程浣彤，吳智華，梁妙珍，林曉潔

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

腸系膜淋巴結(jié)炎（mesenteric lymphadenitis，ML）是以右下腹或臍周反復陣發(fā)性疼痛，腹腔淋巴結(jié)增大為主要特征的非特異性炎癥，其常見病因是細菌及病毒感染[1]。西醫(yī)認為抗感染、解痙止痛等是其治療的關(guān)鍵所在，但該病反復發(fā)作，纏綿難愈，且長期使用抗生素后，細菌會通過藥物的主動外排、改變靶點等途徑產(chǎn)生耐藥性，對小兒的身體健康及生長發(fā)育可能造成嚴重影響[2]。本院運用理氣化濁湯聯(lián)合針刺四縫穴治療腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，獲得比較理想的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

本研究前瞻性納入2020年1月至2020年12月在廣東省第二中醫(yī)院兒科門診因氣滯血瘀型腸系膜淋巴結(jié)炎就診的60例患兒。采用隨機數(shù)字表將患兒隨機分為對照組和治療組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《諸福棠實用兒科學》[3]和《超聲醫(yī)學》[4]擬定腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標準。①病史特點：近期存在上呼吸道感染或腸道感染；②臨床癥狀：以右下腹或臍周痙攣性、陣發(fā)性疼痛為主癥，查體可有壓痛，無反跳痛；③腹部彩色多普勒超聲檢查：凡在同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié)顯像，且所測得的淋巴結(jié)最大長徑＞10 mm，短徑＞5 mm，長徑與短徑的比值＞2，或淋巴結(jié)成集簇狀排列，淋巴門血流較豐富，視為淋巴結(jié)腫大的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)兒科學》[5]并結(jié)合臨床制定氣滯血瘀型腸系膜淋巴結(jié)炎的辨證要點。主癥：腹痛，痛有定處，痛處拒按。次癥：①腹脹；②食欲不振；③惡心不適；④大便不調(diào)。舌脈：舌質(zhì)暗或紫暗，脈澀。具備主癥，兼有1～2項次癥，同時參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標準；②中醫(yī)證型為氣滯血瘀型；③年齡為4～14歲；④無急腹癥陽性體征和占位性病變；⑤監(jiān)護人同意參加本研究，并簽署了知情同意書的患兒。

1.4 排除標準

①不符合納入標準的患兒；②合并有與消化道相關(guān)或嚴重心、肺、肝、腎等器官功能不全的患兒；③對本次研究所使用的治療藥物或成分過敏的患兒；④暈針或拒絕針刺的患兒。

1.5 脫落、剔除標準

①未按規(guī)定進行復診或隨訪，無法完成資料收集的患兒；②治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的患兒；③依從性差，未按治療方案用藥或擅自應(yīng)用其他藥物治療的患兒；④自行退出研究，或監(jiān)護人主動要求撤回知情同意書的患兒。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予口服頭孢克肟或磷酸奧司他韋顆粒治療。①細菌感染者予以口服頭孢克肟顆粒（成都倍特藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20040894），每次3 mg/kg，每日2次，持續(xù)用藥1周。②病毒感染者予以口服磷酸奧司他韋顆粒（宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H2008763），體質(zhì)量≤15 kg患兒，每次30 mg；15~23 kg，每次45 mg；23~40 kg，每次60 mg；＞40 kg，每次75 mg。每日2次，持續(xù)用藥5 d。

1.6.2 治療組

給予理氣化濁湯聯(lián)合針刺四縫穴治療。①中藥治療。理氣化濁湯組成：玄參10 g、延胡索10 g、醋青皮5 g、枳殼10 g、浙貝母5 g、焦山楂10 g、焦麥芽15 g、蒲公英10 g、夏枯草10 g、貓爪草10 g、甘草10 g。隨癥加減：發(fā)熱者加青天葵、青蒿；咳嗽者加紫蘇梗、桔梗、前胡；鼻塞流涕者加蒼耳子、白芷；便秘者加瓜蔞子、葫蘆茶；便溏者加白術(shù)、茯苓。以上中藥均采用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的顆粒劑（由廣東省第二中醫(yī)院統(tǒng)一采購）。劑量服法：4~7歲，每次2/3包，每日2次；7歲以上，每次1包，每日2次。開水沖服，每次約100 mL，持續(xù)用藥1周。②針刺四縫穴治療。具體操作：患兒雙手仰掌，充分暴露四縫穴（第2~5指近端指間關(guān)節(jié)橫紋中央），局部消毒后，使用一次性5號無菌針頭直刺穴位0.1~0.2寸，擠出少許淡黃色或透明黏液，進行清潔處理并按壓片刻即可。每3 d治療1次，治療2次為1個療程。

1.6.3 療程

2組均以治療1周為1個療程，療程結(jié)束后評價臨床療效，并于療程結(jié)束2周后進行隨訪，以評估2組的復發(fā)情況。

1.7 觀察指標及療效評定標準

1.7.1 中醫(yī)證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]標準制定氣滯血瘀型腸系膜淋巴結(jié)炎癥狀分級量化表，根據(jù)癥狀輕重程度，采用4級分級標準進行計分。主癥按0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別計為0、2、4、6分，次癥按0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別計為0、1、2、3分，舌脈象只記錄不計分，具體評分標準見表1和表2。觀察2組患兒治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

