陸璇霖，農(nóng)秀明，成平，耿寶忠，梁鴻

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院壯醫(yī)科，廣西南寧 530023）

子宮腺肌癥（adenomyosis，AM）是臨床上常見、反復(fù)性強、難以治愈的婦科疾病之一。臨床上以月經(jīng)量異常增多、經(jīng)期延長、進行性痛經(jīng)且逐漸加劇性、慢性盆腔炎、性交疼痛、子宮體積增大及繼發(fā)性不孕為主要臨床表現(xiàn)，具有反復(fù)發(fā)作、治療難度大等特點[1]，且發(fā)病率高，約占婦科疾病的50%，發(fā)病年齡呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[2]。子宮腺肌癥屬于子宮肌層疾病，子宮腺肌癥是一種激素依賴性疾病，女性體內(nèi)雌性激素分泌會促進腺肌增生[3]。有研究認為，多次懷孕妊娠、流產(chǎn)及不恰當(dāng)使用宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致子宮基底層的腺體、內(nèi)膜侵入肌層內(nèi)而致病，也有認為與遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫及激素水平等因素有關(guān)[4-5]。目前，西醫(yī)治療方法主要是以激素類藥物控制為主的保守療法以及手術(shù)切除子宮的根治法，前者雖然能暫時緩解臨床癥狀，但停藥后復(fù)發(fā)率高，且存在癥狀進行性加重等副作用，將影響甚至喪失功能；手術(shù)切除根治術(shù)雖然解決了患者臨床癥狀，但患者將喪失生育功能[6]。因此，尋找既能緩解患者的臨床癥狀改善其生活質(zhì)量，又不影響其生育需求的方法，是臨床醫(yī)生亟待解決的難題。本研究采用壯醫(yī)臍內(nèi)環(huán)穴針刺聯(lián)合加味栝樓瞿麥湯治療子宮腺肌癥，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

取2019年3月至2020年3月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院壯醫(yī)科門診收治的60例明確診斷為子宮腺肌癥的患者為研究對象。按照隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《實用婦產(chǎn)科學(xué)》（第2版）[6]中的有關(guān)標準擬定。①痛經(jīng)，進行性加重、月經(jīng)量增多、不孕；②體格檢查及經(jīng)陰道彩超檢查、血清上皮性卵巢癌抗原（CA125）測定作為診斷依據(jù)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[7]中的有關(guān)標準擬定。經(jīng)前或經(jīng)期小腹痛，或下腹結(jié)塊，月經(jīng)先后不定期，量或多或少，色暗紅，有血塊；腰膝酸軟，腰脊刺痛，神疲肢倦，頭暈耳鳴，面色晦暗，性欲減退，夜尿頻；舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉細澀。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡25～50歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有其他婦科疾病，如原發(fā)性痛經(jīng)、盆腔腫瘤等疾病的患者；②患有心、肝、腦、腎等重要臟器功能障礙的患者；③患有精神類疾病的患者；④近3個月接受過激素治療的患者；⑤對中藥過敏的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③治療過程中出現(xiàn)過敏或嚴重不良反應(yīng)而終止用藥者；④未按研究方案要求服藥者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予桂枝茯苓膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z10950005，批號：190120，規(guī)格：0.31 g×60粒）口服，月經(jīng)第5天開始服用，每次3粒，每日3次，飯后口服，連續(xù)服用10 d為1個療程。共治療3個療程。

1.6.2 觀察組

給予加味栝樓瞿麥湯聯(lián)合壯醫(yī)臍穴針刺治療。①加味栝樓瞿麥湯組成：天花粉（栝樓根）30 g，瞿麥30 g，茯苓30 g，淮山30 g，熟附片10 g，水蛭3 g，甘草5 g，水煎取汁200 mL，分2次早晚飯后口服。月經(jīng)第5天開始服用。連續(xù)服用10 d為1個療程，第1個療程結(jié)束后停藥，待下次月經(jīng)第5天再服用，連續(xù)治療3個療程。②針刺治療：開始服藥同時給予壯醫(yī)針刺治療，隔天1次，治療5次為1個療程。取穴[8]：選取臍內(nèi)環(huán)穴（心、腎、肝），以臍中央（神闕穴）為鐘表盤的中心，分別在12點、6點、9點處，見圖1。

