楊毅，沈淋源

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.汕頭市中醫(yī)院，廣東汕頭 515000）

凍結(jié)肩也稱肩周炎，是由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛性炎癥引起的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的疾病，好發(fā)于40歲以上中老年人，且女性多于男性，屬于自限性疾病，但整體病程較長，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)將凍結(jié)肩分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性的發(fā)病原因尚不明確，繼發(fā)性的發(fā)病可能與糖尿病、肩關(guān)節(jié)手術(shù)、外傷、長期制動等因素相關(guān)[2]，病理機(jī)制多認(rèn)為與炎癥纖維化因子、血管因素、神經(jīng)性因子、精神因素、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)[3]。凍結(jié)肩在中醫(yī)歸屬于“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”等范疇，發(fā)病機(jī)制多與外傷后遷延不愈，年老體衰，筋脈氣血失養(yǎng)，又或受風(fēng)寒濕等外邪侵襲，致經(jīng)絡(luò)不通，經(jīng)脈拘急所致[4]。目前，有關(guān)中醫(yī)中藥治療凍結(jié)肩的方法有多種多樣，但對其最佳的治療方式尚未形成共識。魏氏傷科手法是由上海著名骨傷科學(xué)家魏指薪教授總結(jié)其手法經(jīng)驗而獨(dú)創(chuàng)的一門推拿手法。師承魏氏傷科手法的眾多醫(yī)家如胡大佑、李飛躍、李國衡等[5-7]的臨床經(jīng)驗均表明，魏氏傷科手法治療凍結(jié)肩具有較好的臨床療效，但目前尚缺少相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以支持該手法的療效。魏氏傷科手法傳人廣州中醫(yī)藥大學(xué)沈淋源教授發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用魏氏傷科手法治療凍結(jié)肩患者，往往能取得較好的療效?；诖?，本研究回顧性觀察沈淋源教授臨床使用魏氏傷科手法治療凍結(jié)肩患者的臨床療效，并與常規(guī)推拿手法治療作比較，現(xiàn)將觀察結(jié)果整理如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用回顧性研究方法，收集2019年10月1日至2021年3月1日在汕頭市 中醫(yī)院骨傷科就診且明確診斷為凍結(jié)肩的患者，共189例。根據(jù)治療方法的不同，將其中的100例施行魏氏傷科手法聯(lián)合口服美洛昔康片治療的患者作為治療組，其余的89例施行常規(guī)推拿手法聯(lián)合口服美洛昔康片治療的患者作為對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2019年版胥少汀等編寫的《實用骨科學(xué)》[1]中有關(guān)凍結(jié)肩的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床常見于40歲以上患者，病程可持續(xù)數(shù)月甚至更長時間；②癥狀表現(xiàn)：逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙，夜間疼痛較白天加重；③查體：肩關(guān)節(jié)周圍軟組織有壓痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，部分患者有肌肉痙攣與萎縮；④輔助檢查：肩關(guān)節(jié)X線或電子計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查無明顯異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述凍結(jié)肩的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②主要臨床表現(xiàn)以肩痛及活動受限為主；③年齡在40～75歲之間，性別不限；④接受完整的治療方案，并且期間未介入其他治療手段的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①因頸椎病、肩部腫瘤、骨折、冠心病等導(dǎo)致的肩痛及活動受限患者；②合并有重度骨質(zhì)疏松、胃潰瘍和精神類疾病的患者；③臨床資料不完整，或未完成全部療程治療的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①因治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不適或不良反應(yīng)而需要停止治療或更換原治療方案的患者；②治療期間發(fā)現(xiàn)患者合并有其他重大疾病的患者；③治療期間口服其他藥物（如口服糖皮質(zhì)激素等），從而干擾或影響療效判斷的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療2組患者治療期間均給予美洛昔康片（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020217；規(guī)格：7.5 mg/片），口服，每次1片，每天1次。