表1 氣滯血瘀型腸系膜淋巴結(jié)炎癥狀分級量化表（主癥部分）Table 1 Quantitative grading criteria for the primary symptoms of mesenteric lymphadenitis with qi stagnation and blood stasis syndrome

表2 氣滯血瘀型腸系膜淋巴結(jié)炎癥狀分級量化表（次癥部分）Table 2 Quantitative grading criteria for the secondary symptoms of mesenteric lymphadenitis with qi stagnation and blood stasis syndrome

1.7.2 腸系膜淋巴結(jié)大小

采用腹部彩色多普勒超聲檢查檢測患兒的腸系膜淋巴結(jié)大小，觀察2組患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)長、短徑的變化情況。

1.7.3 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]標準，根據(jù)治療前后證候積分的變化情況評價療效，采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。治愈：癥狀和體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀和體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜90%；有效：癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：癥狀和體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒脫落情況及基線資料比較

研究過程中，有3例患兒（對照組1例、治療組2例）未按規(guī)定進行復診或隨訪，無法完成資料收集，列為脫落病例。最終對照組29例、治療組28例患兒完成試驗。對照組29例患兒中，男15例，女14例；年齡為（7.91±2.97）歲；病程為（7.24±4.63）d。治療組28例患兒中，男14例，女14例；年齡為（7.13±2.77）歲；病程為（6.75±4.44）d。2組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒臨床療效比較

表3結(jié)果顯示：治療1周后，治療組的總有效率為96.43%（27/28），對照組為82.76%（24/29）；組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 2組腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of mesenteric lymphadenitis children （±s，分）

表4 2組腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of mesenteric lymphadenitis children （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組t值P值例數(shù)/例29 28治療前14.28±5.56 13.82±6.31 0.288 0.774治療后8.28±4.28①4.00±2.94①②4.405 0.000 t值4.603 7.461 P值0.000 0.000

2.4 2組患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)長、短徑比較

表5和表6結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的腸系膜淋巴結(jié)長、短徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒的腸系膜淋巴結(jié)長、短徑均較治療前明顯縮小（P＜0.01），且治療組對腸系膜淋巴結(jié)長徑的縮小作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表5 2組腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)大?。ㄩL徑）比較Table 5 Comparison of the long diameter of mesenteric lymph node between the two groups of mesenteric lymphadenitis children （±s，mm）

表5 2組腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)大小（長徑）比較Table 5 Comparison of the long diameter of mesenteric lymph node between the two groups of mesenteric lymphadenitis children （±s，mm）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組t值P值例數(shù)/例29 28治療前14.17±2.71 14.54±2.78 0.802 0.620治療后11.55±2.79①8.75±2.38①②4.075 0.000 t值3.630 8.359 P值0.001 0.000

表6 2組腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)大?。ǘ虖剑┍容^Table 6 Comparison of the short diameter of mesenteric lymph node between the two groups of mesenteric lymphadenitis children（±s，mm）

表6 2組腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)大?。ǘ虖剑┍容^Table 6 Comparison of the short diameter of mesenteric lymph node between the two groups of mesenteric lymphadenitis children（±s，mm）

①P＜0.01，與治療前比較

組別對照組治療組t值P值例數(shù)/例29 28治療前6.14±1.25 6.29±1.27-0.443 0.659治療后4.83±1.10①4.71±1.01①0.404 0.688 t值4.239 5.112 P值0.000 0.000

2.5 2組患兒復發(fā)率比較

表7結(jié)果顯示：治療組的復發(fā)率為10.71%（3/28），明顯低于對照組的48.28%（14/29），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表7 2組腸系膜淋巴結(jié)炎患兒復發(fā)率比較Table 7 Comparison of recurrence rate between the two groups of mesenteric lymphadenitis children

3 討論

腸系膜淋巴結(jié)沿腸系膜動脈及其動脈弓分布，主要聚集于回腸末端和回盲部。小腸內(nèi)容物常因回盲瓣的關(guān)閉作用停留于回盲部，細菌及病毒易在此留滯繁殖[7]。而小兒腸壁較薄，具有高通透性及低屏障力的特性，腸內(nèi)細菌、病毒易侵入腸系膜淋巴結(jié)系統(tǒng)，激發(fā)機體迅速產(chǎn)生免疫應(yīng)答，使淋巴結(jié)內(nèi)B細胞、T細胞等發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，從而導致淋巴結(jié)增生、腫大[8-9]。

