趙瑩瑩，黃海城，易瑋

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是與嘌呤的代謝障礙、尿酸排泄減少導(dǎo)致血尿酸升高直接相關(guān)的一組疾病[1]。痛風(fēng)在臨床上常見為高尿酸血癥、急性和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石等[2]，嚴(yán)重則導(dǎo)致腎功能衰竭、關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形。痛風(fēng)最先損害的是人體的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，長期患病易逐漸損害人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管及腎臟而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥[3]。在治療痛風(fēng)時(shí)，西醫(yī)常采取消炎止痛、降尿酸及促進(jìn)尿酸排泄等方法。西醫(yī)在治療痛風(fēng)上取得一定的臨床療效，但亦存在如胃腸道癥狀、皮疹等不良反應(yīng)[4-5]。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，可通絡(luò)止痛及調(diào)節(jié)臟腑功能，且操作容易、安全性強(qiáng)、無明顯副作用。研究[6-11]表明，無論是單用針刺或針刺結(jié)合其他中醫(yī)傳統(tǒng)療法，亦或針刺結(jié)合西藥，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面均表現(xiàn)出較好的臨床效果。本研究通過檢索針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)來解析其選穴的規(guī)律，以期為臨床提供理論依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

通過計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(tái)（WanFang）、SinoMed等數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞采用“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”or“痛風(fēng)”or“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”and“針刺”or“針灸”or“電針”or“溫針灸”or“針?biāo)幉⒂?并舉/結(jié)合”。檢索時(shí)間從2000年1月1日到2020年8月31日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所選病例皆明確為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；（2）治療組的治療方法主要采取針刺，可單獨(dú)使用針刺或結(jié)合電針、中西藥、灸法等綜合性治療，對照組治療方式不限；（3）均有明確的選穴處方；（4）根據(jù)中西醫(yī)的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療組有確切的臨床療效。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）文獻(xiàn)類型為Meta分析、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、個(gè)案報(bào)道及文獻(xiàn)綜述等；（2）治療組為針刺結(jié)合其他療法時(shí)，耳針、放血療法、穴位注射、腕踝針、頭皮針及埋線的選穴處方不作統(tǒng)計(jì)；（3）內(nèi)容存在重復(fù)的文獻(xiàn)，收錄其中1篇；（4）同篇文獻(xiàn)中重復(fù)的腧穴次數(shù)記錄為1次；（5）樣本量小于20例的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)檢索后，共獲得文獻(xiàn)147篇，將篩選得到的文獻(xiàn)逐一閱讀后，提取文獻(xiàn)中的有效針刺處方，按照文獻(xiàn)發(fā)表的先后順序?qū)⑨槾烫幏街械碾蜓ú捎肕icrosoft Excel 2013進(jìn)行記錄及整理。處方中出現(xiàn)的腧穴的名稱、定位及歸經(jīng)等均參照GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并且對同一腧穴的不同名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如將“阿是穴”“天應(yīng)穴”統(tǒng)一記錄為“阿是穴”。對數(shù)據(jù)庫中穴位名稱進(jìn)行二值量化處理，處方中出現(xiàn)的腧穴記錄為“1”，未出現(xiàn)的腧穴記錄為“0”。同1篇文獻(xiàn)中重復(fù)提及的腧穴亦僅記錄為“1”，如“阿是穴”在2種或2種以上辨證取穴的配穴中均提及時(shí)，僅記錄“阿是穴”的次數(shù)為“1”。錄入完成后進(jìn)行反復(fù)核對，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5 數(shù)據(jù)分析

使用Microsoft Excel 2013軟件記錄并整理處方中的腧穴，對腧穴出現(xiàn)頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。聚類分析被廣泛應(yīng)用于統(tǒng)計(jì)分析的領(lǐng)域，所分析數(shù)據(jù)中最接近的兩類會(huì)優(yōu)先聚為一類，其結(jié)果可直觀地看出哪些數(shù)據(jù)更加接近[12-13]。本研究采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對主穴高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，聚類方法采用系統(tǒng)聚類法中的變量聚類（R型）[14]。在關(guān)聯(lián)分析中使用軟件SPSS Modeler 18.0，其結(jié)果可反映在本研究中不同穴位組合之間出現(xiàn)的相關(guān)性。關(guān)聯(lián)規(guī)則參數(shù)中，支持度為前后項(xiàng)穴位同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)占總次數(shù)中的比例，體現(xiàn)了關(guān)聯(lián)規(guī)則的重要性；而置信度則體現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則的準(zhǔn)確度，表示同時(shí)出現(xiàn)的前后項(xiàng)穴位的占比。本研究中最低的條件支持度定為38.0%，最低的規(guī)則置信度定為80.0%。

