黃晴茵，賀嘉嘉，梁鳳根

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院網絡數據信息科，廣東廣州 510405）

糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴病”范疇，是一種慢性代謝病[1]。流行病學研究顯示，2015～2017年，我國31個省18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[2]，這不僅嚴重影響患者的生活質量，還給家庭和社會帶來了很大的經濟壓力，是嚴重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題[3]。飲食療法是治療消渴病的一項最基礎內容，是一切治療方案的前提[4]。辨證施膳是以中醫(yī)“治未病”理論為基礎，依據食物具有涼、溫、寒、熱之性及具有酸、苦、甘、辛、咸之味，再結合患者的體質情況，采用“寒者熱之”“熱者寒之”“虛則補之”“實則瀉之”的原則進行飲食調理，以達補偏糾弊之目的，是中醫(yī)辨證施治理論在藥膳中的具體應用[5]。不同癥候的消渴病患者，辨證分型亦不同，需要的膳食性能也不盡相同[6]。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科多年來立足“首辨陰陽，再辨六經”的原則，形成辨證施治與辨證施膳相結合的消渴病管理模式，驗于臨床，效果顯著[7]。然而既往的辨證施膳模式內容單一，且往往僅局限于患者住院期間，缺乏完善的隨訪流程，出院后難以得到延續(xù)[8]。隨著移動信息技術日新月異的發(fā)展，將互聯(lián)網平臺融入傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療護理服務中，能有效彌補時間、空間上的局限，提高服務效率，擴大服務供給，精準對接服務對象多層次、多樣化的健康需求[9]。本研究基于互聯(lián)網平臺對消渴?。ㄌ悄虿。┗颊叱鲈汉筮M行辨證施膳，干預效果滿意，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年9月至2019年8月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科收治的消渴?。ㄌ悄虿。┗颊?，共100例。按就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準①符合衛(wèi)生部規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》[10]中關于“消渴病”的診斷標準和世界衛(wèi)生組織（WHO）關于2型糖尿病的診斷標準[11]；②具有完全的認知和讀寫能力，擁有智能手機并能使用短信、微信等軟件進行交流，掌握查閱微信公眾號相關推文的使用方法；③居住在廣州市區(qū)；④自愿參加本研究的患者。

1.2.2 排除標準①合并糖尿病急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥的患者；②合并其他嚴重基礎疾病的患者；③伴有嚴重精神疾病的患者；④生活不能自理的患者；⑤不能完全配合本研究的患者。

1.3 干預方法

1.3.1 “每日血糖日記表”的設計和使用課題組成員設計“每日血糖日記表”，患者出院前由責任護士在給予出院前宣教時發(fā)放給患者，并教會患者準確記錄，提醒患者在護士進行電話隨訪時，告知護士每日記錄的情況，同時要求患者在出院后1個月、3個月時至門診復診，復診時攜帶“每日血糖日記表”，交予?？谱o士進行血糖控制情況評估。

1.3.2 對照組采用傳統(tǒng)的電話隨訪模式。科室設立電話隨訪登記本，并配備專人負責，建立專人負責機制?；颊叱鲈寒斕彀闯Ｒ?guī)由責任護士根據中醫(yī)護理方案消渴病出院指導對患者進行飲食等方面宣教，指導患者在控制總熱量的前提下，合理、科學安排三餐；同時就電話訪談內容與其進行溝通，收集患者基本資料，包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、目前血糖、糖化血紅蛋白等內容，并詳細記錄。患者出院后，責任護士在規(guī)定時間內選擇合適的時機與患者電話溝通，記錄隨訪結果。