中醫(yī)古代文獻中雖無關(guān)于腸系膜淋巴結(jié)炎的病名，但根據(jù)其癥狀，可歸屬于中醫(yī)學“腹痛”范疇。一方面，中醫(yī)認為小兒肝旺有余，肝失疏泄，情緒變幻無常，木氣橫逆，易犯脾胃，致中焦氣機不利，阻滯氣機，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。另一方面，小兒飲食不知自節(jié)，嗜食肥甘厚膩之品，食滯中阻，納運失調(diào)，郁而化熱，滯脾生濁。加之小兒脾常不足，易為生冷所傷，克伐中土，升降失權(quán)，水液不化，而水反為濕，谷反為滯，清濁相混，濕濁日久不消，凝聚為痰。痰熱濕食互結(jié)成濁，濁阻氣機。氣不行血，則血滯成瘀；氣不攝血，則血溢脈外，瘀阻氣機，如此反復，氣機不暢，經(jīng)脈凝滯，氣血搏結(jié)，而成痰核。

理氣化濁湯為林曉潔教授治療腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床驗方，療效顯著。該病纏綿難愈，瘀久不化，且常兼濕食，易轉(zhuǎn)釀濕熱，故方中以玄參為君藥，取其清熱涼血、瀉火解毒之效。經(jīng)絡(luò)氣血郁滯不暢發(fā)為積聚，故以延胡索、醋青皮、枳殼為臣藥，以活血止痛、行氣導滯。痰氣郁結(jié)，聚而成核，故以浙貝母清熱化痰、散結(jié)消癰。同時，用焦山楂、焦麥芽以焦香化濁，醒脾開胃，進而使脾胃健運，升降之樞調(diào)暢。內(nèi)蘊濕熱伏毒，濁阻氣機，礙其道路，積聚為痰核，故以蒲公英、夏枯草、貓爪草清熱解毒、消腫散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，調(diào)暢氣機，使瘀血順勢而下，進而達到軟堅散結(jié)，消除痼疾的目的。

現(xiàn)代藥理研究表明，枳殼通過降低血清瘦素（leptin）、血管活性腸肽（VIP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平，焦山楂、焦麥芽等焦香氣味可影響腦-腸-腸道微生物群軸，增強胃蛋白酶活性，促進胃腸道蠕動，避免胃腸內(nèi)容物留滯，降低細菌、病毒繁殖可能[10-12]。青皮、枳殼、浙貝母、山楂、蒲公英、夏枯草、貓爪草、甘草均有不同程度的抗菌、抗病毒作用，能有效抑制大腸桿菌及金黃色葡萄球菌；浙貝母、山楂可抑制細胞膜的主動外排泵，蒲公英可激活β-內(nèi)酰胺酶及破壞藥物結(jié)構(gòu)而共同逆轉(zhuǎn)細菌耐藥[13-20]。玄參、枳殼、浙貝母、蒲公英、夏枯草、甘草通過共同抑制核因子κB（NF-κB）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路，減少腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素1β（IL-1β）等炎癥因子分泌，抑制白細胞及纖維組織的浸潤、增生，從而發(fā)揮抗炎作用，減輕感染導致的腸道損傷[21-26]。研究表明，玄參可降低非磷酸化ERK、p38濃度[27]；延胡索可抑制血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、VEGFR2信號通路的激活，阻斷Tyr1175磷酸化[28]；夏枯草、貓爪草可調(diào)節(jié)Bcl-2、Bax蛋白表達，共同降低血管通透性，縮小淋巴濾泡，抑制細胞增殖及誘導細胞凋亡[29-30]。枳殼具有雙向調(diào)節(jié)作用，可抑制前列腺素E2（PGE2）的合成或釋放，降低胃腸平滑肌張力[31]，加之延胡索的效價可達嗎啡的40%[32]，兩者合用，可共同調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺，發(fā)揮解痙止痛的作用。

四縫穴屬經(jīng)外奇穴，能調(diào)節(jié)陰陽平衡、行氣健脾、助生長發(fā)育、改善機體免疫力。有研究[33]表明，針刺四縫穴可刺激胃液分泌，加速胃腸蠕動，提高胃排空率，促進胃腸部血液循環(huán)，改善消化吸收功能。丁宗富等[34-35]研究發(fā)現(xiàn)，八寶紫金錠聯(lián)合針刺足三里、四縫穴治療腸系膜淋巴結(jié)炎，能有效降低IL-6等炎癥因子分泌，還能調(diào)節(jié)體內(nèi)內(nèi)皮素1（ET-1）、CGRP的代謝失衡，抑制腸系膜組織的增殖，促進受損腸黏膜損傷修復，從而預防腸系膜淋巴結(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展。李金鑫[36]運用推拿及針刺四縫治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，其有效率可達96.67%，能明顯緩解腹痛、納少等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療1周后，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，且治療組對中醫(yī)證候積分和腸系膜淋巴結(jié)的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。療程結(jié)束2周后對患者進行隨訪，治療組的復發(fā)率為10.71%（3/28），明顯低于對照組的48.28%（14/29），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明理氣化濁湯聯(lián)合針刺四縫穴治療小兒氣滯血瘀型腸系膜淋巴結(jié)炎療效確切，復發(fā)率低，其療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。由于本研究納入病例數(shù)相對較少，且沒有對腸系膜淋巴結(jié)炎嚴重的患兒進行長期的隨訪。因此，確切的結(jié)論有待今后開展大樣本的遠期療效評估加以證實。