湯靜，彭彩云，向永華，金科，李曉明

湖南省兒童醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410007；*通信作者 李曉明 30930160@qq.com

髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody associated diseases，MOGAD）是一種新近認識到的免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病[1]，又稱為髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關腦脊髓炎。目前國際上認為MOGAD是一種獨立的疾病實體[2-3]，但其與其他類型的獲得性脫髓鞘疾病的臨床表型彼此存在重疊，因此在首次發(fā)作時通常難以精確診斷。由于不同疾病需要不同的治療策略，因此早期診斷對MOGAD的治療及預后尤為重要。MOGAD在成人及兒童中的臨床表現(xiàn)不盡相同，成年人中以視神經(jīng)炎最多見，其次是脊髓炎，也可累及大腦半球、腦干、小腦；兒童主要表現(xiàn)為急性播散性腦脊髓膜炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）和復發(fā)性視神經(jīng)炎[4]。目前關于兒童MOGAD的MRI研究相對較少，主要集中在臨床表現(xiàn)及治療方面，未細致研究其影像學表現(xiàn)。本研究擬回顧性分析MOGAD患兒的MRI表現(xiàn)，以期通過MRI檢查為臨床早期診斷本病提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析湖南省兒童醫(yī)院2018年5月—2021年2月臨床首次發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變且臨床資料完整的髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體陽性病例40例。收集患兒性別、發(fā)病年齡、預后、臨床表現(xiàn)、MRI資料等。根據(jù)既往文獻報道[5]8歲以下兒童以腦病癥狀為主要表現(xiàn)，本組患兒分為＜8歲組28例和≥8歲組12例。腦病癥狀包括頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙等，脊髓癥狀包括偏癱、雙下肢感覺運動障礙、尿潴留等，小腦癥狀包括共濟失調、口齒不清等，眼部癥狀包括視力障礙、眼痛等。顱神經(jīng)癥狀包括面部疼痛、吞咽困難。納入標準：①臨床診斷符合2012年國際兒童多發(fā)性硬化研究小組提出的兒童獲得性脫髓鞘疾病的暫行診斷標準[6]。②經(jīng)細胞轉染色免疫熒光法檢測到血清MOG-IgG陽性。③排除其他原因所致的炎性脫髓鞘疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準（批件號：HCHLL-2021-118），豁免所有患兒知情同意。

1.2 儀器與方法 40例患兒均在急性期入院2周內(nèi)完善頭顱MRI平掃，其中30例行擴散加權成像（DWI），15例行磁敏感成像（SWI），30例行增強掃描。36例行脊髓MRI平掃及增強掃描，29例行視神經(jīng)MRI平掃及增強掃描。采用西門子Magnetom Skyra 3.0T超導MR掃描儀。頭顱MRI掃描參數(shù)如下，T1WI：TR 800 ms，TE 15 ms；T2WI：TR 2 230 ms，TE 108 ms；T2-FLAIR：TR 8 000 ms，TE 102 ms，反轉時間2 369 ms；DWI：TR 5 000 ms，TE 60 ms，b值分別為0和800 s/mm2，掃描矩陣256×256，視野240 mm×240 mm，層厚4 mm，間距0.8 mm；SWI：TR 27 ms，TE 20 ms，視野180 mm×180 mm，層厚1.5 mm。脊髓MRI掃描參數(shù)：sag-T1WI：TR 480 ms，TE 9 ms；sag-FS-DIXON-T2WI：TR 3 000 ms，TE 82 ms，視野250 mm×250 mm，層厚3 mm；tra-T2WI：TR 5 080 ms，TE 95 ms，視野200 mm×200 mm，層厚5 mm。視神經(jīng)MRI掃描參數(shù)：tra-FS-DIXON-T2WI：TR 2 000 ms，TE 96 ms；tra-T1WI：TR 400 ms，TE 7 ms；cor-FS-DIXON-T2WI：TR 2 080 ms，TE 97 ms；sag-FST2WI：TR 2 800 ms，TE 90 ms，視野160 mm×160 mm，層厚3 mm。各部位增強掃描序列均為軸位、冠狀位、矢狀位抑脂T1WI。所有圖像均由2名放射科主任醫(yī)師采用盲法獨立分析。影像受累分為皮質、皮質下白質、腦室旁白質、基底節(jié)、丘腦、胼胝體、中腦、腦橋、延髓、小腦、脊髓、視神經(jīng)及視交叉等部位。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行分析。非正態(tài)分布的計量資料采用M（Q1，Q3）表示，分類變量用例（%）表示。不同年齡組患兒性別差異及臨床特征比較采用Pearsonχ2檢驗，比較脊髓受累部位的差異采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 40例患兒中，男19例，女21例，男女比為1∶1.1，首次發(fā)病的起病年齡為1.2～13.8歲，中位年齡為6.8（4.4，9.2）歲。不同年齡組患兒的臨床表現(xiàn)見表1，其中12例患兒同時出現(xiàn)2種以上部位的臨床癥狀。完善血清MOG-IgG抗體檢測并除外其他相關神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，最終臨床診斷為MOGAD。