1.3.3 觀察組在對照組干預的基礎上采用基于互聯(lián)網平臺的辨證施膳模式，具體方法如下：

1.3.3.1 云隨訪系統(tǒng)的應用和消渴病膳食指導內容的導入本研究使用由杭州健?？萍加邢薰狙邪l(fā)的云隨訪系統(tǒng)，該系統(tǒng)連接醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），包括患者檔案、科室專病隨訪、短信微信平臺、知識庫管理、AI虛擬疾病管理服務等模塊，通過個人權限代碼登錄，查看患者就醫(yī)信息，利用平臺對出院患者進行辨證施膳指導。課題組成員根據內分泌科診療方案及52個病種中醫(yī)護理方案[12]，將消渴病不同證型的膳食指導整理編輯為推送信息導入到工作站內的知識庫管理，具體內容如下：①陽明肺胃熱盛，兼氣陰兩傷證：膳食指導以清熱益氣、養(yǎng)陰生津為主，適當選擇葛根、生地黃、金銀花、綠豆、苦瓜、西洋參等食材搭配食用。②瘀熱互結，兼氣陰兩傷證：膳食指導以益氣養(yǎng)陰、活血通腑為主，可選擇麥冬、石斛、三七、黑木耳、泥鰍等食材搭配食用，便秘者可多食新鮮蔬菜。③少陽失樞，膽火內郁證：膳食指導以和解少陽為主，可選擇槐米、蘆薈、白芍、夏枯草等解郁化火的食材搭配食用。④太陰、陽明虛寒證：膳食指導以溫中散寒、健脾燥濕為主，可適當多食用生姜、胡椒、淮山、蓮子、芡實等。⑤少陰陽虛寒濕證：膳食指導以溫補元陽、散寒除濕為主，可選擇茯苓、淮山、鹿茸、肉蓯蓉、杜仲、羊肉等食材搭配食用。⑥中焦寒熱錯雜證：膳食指導以和中降逆消痞為主，可選擇山楂、麥芽、谷芽、雞內金、茯苓等助消化、消腹脹的食材搭配食用，養(yǎng)成良好的飲食習慣，少食多餐，細嚼慢咽，避免肥甘厚膩及脹氣難消化的食品。⑦厥陰寒熱錯雜證：膳食指導以暖肝祛寒、溫通經絡為主，適當選用韭菜、枸杞子、當歸、人參、肉桂等食材搭配食用。

1.3.3.2 宣教內容和復診信息的推送在患者查詢模塊中選擇觀察組患者，根據系統(tǒng)內提示的患者證型選擇針對性的宣教內容，設置患者在出院第3天、第7天、第30天推送宣教內容至患者手機短信；設置出院后1個月、3個月推送信息提醒患者復診。在計劃設定的時間段內系統(tǒng)會自動篩選、自動發(fā)送，發(fā)送完成后會顯示在已完成列表中，如果患者點開閱讀，已完成列表中的狀態(tài)為已讀，方便管理。

1.3.3.3 指導患者關注醫(yī)院公眾號，留意食療藥膳欄目每逢周二推送醫(yī)院名中醫(yī)食療藥膳科普文章，文章內容根據四季變化、地域區(qū)別、食材性質、中醫(yī)配伍等方面介紹當季食材的屬性、作用，指導患者將藥物與食物進行搭配烹制食用，使藥膳能充分發(fā)揮效能，達到防病、治病的目的。

1.4 觀察指標

1.4.1 血糖指標檢測觀察2組患者干預前（出院時）和干預后（出院后3個月）空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白的變化情況。各項血糖指標均由醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢測。

1.4.2 生活質量評價采用糖尿病特異性生存質量量表（DSQL）評價患者的生活質量，該量表包含生理、心理、社會關系、治療等4個維度，所得分數與生活質量成反比，即分數越低，生活質量越高。觀察2組患者干預前（出院時）和干預后（出院后3個月）DSQL評分的變化情況。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組50例患者中，男28例，女22例；年齡44～66歲，平均年齡（54.30±6.80）歲。觀察組50例患者中，男23例，女27例；年齡48～69歲，平均年齡（57.22±6.10）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者干預前后血糖指標比較表1結果顯示：干預前，2組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預3個月后，2組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均較干預前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組消渴?。ㄌ悄虿。┗颊吒深A前后血糖指標比較Table 1 Comparison of blood glucose indicator between the two groups of patients with diabetes before and after intervention

表1 2組消渴?。ㄌ悄虿。┗颊吒深A前后血糖指標比較Table 1 Comparison of blood glucose indicator between the two groups of patients with diabetes before and after intervention