1.6.2 對照組給予常規(guī)推拿手法治療。推拿手法參考《推拿學(xué)》[8]中對于肩周炎的推拿治療。①患者取坐位，術(shù)者立于患者患肩側(cè)，采用揉法、捏法按摩肩前后及三角肌部，并被動行旋外、旋內(nèi)、外展活動，活動后予捏揉上臂部，總時長約5 min，以放松肩關(guān)節(jié)周圍肌群。②依次點(diǎn)壓肩井、肩髃、肩貞、天宗等穴位，后對患者肩三角肌肌束進(jìn)行垂直于肌肉纖維撥法治療，操作時長約5 min。③對壓痛點(diǎn)及粘連部位酌情施予彈撥法。④對患肩行搖肩法，操作時幅度由小慢慢變大，并配合予順時針及逆時針轉(zhuǎn)動各約5次，結(jié)束后再施行抖肩法約1 min，操作時長約5 min。⑤予行搓法：從肩部至前臂往返數(shù)次，結(jié)束操作。上述操作總時長約20 min。隔日治療1次，2次為1個療程，共治療4個療程。

1.6.3 治療組給予魏氏傷科手法治療。具體操作手法如下：①患者取坐位，術(shù)者站患肩后側(cè)，一手按肩防止聳肩，另一手抓住患者前臂緩緩?fù)庹固Ц?，抬高至患者疼痛耐受極限后向前后來回活動10次。②術(shù)者站位同前，兩手分別固定肩部及握住腕部，將肩部前后輪轉(zhuǎn)5次。③術(shù)者站于患者身后，將患臂旋于身后，使肘部屈曲，緩慢上移患臂，直至肩部感到緊張牽拉態(tài)，移動期間點(diǎn)揉肩前痛點(diǎn)，后以掌跟順肩前外側(cè)向下推10次。④術(shù)者站于患者身后，患者肩部及上臂分別用兩手固定，松緊相間緩緩上抬肩部至最高限。⑤術(shù)者站于患者身后，以患側(cè)手置于健側(cè)肩部，術(shù)者握住患肩肘部，緩緩施力牽向?qū)?cè)，操作期間點(diǎn)按肩痛點(diǎn)。⑥術(shù)者站于患側(cè)，伸直患側(cè)手臂，兩手分別抓住上臂及固定肩部，緩慢拔伸同時外展肩關(guān)節(jié)，配合前后搖轉(zhuǎn)動作10次，同時固定肩部的手按揉肩痛點(diǎn)，結(jié)束操作。總操作時長約20 min。隔日治療1次，2次為1個療程，共治療4個療程。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 肩關(guān)節(jié)活動度測量觀察2組患者治療前后患肩的肩關(guān)節(jié)活動度變化情況，主要以觀察外旋、內(nèi)旋、外展角度為主。

1.7.2 疼痛程度評估采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估患者肩關(guān)節(jié)的疼痛程度，即用一把標(biāo)有0～10的尺子，由患者標(biāo)出能代表自身疼痛程度的分?jǐn)?shù)。其中，0分代表無疼痛，10分代表最激烈的疼痛，得分越高表示疼痛越顯著。觀察2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的變化情況。

1.7.3 肩關(guān)節(jié)功能評估采用Mallet評分評估2組患者的肩關(guān)節(jié)功能，得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。觀察2組患者治療前后Mallet評分的變化情況。具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 肩關(guān)節(jié)功能Mallet評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Mallet scoring criteria for shoulder function

1.7.4 日常生活能力評定采用日常生活能力評定量表（activities of daily living，ADL）評分[9]評估患者的日常生活能力，即對日常生活中梳頭、穿上衣、擦對側(cè)腋窩、使用手紙、系腰帶、翻衣領(lǐng)、系圍裙等7個動作完成難易程度分別進(jìn)行評分，得5分為容易完成，3分為勉強(qiáng)、疼痛、困難，0分為無法完成，總分為35分。得分越高，表示患者的日常生活能力越強(qiáng)。觀察2組患者治療前后ADL評分的變化情況。