表1 不同年齡MOGAD患兒臨床表現(xiàn)[例（%）]

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 頭顱MRI表現(xiàn) 40例患兒中，37例頭顱MRI顯示腦實質內(nèi)多部位受累，30例為多腦葉受累。37例中，13例累及腦皮層及皮質下白質，24例表現(xiàn)為大范圍的累及腦皮層、皮層下白質及深部白質，呈稍長T1稍長T2信號表現(xiàn)，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，邊界不清（圖1）。頭顱MRI圖像上病灶累及部位見表2。

表2 37例MOGAD患兒頭顱MRI顯示的顱內(nèi)累及部位

2.2.2 脊髓MRI表現(xiàn) 14例（14/36）矢狀位圖像上顯示為長條狀稍長T1稍長T2信號影，不連續(xù)，抑脂序列呈高信號，軸位T2WI顯示高信號病灶主要位于中央灰質（圖1）。增強掃描8例（8/14）病灶呈輕度強化，其余無強化。14例病例中累及全脊髓2例，同時累及頸段及胸段6例；所有病例病灶長度均＞3個椎體節(jié)段；頸胸髓為最常受累部位，13例胸髓受累，8例頸髓受累。

DWI顯示僅2例擴散受限，臨床診斷均合并病毒性腦炎。SWI顯示15例均未見異常信號影。MR增強14例（14/30，46.7%）表現(xiàn)為部分病灶輕中度斑片狀、點狀、線狀強化。

3例頭顱MRI平掃未見明顯異常，其中1例脊髓MR異常，另外2例同時脊髓及眼眶亦未見異常。

2.2.3 視神經(jīng)MRI表現(xiàn) 9例（9/29）顯示視神經(jīng)異常，8例（8/9）表現(xiàn)為單側（4例）或雙側（4例）視神經(jīng)眶內(nèi)段稍增粗，見條片狀等T1稍長T2信號影，抑脂序列呈稍高信號，增強掃描示視神經(jīng)鞘呈不均勻強化，視神經(jīng)強化不明顯，3例（3/8）視神經(jīng)周圍脂肪間隙見條片狀強化（圖2）。1例（1/8）伴有視交叉增粗、T2WI信號增高及強化。1例（1/9）表現(xiàn)為左側視神經(jīng)相對稍扭曲，信號未見異常，無強化。

2.3 預后情況及其與MRI表現(xiàn)的關系 所有病例均進行臨床及MRI隨訪，隨訪時間為1～11個月，其中3例遺留癥狀性癲癇（表3），5例復發(fā)，其中3例為復發(fā)性視神經(jīng)炎，其余31例臨床癥狀均完全恢復，MRI顯示病灶較前明顯吸收減少或消失。

表3 遺留癥狀性癲癇的MOGAD患兒首次及復查MRI表現(xiàn)

3 討論

MOG抗體介導了一種不同于視神經(jīng)脊髓炎譜系?。╪euromyelitis optica spectrum disease，NMOSD）或多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）的中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘病。近年研究發(fā)現(xiàn)，MOG抗體在兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中更常見[7]，且以10歲以下多見[8-10]。

3.1 MOGAD患兒的臨床特征 兒童MOGAD的臨床表現(xiàn)以ADEM及復發(fā)性視神經(jīng)炎為主，且依據(jù)年齡呈雙峰分布，在4～8歲患兒中主要表現(xiàn)為腦病，可以表現(xiàn)為意識水平下降或精神行為異常；而在13～18歲患兒中主要表現(xiàn)為視神經(jīng)炎[5]。本研究＜8歲組患兒中最常見的為腦部癥狀（82.1%），而≥8歲組最常見的癥狀為眼部癥狀（66.7%），兩組有顯著差異。兩組性別未見明顯差別。