圖1 壯醫(yī)臍環(huán)穴圖Figure 1 Umbilical ring point diagram of Zhuang medicine

治療時患者取平臥位，暴露針刺部位，囑患者采用腹式吐納呼吸配合進針，采用無菌棉簽醮取茂康碘皮膚消毒液常規(guī)消毒針刺部位及臍部皮膚，尤其注意先清潔并消毒臍窩。采用一次性中研太和無菌針灸針（北京中研太和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.20 mm×25 mm），以臍中央為中心，距離臍輪0.5 cm向外呈10°角放射狀平刺，在吸氣的同時進針。采用平補平瀉手法，進針深度為15~20 mm，切忌過深，避免刺傷腹內(nèi)臟腑，出現(xiàn)針刺意外。進針后直接留針30 min，禁止使用提插捻轉(zhuǎn)等行針手法。

1.6.3 療程

2組患者均治療3個月經(jīng)周期，治療3個月后進行評價。

1.7 觀察指標

1.7.1 痛經(jīng)程度評估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分法對2組患者治療前后痛經(jīng)程度進行評定。0分為無疼痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。評分越高則代表痛經(jīng)越嚴重[9]。

1.7.2 月經(jīng)量評估

采用月經(jīng)失血圖（Pictorial Blood Loss Assessment Chart，PBAC）評分法評估2組患者治療前后的月經(jīng)血量。該法分為輕度1分，中度5分，重度20分，PBAC評分越高，代表月經(jīng)量越多[10]。治療前，對納入患者進行培訓(xùn)，指導(dǎo)如何根據(jù)衛(wèi)生巾血染程度估算月經(jīng)血量并做好記錄，要求患者在治療期間統(tǒng)一使用245 mm衛(wèi)生巾，詳細填寫月經(jīng)血量評估表。

1.7.3 子宮體積及子宮內(nèi)膜厚度

月經(jīng)干凈后3～7 d通過B超測量子宮的上下徑、前后徑、左右徑及子宮內(nèi)膜厚度，排卵后子宮內(nèi)膜大于或等于1.4 cm，回聲不均勻。子宮的大小按照不規(guī)則球體的體積公式[11]計算，子宮體積=（上下徑×前后徑×左右徑）×0.523。

1.7.4 血清雌激素（E2）水平

2組患者于月經(jīng)第3天抽取靜脈血3 mL分離血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清雌激素水平，E2參考值范圍：44~114 pg/mL[12]。

1.7.5 血清糖鏈抗原（CA125）水平

2組患者分別于治療前和月經(jīng)干凈第3～5天清晨空腹抽取靜脈血10 mL，采用分離血清化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測，CA125參考值范圍：0～35 U/mL。CA125值＞35 U/mL為陽性。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，年齡32~49歲，平均年齡（36.54±4.81）歲；體質(zhì)指數(shù)（22.43±3.41）；病程1~7年，平均病程（2.93±0.75）年。對照組30例患者中，年齡35~50歲，平均年齡（37.46±5.23）歲；體質(zhì)指數(shù)（22.75±3.58）；病程1~6年，平均病程（3.12±0.86）年。2組患者的年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組子宮腺肌癥患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of AM patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組子宮腺肌癥患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of AM patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)/例30 30治療前4.47±2.40 4.40±2.37 0.108 0.914治療后3.13±1.78①2.03±1.67①②2.471 0.016 t值2.456 4.477 P值0.017 0.000