1.7.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中有關(guān)凍結(jié)肩的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效：肩痛及肩關(guān)節(jié)活動度明顯好轉(zhuǎn)；有效：肩痛及肩關(guān)節(jié)活動度有所改善；無效：肩痛及肩關(guān)節(jié)活動度未改善。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較對照組89例患者中，男25例，女64例；平均年齡（59.46±8.51）歲；平均病程（7.10±2.77）個月。治療組100患者中，男32例，女68例；平均年齡（58.84±9.58）歲；平均病程（7.00±2.55）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表2結(jié)果顯示：經(jīng)治療4個療程后，治療組的總有效率為90.0%（90/100），對照組為83.1%（74/89），組間比較，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組凍結(jié)肩患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of frozen shoulder patients[例（%）]

2.3 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的肩關(guān)節(jié)外展、外旋和內(nèi)旋等活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的肩關(guān)節(jié)外展、外旋和內(nèi)旋等活動度均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組凍結(jié)肩患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較Table 3 Comparison of range of motion of the shoulder between the two groups of frozen shoulder patients（±s，°）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組內(nèi)旋19.31±3.67 40.93±9.30①19.73±3.80 47.25±8.89①②例數(shù)/例89 89 100 100時間治療前治療后治療前治療后外旋23.21±2.61 40.38±6.87①23.44±3.11 43.94±6.09①②外展10.81±3.25 20.94±3.48①11.02±3.57 23.09±3.37①②

2.4 2組患者治療前后各項療效性指標(biāo)評分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的VAS評分、Mallet評分和ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分均較治療前明顯降低，Mallet評分、ADL評分均較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組對VAS評分的降低作用和對Mallet評分、ADL評分的提高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組凍結(jié)肩患者治療前后各項療效性指標(biāo)評分比較Table 4 Comparison of curative effect index scores between the two groups of frozen shoulder patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組ADL評分8.66±2.24 15.88±4.24①8.79±2.23 19.77±4.16①②例數(shù)/例89 89 100 100時間治療前治療后治療前治療后VAS評分5.40±0.77 2.69±1.01①5.26±0.72 2.00±0.99①②Mallet評分6.36±0.73 9.30±1.54①6.32±0.68 11.07±1.47①②

3 討論

凍結(jié)肩治療手段較多，目前最佳治療方式尚未形成共識，每種治療手段都有其優(yōu)缺點(diǎn)，最終治療目的在于延緩病情進(jìn)展及改善癥狀，縮短患者自愈周期。而麻醉下手法松解及手術(shù)雖可快速、有效治療凍結(jié)肩，但因費(fèi)用高、部分患者無法耐受麻醉等問題，導(dǎo)致僅有少部分患者接受該類治療?？诜晴摅w藥物、口服或局部注射類固醇激素等治療，雖可快速減輕患者疼痛，但該治療僅可改善凍結(jié)肩患者的早期癥狀，對病情進(jìn)展并無明顯改善作用，且有較多副作用[4]。在中醫(yī)治療方面，針灸、小針刀等療效多受限于操作者自身水平，難以保證其療效。因此，相對以上治療手段而言，推拿手法治療凍結(jié)肩療效確切，副作用少，患者易于接受。

