梁柏慶，蔡澤鋒，趙冬

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

如何防治泌尿系結(jié)石是泌尿外科一直以來的研究熱點。鈥激光被公認(rèn)為清除泌尿系結(jié)石激光治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。停滯于輸尿管中下段的結(jié)石、下排緩慢的輸尿管結(jié)石和小部分體積較小的腎結(jié)石常采取輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URSHL）治療。鈥激光技術(shù)結(jié)合輸尿管鏡技術(shù)為治療輸尿管結(jié)石的常用手段，URSHL可分為粉末化及碎塊化兩種方法，使結(jié)石粉末化以令結(jié)石自行排出，或使結(jié)石碎塊化，再用取石鉗或是取石籃將其取出。但結(jié)石粉末化需要高新的設(shè)備和較高的技術(shù)水平，同時也不適合運用于高硬度的結(jié)石[2]。而在結(jié)石的碎塊化過程中，結(jié)石較容易上逃至腎臟集合系統(tǒng)而難以取出[3]。此外，鈥激光高脈沖能量或大脈沖寬度也容易使結(jié)石移位[4]?？梢姡捎诩夹g(shù)、設(shè)備等多方面原因，術(shù)后殘石是我們常需面對的問題。另外，術(shù)中鈥激光也會對軟組織造成一定程度的灼傷[5]。因此，術(shù)后殘石、輸尿管創(chuàng)傷、炎癥等是URSHL術(shù)后需要面對的問題。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于此類問題，八正散、三金湯等用藥往往比西醫(yī)治療取效更佳[6-7]?？梢?，中醫(yī)中藥結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)是目前治療泌尿系結(jié)石最常見的方法。三金排石顆粒是廣東省第二中醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有清熱利濕、活血祛瘀、通淋排石等作用。既往研究[8]認(rèn)為，三金排石顆粒對行經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCN）后尿酸殘石的排出具有積極作用，可以提高結(jié)石排出率，縮短排石時間。基于此，本研究主要觀察三金排石顆粒對URSHL術(shù)后殘存結(jié)石的輔助排石作用，以進(jìn)一步探討三金排石顆粒的有效性及安全性?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年5月至2021年5月廣東省第二中醫(yī)院住院部收治并接受URSHL治療的氣滯血瘀型輸尿管結(jié)石（石淋）患者，共80例。分組方法：采用簡單隨機(jī)化方法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[9]和廣東省第二中醫(yī)院外科優(yōu)勢病種診療規(guī)范制定輸尿管結(jié)石（石淋）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀：中、下腹部或腰部的脹痛、絞痛，向同側(cè)腹股溝放射，可伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，絞痛發(fā)生后可出現(xiàn)血尿。②體征：患側(cè)肋脊角叩擊痛，輸尿管走行區(qū)域壓痛，有時直腸指檢可觸及末端結(jié)石。③輔助檢查：經(jīng)泌尿系彩超、尿路平片（KUB）、螺旋CT泌尿系造影（CTU）/非增強(qiáng)CT掃描（NCCT）、靜脈尿路造影（IVU）等影像學(xué)檢查，診斷為中下段輸尿管結(jié)石。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]和普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]，符合氣滯血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰部疼痛并發(fā)脹，少腹刺痛；次癥：尿中夾雜血塊，或尿色深紅，排尿不暢；舌脈：舌暗紅，少苔或黃膩，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合輸尿管結(jié)石西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合URSHL指征并接受URSHL治療；②年齡18～80歲；③中醫(yī)證型為氣滯血瘀型；④URSHL術(shù)后上尿路仍有殘留結(jié)石，單個殘留結(jié)石最大直徑≤6 mm；⑤無嚴(yán)重并發(fā)癥和先天輸尿管畸形、結(jié)核或者腫瘤等合并癥；⑥同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有心、肝、腎功能嚴(yán)重受損的患者；②有濫用藥物傾向的患者；③因病情需要同時服用其他有排石功效藥物的患者；④處于妊娠期間或哺乳期間的患者；⑤有嚴(yán)重尿路梗阻的患者。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)①在本研究中，接受藥物治療后出現(xiàn)了與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，影響了治療的繼續(xù)的患者；②因個人原因放棄本研究治療的患者；③未按照擬定療程及劑量要求服用藥物的患者；④中途接受手術(shù)治療或運用其他方法治療殘留結(jié)石的患者；⑤失聯(lián)或居住地過于偏遠(yuǎn)而不方便回我院復(fù)診的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 URSHL治療2組患者均給予URSHL治療。①術(shù)前準(zhǔn)備。完善血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便檢查及肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、泌尿系B超、KUB、CTU等常規(guī)檢查。術(shù)前予哌拉西林3 g加生理鹽水100 mL靜滴，術(shù)前禁食6 h。②手術(shù)方法。均由同一術(shù)者主刀完成手術(shù)。麻醉選擇腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉。手術(shù)步驟如下：麻醉成功后，患者取截石位。常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到輸尿管口，在Fr3型輸尿管引流導(dǎo)管引導(dǎo)下逆行進(jìn)鏡入輸尿管內(nèi)，在導(dǎo)管引導(dǎo)下緩慢上行，見結(jié)石后，經(jīng)操作通道引入鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎為大約2 mm大小的碎塊，取石鉗將結(jié)石碎塊取出，留置斑馬導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下留置雙J管1根。退出輸尿管鏡，留置導(dǎo)尿管1根。③術(shù)后常規(guī)診療。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、止血、營養(yǎng)支持等對癥治療，術(shù)后6 h記錄疼痛視覺模擬量表（VAS）評分情況；術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～2 d，并復(fù)查KUB、泌尿系B超，記錄殘石情況及雙J管位置。

