉報(bào)箱，設(shè)立舉報(bào)電話，廣泛接受監(jiān)督。作為內(nèi)審部門，加強(qiáng)全方位、全過程、全系統(tǒng)監(jiān)督，全面樹立信任不能替代監(jiān)督的理念，切實(shí)履行監(jiān)督職能，做到樓建好，人不倒，確保項(xiàng)目建成優(yōu)質(zhì)工程、放心工程和廉潔工程。

四、結(jié)束語(yǔ)

國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目，是首批國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心試點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，是深入實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，推進(jìn)我省衛(wèi)生健康領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的具體試點(diǎn)實(shí)踐。如何把這項(xiàng)惠民利民的工程做成標(biāo)桿工程，對(duì)內(nèi)部審計(jì)部門提出了更高的要求。內(nèi)審人員在熟練掌握各種專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，探索新的審計(jì)思路，加強(qiáng)工程建設(shè)的內(nèi)部控制，全程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控，當(dāng)好國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)士。