魏氏傷科手法作為我國非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，對不同的骨傷科疾病均有其獨(dú)特的治療理論。魏氏傷科認(rèn)為其手法“能摸觸其外，測知其內(nèi)；能撥亂反正，正骨入穴；能使經(jīng)筋歸復(fù)常度，能開氣竅而引血?dú)w經(jīng)”。而對于凍結(jié)肩而言，其手法特點(diǎn)可總結(jié)為如下三點(diǎn)：“順勢而為”。“待筋以柔”“點(diǎn)面結(jié)合”[11]。其一，“順勢而為”。即要求行手法時順著氣血經(jīng)絡(luò)的走勢而為，肩部四肢氣血多由心、脾、肺等臟腑而來，故操作多以肢體近端往遠(yuǎn)端。順氣血經(jīng)絡(luò)循行為順，魏氏傷科認(rèn)為順勢而為可使氣血調(diào)達(dá)，好比水的中游堵塞，可從上游增加水流的沖力以順勢疏通堵塞處。同理，通過手法推動氣血使其順經(jīng)絡(luò)而行，可使局部瘀滯的氣血在經(jīng)絡(luò)中漸漸恢復(fù)流暢，從而使筋脈得以濡養(yǎng)。其二，“待筋以柔”。這是魏氏手法的一大特色，魏氏手法操作時講究手法柔和。因凍結(jié)肩多為筋傷，而肝主筋，肝性調(diào)達(dá)，喜柔而惡剛，柔以待筋，可使肝氣舒暢而通達(dá)全身氣血，從而達(dá)到整體治療的效果。其三，“點(diǎn)面結(jié)合”。“點(diǎn)”即阿是穴。阿是穴往往是粘連損傷較嚴(yán)重的地方。“面”則代表局部范圍內(nèi)肌肉、筋膜損傷受累。凍結(jié)肩損傷受累的往往是部分面積區(qū)域，該區(qū)域有橫向及縱向的肌肉與筋膜。因靜息狀態(tài)下行痛點(diǎn)按揉對于部分深層粘連組織難以形成有效松解，故單獨(dú)松解壓痛點(diǎn)的療效往往不能達(dá)到期望值，而魏氏傷科在行凍結(jié)肩松解手法時，通常是帶動手部進(jìn)行一個空間平面的運(yùn)動，此時被動的肩部運(yùn)動不僅是對局部損傷的面進(jìn)行松解，還是在空間平面運(yùn)動過程中暴露出同一壓痛點(diǎn)皮下不同的粘連部位，配合阿是穴的按揉，進(jìn)行同點(diǎn)不同面的松解，從而促進(jìn)血液循環(huán)及炎癥消散，改善患者的肩關(guān)節(jié)力學(xué)平衡及穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且治療組對肩關(guān)節(jié)活動度、VAS評分、Mallet評分和ADL評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明魏氏傷科手法聯(lián)合美洛昔康片治療凍結(jié)肩的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)推拿手法。相比常規(guī)推拿手法治療凍結(jié)肩，魏氏傷科手法的優(yōu)勢在于其可通過旋轉(zhuǎn)、牽拉、按揉等手法高效松解粘連的肩周組織及牽張痙攣的肌肉，使肩關(guān)節(jié)達(dá)成新的組織生物力學(xué)關(guān)系，從而改善癥狀并加快自愈；另一方面，魏氏傷科手法較常規(guī)推拿手法操作柔和，松解關(guān)節(jié)粘連的同時未損傷肩關(guān)節(jié)其他周圍軟組織，可避免造成額外的醫(yī)療損傷。同時，魏氏傷科手法改善疼痛的效果優(yōu)于常規(guī)手法，亦可能與其能更高效地松解肩周組織相關(guān)。凍結(jié)肩疼痛往往由于炎癥刺激導(dǎo)致，而組織得到松解后可改善肩關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，在促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收的同時增加周圍組織的營養(yǎng)供應(yīng)，減少周圍組織破壞并加快其修復(fù)；另一方面，凌波等[12]的研究認(rèn)為，魏氏傷科手法可抑制肩部神經(jīng)末梢痛覺感受器，切斷傳導(dǎo)通路，調(diào)高其痛閾而改善疼痛癥狀，故魏氏傷科手法緩解疼痛效果較佳也可能與其能提高患者肩周神經(jīng)痛閾有關(guān)。

綜上所述，魏氏傷科手法聯(lián)合美洛昔康片治療凍結(jié)肩的療效確切，可有效緩解患者疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)活動度，提高日常生活能力，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)推拿手法聯(lián)合美洛昔康片治療，值得在臨床中推廣應(yīng)用。