①P＜0.05，與干預前比較；②P＜0.05，與對照組干預3個月后比較

組別對照組觀察組例數/例50 50空腹血糖/（mmol?L-1）干預前10.98±0.79 10.69±1.71干預3個月后10.50±0.89①8.14±0.74①②干預3個月后9.06±0.72①7.37±0.79①②餐后2 h血糖/（mmol?L-1）干預前12.97±1.51 12.76±1.51干預3個月后11.32±0.95①9.85±0.91①②糖化血紅蛋白/%干預前10.87±1.48 10.49±1.16

2.3 2組患者干預前后DSQL評分比較表2結果顯示：干預前，2組患者的DSQL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預3個月后，2組患者的DSQL評分均較干預前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對DSQL評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組消渴?。ㄌ悄虿。┗颊吒深A前后糖尿病特異性生存質量量表（DSQL）評分比較Table 2 Comparison of DSQL scores between the two groups of patients with diabetes before and after intervention

表2 2組消渴?。ㄌ悄虿。┗颊吒深A前后糖尿病特異性生存質量量表（DSQL）評分比較Table 2 Comparison of DSQL scores between the two groups of patients with diabetes before and after intervention

①P＜0.05，與干預前比較；②P＜0.05，與對照組干預3個月后比較

組別對照組觀察組例數/例50 50 DSQL評分/分干預前64.18±2.85 64.42±3.18干預3個月后61.10±3.62①49.42±6.01①②

3 討論

3.1 辨證施膳模式對消渴病患者的意義飲食、糖尿病知識教育、血糖監(jiān)測、藥物、運動被譽為國際糖尿病聯(lián)盟推薦的糖尿病綜合治療的“五駕馬車”，而飲食療法被一致認為是“駕轅之馬”[13]。目前，西醫(yī)對糖尿病患者的飲食療法主要為量的控制，即限制食物總熱量、低碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質，對患者的自律性有著極高的要求，極大地影響了患者的生活體驗，降低了患者的依從性，從而不利于長期的疾病管理[14]。

現代疾病譜、醫(yī)學模式、健康理念的改變，使得人們對健康需求更為迫切，未病先防的中醫(yī)“治未病”理念開始深入人心，而“治未病”的精髓為“藥食同源”。因此，藥膳在預防消渴病、改善消渴病預后方面的應用受到前所未有的關注，也顯示出廣闊的發(fā)展前景。如玉竹的有效成分具有降血糖的作用，麥冬的有效成分可改善胰島素抵抗，山藥的有效成分可提高胰島β細胞敏感性，南瓜中的多糖、微量元素有防治消渴病的作用等[15]。

《素問·藏氣法時論》云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣?！敝嗅t(yī)的“藥食同源”強調進行消渴病飲食控制的基礎上要講究營養(yǎng)的平衡，在辨證分型理論的指導下，認為食物與藥物一樣也有歸經、升降沉浮、四氣五味之說。注重整體觀念、辨證施膳，結合季節(jié)時令以及患者具體情況和實際需要，選擇能補助正氣、增強體質、調整機能、怡悅情志的食物，從而起到針對性的調養(yǎng)、保健作用。此不僅從“質”出發(fā)，在控制總熱量的前提下，調整糖和脂肪的攝入，增加優(yōu)質蛋白的攝取，提倡食物粗細搭配，豐富飲食結構；又根據食物不同的性能，為不同證型的消渴病患者制訂出具有藥療效果的膳食，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施膳的特色和優(yōu)勢，以保證各種營養(yǎng)的利用和吸收，同時還能指導患者更加深入地分析和理解消渴病的病因病機[16]。

但傳統(tǒng)的辨證施膳模式存在信息量小、形式單一、時效性差、人力成本高等缺陷，且隨訪有效率低，難以完成個體、規(guī)范、全面的護患交流，不利于實現優(yōu)質的干預效果[17]。另外，目前對于消渴病辨證施膳的研究主要集中在觀察效果方面[18]，鮮有針對辨證施膳模式的研究報道，因而探討高效的辨證施膳模式對于消渴病患者具有重大意義。