3.2 MOGAD患兒的頭顱MRI特征 兒童MOGAD最常見的顱內(nèi)MRI特征為多部位受累的病灶，大范圍的非對稱性的皮層、皮層下白質及深部白質病變常見。Zhou等[11]報道81.43%的患兒頭顱MRI可見顱內(nèi)異常病灶，65.22%的幕上白質病變?yōu)锳DEM樣或腦白質營養(yǎng)不良樣病灶。本組40例中，37例可見顱內(nèi)異常病灶，30例為多腦葉受累，37例患兒中24例皮層、皮層下白質及深部白質均受累，類似于ADEM樣發(fā)作。額頂葉為最常累及的腦葉，本組病例中累及額、頂葉分別為29例和28例，除各腦葉外，最常見的累及部位是丘腦（15例，40.5%），這通常也是患兒出現(xiàn)意識障礙的原因；其次為小腦、基底節(jié)、中腦、橋腦及胼胝體，延髓累及相對較少，與既往研究結果類似[12-13]。

DWI檢查2例表現(xiàn)為部分病灶擴散受限，均合并病毒性腦炎，考慮可能為病毒性腦炎導致的細胞毒性水腫所致。SWI檢查15例患兒均未見異常信號影，表明MOGAD一般不引起腦實質出血。MRI增強掃描示病灶部分呈輕中度斑片狀、點狀、線狀強化強化（46.7%）。

3.3 MOGAD患兒的脊髓MRI特征 MOGAD脊髓受累的比例為11.8%～65.9%[5,10,14-15]。本研究中，36例患兒中14例顯示脊髓病灶，占38.9%。多數(shù)學者認為頸胸段脊髓受累在兒童MOGAD更常見[16]。本研究中13例（92.8%）胸髓受累，8例（57.1%）頸髓受累。脊髓病灶常顯示為長條狀稍長T1稍長T2信號影，長度＞3個椎體節(jié)段，多不連續(xù)，抑脂序列呈高信號，軸位T2WI呈高信號，病灶主要位于中央灰質部位，典型者呈H形中央灰質分布（H征），增強部分呈輕度強化（57.1%），與Dubey等[17]的觀察性研究表現(xiàn)類似。兒童MOGAD的長節(jié)段、不連續(xù)中央病灶的MR脊髓表現(xiàn)需與NMOSD及MS的脊髓病變相鑒別，NMOSD常表現(xiàn)為長節(jié)段的連續(xù)中央病灶[4,18]，MS多表現(xiàn)為非對稱短脊髓病灶。

3.4 MOGAD患兒的視神經(jīng)MRI特征 MOGAD的視神經(jīng)炎在T2WI呈高信號或有對比增強病灶，其分布以眶內(nèi)段最常見，視交叉和視束最少受累[19]。本研究中8例視神經(jīng)稍增粗，T2WI呈高信號，均累及眶內(nèi)段視神經(jīng)，僅1例累及視交叉，無累及視束者。本研究中雙側視神經(jīng)病變4例，單側病變4例，而近來多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)MOGAD患者更易表現(xiàn)為雙側受累[20]，可能與本研究病例數(shù)少有關。視神經(jīng)增強主要表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘及周圍脂肪組織的強化，原因可能與MOG抗原易累及髓鞘及軟腦膜的脈管系統(tǒng)豐富有關[21-22]，既往研究認為該增強表現(xiàn)具有特征性，可與NMOSD及MS相鑒別[4]。

3.5 MOGAD患兒的預后 兒童MOGAD預后一般良好，對糖皮質激素和丙種球蛋白治療有效，少部分患兒復發(fā)或遺留肢體癱瘓、癲癇等癥狀。本研究中5例復發(fā)，3例遺留癥狀性癲癇。從遺留癥狀性癲癇患兒的首次及復查MRI表現(xiàn)可以看出該類患兒首次MRI檢查病灶范圍較大，復查MRI可見部分軟化灶出現(xiàn)，因此軟化灶的出現(xiàn)可能導致疾病預后不良。

總之，MOGAD患兒在腦部常表現(xiàn)為腦實質內(nèi)大范圍的皮層、皮層下白質及深部白質長T1長T2信號影，邊界不清，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI、SWI無異常，額頂葉最常受累，其次為丘腦，延髓較少累及。增強掃描呈輕中度強化或無強化。脊髓受累常表現(xiàn)為頸胸髓內(nèi)長節(jié)段、不連續(xù)中央病灶，增強掃描呈輕度強化或無強化。視神經(jīng)受累常表現(xiàn)為單側或雙側視神經(jīng)稍增粗，T2WI信號增高，較少累及視交叉，增強以視神經(jīng)鞘及周圍脂肪組織強化為特征。因此，兒童MOGAD的頭顱、脊髓及眼眶MRI表現(xiàn)有一定的自身特點，MRI檢查有助于臨床早期診斷。