2 結(jié)果

2.1 腧穴使用的頻次分析

將獲得的147篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，共涉及腧穴111個(gè)，總頻次為1 529次。其中，應(yīng)用頻次前5位的腧穴分別是：三陰交（110次）、足三里（104次）、陰陵泉（89次）、阿是穴（87次）、太沖（77次）。結(jié)果見表1。

表1 針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使用頻次大于50次的腧穴分布統(tǒng)計(jì)表Table 1 Statistical table on the distribution of acupoints used more than 50 times for the treatment of gouty arthritis by acupuncture

2.2 腧穴的歸經(jīng)分布情況

將記錄的111個(gè)腧穴按照歸經(jīng)進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)所統(tǒng)計(jì)腧穴主要位于十二經(jīng)脈，亦涉及部分任督二脈及經(jīng)外穴。其中，經(jīng)絡(luò)歸屬分布頻次前3位的經(jīng)脈分別是手陽明大腸經(jīng)（184次）、足陽明胃經(jīng)（238次）、足太陰脾經(jīng)（388次）。結(jié)果見表2。

表2 針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎腧穴歸經(jīng)分布情況Table 2 Distribution of meridian tropism on acupuncture for gouty arthritis

2.3 聚類結(jié)果

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對使用頻次大于12次的高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，選用R型變量聚類，度量的方式采取歐氏的距離平方，聚類方法采用組內(nèi)的平均連接法，可得到冰柱（圖1）及樹狀圖（圖2）。從冰柱圖可知，按群集數(shù)為16進(jìn)行劃分，共得到有效的聚類群4個(gè)，分別為：陽溪-梁丘-懸鐘-手三里-隱白-昆侖-丘墟-大都、大椎-腎俞、犢鼻-尺澤-照海-解溪-商丘-八風(fēng)-公孫、外關(guān)-陽池-膝眼，結(jié)果見圖1。從樹狀圖可知：腧穴共分為兩大類，足三里-三陰交2個(gè)腧穴可作為第一類，其他腧穴歸結(jié)為第二類，結(jié)果見圖2。

圖1 針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎高頻腧穴聚類冰柱圖Figure 1 Icicle diagram of high frequency acupoints clustering in the treatment of gouty arthritis by acupuncture

圖2 針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎高頻腧穴聚類樹狀圖Figure 2 Clustering tree diagram of high-frequency acupoints on acupuncture treatment of gouty arthritis

2.4 關(guān)聯(lián)分析

運(yùn)用軟件建模分析高頻次穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)則，最低條件支持度定為38.0%，最低規(guī)則置信度定為80.0%。結(jié)果顯示：10條高頻次穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則，包括6條兩穴位組合，9條三穴位組合。其中，三陰交-足三里的支持度值最高，占70.3%；三陰交、足三里-太沖的置信度最高，占89.8%；三陰交-足三里的規(guī)則支持度最高，占57.4%；曲池、合谷的提升度最高，為1.6；三陰交-足三里的部署能力最高，為12.8。結(jié)果見圖3、表3。

表3 針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的高頻腧穴關(guān)聯(lián)分析結(jié)果Table 3 Correlation analysis of high frequency acupoints on acupuncture in treating gouty arthritis

圖3 針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的高頻選穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖Figure 3 Network diagram of high frequency acupoint selection in the treatment of gouty arthritis by acupuncture

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”或“痛風(fēng)病”的范疇。該病本質(zhì)上為本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛指的是腎虛及脾虛，標(biāo)實(shí)主要是指濕、熱、瘀、痰。腎為先天之本，腎陽溫煦及腎氣蒸騰功能與水液代謝、尿液的生成及排泄密切相關(guān)。脾為后天之本，脾主運(yùn)化，可使水液在人體內(nèi)得以正常輸布，若脾腎虧虛，外邪侵?jǐn)_，水液代謝失常，水濕內(nèi)停，進(jìn)而化生熱痰瘀，留注于四肢關(guān)節(jié)，筋脈出現(xiàn)痹阻，便可發(fā)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。過食肥膩之品，脾不能升清，胃不得降濁，使痰濕凝滯關(guān)節(jié)，亦可發(fā)病[15-18]。在臨床治療上常采用補(bǔ)益脾腎的同時(shí)兼以清熱、利濕、化痰或祛瘀，亦注重調(diào)暢氣機(jī)，以助氣血運(yùn)行。