2.3 2組患者治療前后PBAC評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者PBAC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PBAC評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PBAC評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組子宮腺肌癥患者治療前后PBAC評分比較Table 2 Comparison of PBAC scores between two groups of AM patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組子宮腺肌癥患者治療前后PBAC評分比較Table 2 Comparison of PBAC scores between two groups of AM patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)/例30 30治療前12.73±7.96 12.10±7.35 0.319 0.751治療后8.47±6.22①5.36±4.91①②2.150 0.036 t值2.310 4.177 P值0.025 0.000

2.4 2組患者治療前后子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組子宮腺肌癥患者治療前后子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度比較Table 3 Comparison of uterine volume and endometrial thickness between two groups of AM patients before and after treatment

表3 2組子宮腺肌癥患者治療前后子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度比較Table 3 Comparison of uterine volume and endometrial thickness between two groups of AM patients before and after treatment

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)/例30 30子宮體積/cm3治療前250.60±21.73 248.29±20.87 0.420 0.676治療后11.36±3.53①8.72±3.14①②3.061 0.003治療后172.72±18.64①140.86±16.50①②7.010 0.000子宮內(nèi)膜厚度/mm治療前14.84±4.60 15.13±4.72 0.241 0.810

2.5 2組患者治療前后血清E2水平比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清E2水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清E2水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組子宮腺肌癥患者治療前后血清E2水平比較Table 4 Comparison of serum E2 level between two groups of AM patients before and after treatment ±s，pg·mL-1）

表4 2組子宮腺肌癥患者治療前后血清E2水平比較Table 4 Comparison of serum E2 level between two groups of AM patients before and after treatment ±s，pg·mL-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)/例30 30治療前123.83±61.78 126.47±63.15 0.164 0.871治療后118.00±57.26①86.31±52.84①②2.228 0.030 t值0.379 2.671 P值0.706 0.010

2.6 2組患者治療前后CA125水平比較

表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者CA125水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的CA125水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CA125水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組子宮腺肌癥患者治療前后CA125水平比較Table 5 Comparison of CA125 level between two groups of AM patients before and after treatment （±s，U·mL-1）

表5 2組子宮腺肌癥患者治療前后CA125水平比較Table 5 Comparison of CA125 level between two groups of AM patients before and after treatment （±s，U·mL-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)/例30 30治療前90.46±12.76 93.25±12.91 0.842 0.403治療后53.74±10.62①32.67±9.58①②8.069 0.000 t值12.115 20.640 P值0.000 0.000

3 討論

子宮腺肌癥沒有對應(yīng)的中醫(yī)病名，但從其臨床癥狀表現(xiàn)來看，本病可歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)過多”“腹痛”等范疇。《金匱玉函經(jīng)二注》指出：“婦人經(jīng)水前斷后病水者，名曰血分，此病難治；先病水后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治，水去則經(jīng)自利。”指出其病因，水（濕）與血（瘀）二者關(guān)系。水濕致病，其性重濁黏滯，易襲陰位，水濕之邪盤踞胞宮胞絡(luò)，長期不去。水濕與胞中血絡(luò)互結(jié)阻滯血脈，氣血逆亂，血不歸經(jīng)，伏瘀留胞絡(luò)窠臼，而成漏下、經(jīng)期延長、痛經(jīng)、癥瘕等癥。臨床治癥，要區(qū)分二者之間的關(guān)系：水濕與血瘀既為病理產(chǎn)物，又為致病因素。水濕停聚日久，必致血瘀，血瘀日久，必致水濕?！把焕麆t為水”，化瘀健脾、滲濕利水并舉，此為治療癥瘕之大法[13]。栝樓瞿麥丸出自醫(yī)圣張仲景《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之”。筆者認為，子宮腺肌癥的病機為寒水與痰濕、瘀血互結(jié)在胞宮中。其治法為健脾滲濕，化瘀扶正并舉，臨床上治療以栝樓瞿麥湯加水蛭對癥治療。方中瞿麥與天花粉（栝樓根）為君藥，二者具有清熱利下焦水濕，使下焦胞宮瘀血、痰濕從水來治，因兩藥物都有抗腫瘤及抗子宮內(nèi)膜的作用，從而抑制、抵抗子宮內(nèi)膜的異常增長而浸潤子宮肌底層[14-15]；茯苓淡滲利濕健脾，助君藥祛濕，使下焦?jié)裥皬男”愕瓭B利濕而出；淮山健脾固腎，與附子共奏溫脾腎之陽，溫陽利水以復(fù)其形質(zhì)；附子通陽氣，暖腎陽，整方中附子量不大，引清熱藥入少陰腎經(jīng)，意在宣通陽氣，“上蒸津液，下行水氣，夫上浮之焰，非滋不息，下積之陰，非溫不消，而寒潤辛溫，并行不悖”。栝樓瞿麥湯主治溫腎助陽，化氣利水，治療下焦形質(zhì)有余的諸多疾病。利水濕去除病因，調(diào)氣化復(fù)其形質(zhì)，形質(zhì)同調(diào)則疾病可愈。加一味水蛭，則取抵當(dāng)湯之意，善飲血之水蛭起到利血中之水而化瘀的作用，使整方溫腎健脾、滲濕祛瘀、扶正祛邪并治，復(fù)其形質(zhì)而祛下焦之瘀血。栝樓瞿麥湯臨證多用于治療小便不利、消渴、水腫等病。目前，臨床少有報道此方用于婦科疾病的治療，天津腫瘤醫(yī)院吳雄志教授[16]首先提出應(yīng)用此方治療婦科腫瘤疾病，筆者從2019年開始用于子宮腺肌癥的治療。