3.2 基于互聯(lián)網平臺的辨證施膳模式自2015年國務院提出“互聯(lián)網+”行動意見后，基于互聯(lián)網平臺的醫(yī)療護理服務無疑成為了衛(wèi)生領域焦點話題之一，也是未來衛(wèi)生服務模式發(fā)展的必然趨勢[19]。近年來，越來越多的醫(yī)院開始引入電子病歷（EMR）、醫(yī)院檢驗系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、可穿戴便攜式設備、遠程醫(yī)療等[20]，讓住院患者的整體情況基本實現信息化，使患者享受最優(yōu)、最快的醫(yī)療服務。但截至今日，我國護理信息化系統(tǒng)仍處于初級發(fā)展階段，而根據“互聯(lián)網+”的戰(zhàn)略要求，基于互聯(lián)網平臺的護理服務應該是以患者為中心，從建檔、施護到后期延續(xù)的全周期、全方位模式。本研究使用云隨訪系統(tǒng)與院內HIS系統(tǒng)相鏈接，涵蓋患者數據采集、存儲、分析、應用等模塊，利用平臺對出院患者進行辨證施膳，本質上是對傳統(tǒng)護理服務模式的信息化發(fā)展，對護理的延續(xù)性具有重要的指導意義。

3.2.1 優(yōu)化辨證施膳流程，提高辨證施膳質量基于互聯(lián)網平臺的辨證施膳模式旨在通過云計算、大數據、知識庫等技術對患者癥狀、舌象、脈象等各種信息進行收集、記錄、分析和處理，以期為不同證型的患者提供個體化的施膳決策，推送針對性的宣教指導，保證出院后患者能夠得到準確、優(yōu)質、專業(yè)的護理服務，尤其是在實現延續(xù)性護理方面意義重大。傳統(tǒng)的延續(xù)性護理所采用的，如本研究的對照組，主要是電話隨訪，或者家庭訪視、門診復診等模式[21]，工作繁瑣，人力物力資源消耗大，常有遺漏或遺失，失訪率高，導致醫(yī)護人員難以及時向出院后患者提供健康指導?；诨ヂ?lián)網平臺的辨證施膳模式，利用手機短信、微信公眾號，設置合理的時間點自動向出院后患者發(fā)送科普文章、短視頻，使患者能通過多渠道隨時隨地、快捷方便地獲得健康膳食建議。結合本研究結果亦可得知，經干預后觀察組各項血糖指標、DSQL評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示基于互聯(lián)網平臺的辨證施膳模式，既可豐富消渴病患者的飲食內容、提高生活質量，又能增強患者疾病管理的依從性，從而有利于病情的控制。

3.2.2 深化傳統(tǒng)護理模式改革，促進中醫(yī)護理事業(yè)發(fā)展互聯(lián)網技術的高速發(fā)展，勢必對傳統(tǒng)護理模式帶來挑戰(zhàn)與機遇。當前，國內外都在利用互聯(lián)網平臺，基于云計算和大數據技術，通過引入“智慧醫(yī)療”的概念，構建一個以人民健康為中心，關注健康全過程、生命全周期，實現讓大眾獲得全程健康管理、連續(xù)健康信息、優(yōu)質衛(wèi)生服務為目的的醫(yī)療資源共享的信息化衛(wèi)生系統(tǒng)[22]?；诨ヂ?lián)網平臺的辨證施膳模式作為傳統(tǒng)護理模式的深化改革，是“智慧護理”建設的一個體現，是對“智慧醫(yī)療”的有效補充，同時也是促進中醫(yī)護理事業(yè)發(fā)展的重要手段。

綜上所述，本研究認為基于互聯(lián)網平臺的辨證施膳模式在出院后的消渴病患者中的應用效果顯著，可實現患者延續(xù)性的護理干預，使患者血糖長期穩(wěn)定達標，生活質量得到提高。當前，新型冠狀病毒肺炎疫情仍在全球流行，減少人員聚集和流動是疫情防控的必要措施，在此背景下愈加突顯基于互聯(lián)網平臺護理服務的益處，加快傳統(tǒng)護理模式的改革將再一次成為護理研究的焦點。接下來，本課題組將繼續(xù)立足于“首辨陰陽，再辨六經”理論指導下的辨證施膳，以互聯(lián)網平臺為橋梁，作為新技術項目推廣應用于糖尿病慢性并發(fā)癥如周圍神經病變、腎病、視網膜病變的患者中，以達到進一步拓展研究范圍和內容的目的。