本研究結(jié)果顯示：針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的腧穴應(yīng)用最多的為三陰交，足三里、太沖、阿是穴、陰陵泉等亦較為常用。聚類結(jié)果表明，足三里-三陰交2個(gè)腧穴可歸為同一類穴位，而從其關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示可知，三陰交-足三里的支持度最高，三陰交、足三里-太沖的置信度最高。三陰交歸經(jīng)于足太陰脾經(jīng)，此穴位具有健脾及祛濕的功效，《針灸甲乙經(jīng)-陰受病發(fā)痹第一》中記載：“……脛痛不能久立，濕痹不能行，三陰交主之……。”此外，三陰交亦是足三陰經(jīng)的交會(huì)穴（脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)），其可同時(shí)調(diào)節(jié)足三陰經(jīng)氣血及肝腎脾三臟的功能。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于本虛兼標(biāo)實(shí)的疾病，本虛以脾腎虧虛為主，在治療時(shí)亦要兼顧疏肝以調(diào)暢氣機(jī)，臨床上重用三陰交體現(xiàn)了緊扣病機(jī)的臨床治病思維。足三里歸經(jīng)于足陽明胃經(jīng)，為其下合穴，常用于強(qiáng)健體魄，《靈樞經(jīng)·邪氣臟腑病形》中記載“合治內(nèi)腑”，《素問·咳論》也有“治腑者，治其合”一說，皆表明下合穴可調(diào)節(jié)六腑功能。足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)這兩經(jīng)一表一里，脾胃主化生氣血，脾主升清，胃主降濁，脾胃功能失司易濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于機(jī)體，留注于四肢關(guān)節(jié)，則可引起痛風(fēng)的發(fā)病，三陰交-足三里相配，可補(bǔ)益脾胃的同時(shí)，兼以理氣祛濕，以絕痰濕之源。在臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中，阿是穴的應(yīng)用最廣，這與“以痛為腧”的治病理念相符。阿是穴在納入的文獻(xiàn)中常重復(fù)多次使用且分布范圍廣泛，為了方便統(tǒng)計(jì)，本研究在記錄過程中同一篇文獻(xiàn)中重復(fù)提及的腧穴僅記錄1次，因此，最后統(tǒng)計(jì)的阿是穴的使用次數(shù)遠(yuǎn)比實(shí)際上的使用次數(shù)少?！鞍⑹茄ā笔且酝袋c(diǎn)或壓痛點(diǎn)為針刺的腧穴，其形成與軟組織無菌性炎癥致痛點(diǎn)及內(nèi)臟疾病的體表牽涉痛有關(guān)，且與扳機(jī)點(diǎn)亦有相關(guān)性[19]。針刺阿是穴可改善血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[20]。阿是穴在臨床中被普遍應(yīng)用于治療疼痛病癥[21-24]?；加型达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者常見關(guān)節(jié)劇烈疼痛，可伴有紅腫等不適，選用三陰交-阿是穴-足三里，在調(diào)節(jié)脾胃功能的同時(shí)，亦可迅速減輕患者關(guān)節(jié)的疼痛不適，達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。太沖屬于足厥陰經(jīng)，是其原穴，可疏肝以理暢氣機(jī)。陰陵泉穴是足太陰經(jīng)的合穴，既可健脾亦可利濕。三陰交、阿是穴、陰陵泉、太沖、足三里此五穴的運(yùn)用與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療原則一致，可作為治療的主穴。

本研究結(jié)果顯示，腧穴歸經(jīng)分布頻次最多的是足太陰脾經(jīng)，而手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)亦常用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常發(fā)于四肢關(guān)節(jié)處，第一跖趾的關(guān)節(jié)處常為首發(fā)的部位，《靈樞·經(jīng)脈第十》中記載“脾足太陰之脈，起于足大趾之端，循指內(nèi)側(cè)白肉際……”，本病的好發(fā)部位恰為足太陰脾經(jīng)所過之處，實(shí)為“經(jīng)脈所過，主治所及”的治病方法，與本文所得統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致。

本研究通過數(shù)據(jù)的挖掘剖析了針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈應(yīng)用次數(shù)最多的是足太陰脾經(jīng)，而足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)等亦皆常用。最頻繁使用三陰交、足三里、陰陵泉、阿是穴、太沖等腧穴。聚類結(jié)果表明，足三里-三陰交2個(gè)腧穴可歸為同一類穴位，而從關(guān)聯(lián)分析結(jié)果可知三陰交-足三里的支持度最高，三陰交、足三里-太沖的置信度最高。臨床上在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，可考慮采用“三陰交、足三里、陰陵泉、阿是穴、太沖”作主穴。本研究對針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的穴位選取規(guī)律進(jìn)行剖析，可供今后痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床及科研作參考。本研究亦存在不足之處，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎存在不同的辨證分型，本研究在統(tǒng)計(jì)過程中，僅統(tǒng)計(jì)了針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的所有腧穴，并未體現(xiàn)辨證分型的取穴原則，在以后研究中可進(jìn)一步改善。