“臍”在壯醫(yī)理論中有著非常重要的地位。“臍”是人體先天之結(jié)蒂，是連接人體人部和天部、地部的重要樞紐，是天部之精氣下降和地部之津液上升的路徑，是天、地、人三氣的精華所在。通過針刺臍部，能調(diào)節(jié)、激發(fā)和通暢天、地、人三部之氣，使其正常運行和協(xié)調(diào)化生[17]。壯醫(yī)理論認為，本病病位在臍地部、下部，與壯語咪心頭（心）、咪疊（肝）、咪腰（腎）密切相關(guān)。咪心頭（心）是龍路、火路的中樞，乃血液運行的基本動力；咪疊（肝）谷道化生人體之血、調(diào)氣道的樞紐臟腑，可以將食物精微化生為人的一身之血而調(diào)暢一身之氣；腰（腎）是水道化生和調(diào)節(jié)的樞紐臟腑，能調(diào)節(jié)進出人體的水液，在吸收維持生命之水源的同時排出人體代謝之廢物。因此，調(diào)氣治則針對氣血失衡總病機而設(shè)，只要一身之氣調(diào)暢，則血行亦暢，三道兩路通暢，天、地、人三氣恢復(fù)同步運行，則疾病可愈，故有“氣調(diào)則道路自通、路通則氣血自暢”之說。針刺臍內(nèi)環(huán)穴的咪心頭（心）、咪疊（肝）、咪腰（腎），達到全身“氣血平衡”而人體恢復(fù)原有的平衡狀態(tài)的治療作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的VAS評分與PBAC評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分與PBAC評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的血清E2、CA125水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清E2、CA125水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，采用加味栝樓瞿麥湯聯(lián)合壯醫(yī)針刺治療子宮腺肌癥，能明顯降低患者的VAS評分、PBAC評分、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度，改善其臨床癥狀。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，血清CA125在卵巢上皮良性腫瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、盆腔炎癥等疾病中也有不同程度的升高。本研究結(jié)果顯示，采用加味栝樓瞿麥湯聯(lián)合壯醫(yī)臍穴針刺治療后患者血清E2水平和血清CA125水平均明顯改善，表明該療法可以降低患者血清E2和CA125水平。

綜上所述，加味栝樓瞿麥湯聯(lián)合壯醫(yī)臍穴針刺治療子宮腺肌癥，能夠有效地緩解患者痛經(jīng)和月經(jīng)量過多的癥狀，并能降低血清E2和CA125水平，具有較好的臨床療效，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。