1.6.2 對照組術(shù)后除常規(guī)治療外，僅囑患者多喝水，每日飲水量2 000 mL以上。于治療4周后評價患者的排石療效。

1.6.3 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上配合三金排石顆粒治療。用法：術(shù)后第1天開始服用三金排石顆粒（廣東省第二中醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：粵藥制字Z20170003；方藥組成：金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、王不留行、益母草各30 g，瞿麥20 g，石韋、懷牛膝、萹蓄、車前子各15 g，甘草6 g），每次1袋，每天2次，術(shù)后第1～7天及第15～21天服用，同時還要注意飲食，囑患者多飲水，每天飲水量2 000 mL以上。于治療4周后評價患者的排石療效。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評定

1.7.1 疼痛程度評估經(jīng)治療1周后，采用VAS評分評估患者的疼痛程度，即患者在一把標(biāo)有0～10數(shù)字的尺子上標(biāo)出能代表自身疼痛程度的數(shù)值，分值越高，表示疼痛程度越高。觀察2組患者治療前和治療1周后VAS評分的變化情況。

1.7.2 排石療效評定在拔除雙J管前復(fù)查KUB、B超，記錄殘存結(jié)石的大小、所在位置及數(shù)目。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]對患者的排石療效進(jìn)行評定。治愈：殘余結(jié)石完全排出，B超或KUB檢查提示結(jié)石陰影消失。改善：①B超或KUB復(fù)查提示殘余結(jié)石向下移動或排入膀胱；②未察覺到結(jié)石排出，但復(fù)查提示殘余結(jié)石數(shù)目減少或直徑減??；③盡管察覺到有結(jié)石經(jīng)尿道排出，但復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍可見殘余結(jié)石。無效：B超或KUB復(fù)查提示殘余結(jié)石的大小、位置和數(shù)目同前?？傆行?（治愈例數(shù)+改善例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.3 安全性評價試驗過程中監(jiān)測可能發(fā)生的任何不良反應(yīng)，并按照實際情況記錄癥狀的嚴(yán)重程度、是否需要采用處理措施以及是否需要停藥等措施。

1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組40例患者中，男19例，女21例；平均年齡為（40.9±11.7）歲；結(jié)石直徑為（3.5±1.5）mm。對照組40例患者中，男17例，女23例；平均年齡為（39.0±12.4）歲；結(jié)石直徑為（3.3±1.1）mm。2組患者的年齡、性別、結(jié)石直徑等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前及治療1周后疼痛VAS評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療1周后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組輸尿管結(jié)石患者治療前和治療1周后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain VAS scores between the two groups of patients with ureteral calculus before treatment and after one week of treatment（±s，分）

表1 2組輸尿管結(jié)石患者治療前和治療1周后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain VAS scores between the two groups of patients with ureteral calculus before treatment and after one week of treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療1周后比較

治療1周后0.93±0.34①②1.63±0.57①組別治療組對照組例數(shù)/例40 40治療前2.60±0.76 2.50±0.83

2.3 2組患者治療4周后排石療效比較表2結(jié)果顯示：治療4周后，治療組排石療效的治愈率、改善率和總有效率分別為72.5%（29/40）、20.0%（8/40）和92.5%（37/40），對照組分別為55.0%（22/40）、10.0%（4/40）和65.0%（26/40），組間比較（卡方檢驗），治療組的排石療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組輸尿管結(jié)石患者治療4周后排石療效比較Table 2 Comparison of lithagogue effect between two groups of patients with ureteral calculus after 4 weeks of treatment [例（%）]

2.4 安全性評價治療期間，2組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)及相關(guān)副作用。

3 討論

輸尿管結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”范疇。關(guān)于該病的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)，隋代巢元方在《諸病源候論·石淋候》中言：“石淋者，淋而出石也……腎虛為熱所乘，熱則成淋?！鼻宕鷧侵t在《醫(yī)宗金鑒》中言：“石淋者，逢溺則莖中作痛，常帶沙石之狀，因膀胱蓄熱日久所致，正如湯瓶久經(jīng)火煉，底結(jié)白磏也。”由此可知，石淋病以腎虛為本，以濕熱為標(biāo)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對于石淋病機(jī)有“初病在氣，久病在血”的描述。而現(xiàn)代醫(yī)家徐再春認(rèn)為，砂石與濕熱長期蘊結(jié)下焦，水道通降不利，導(dǎo)致氣滯血瘀，氣血瘀滯進(jìn)一步加重濕熱，如此多種病因愈結(jié)愈甚，故使該病常反復(fù)發(fā)作并逐漸加重[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“離經(jīng)之血為瘀血”，可見卡頓于輸尿管的結(jié)石和鈥激光所致軟組織損傷而引起的出血，應(yīng)歸屬于中醫(yī)的瘀血范圍[7]。

因此，尤在涇提出的“開郁行氣，破血滋陰”之法對于治療氣滯血瘀型石淋患者具有重要的指導(dǎo)意義。臨床上，對于石淋的治療，不僅需清熱利濕、通淋化石，也須注重行氣活血，尤其是出現(xiàn)腰腹絞痛的情況下，以達(dá)到行氣活血化瘀，通則不痛之功效。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（URSHL）是治療輸尿管結(jié)石的常用術(shù)式，因技術(shù)、設(shè)備、結(jié)石的復(fù)雜性，有術(shù)后殘石、血尿、泌尿系感染等常見并發(fā)癥[13]。輸尿管結(jié)石嵌頓造成輸尿管黏膜充血、水腫、彈性降低，以及息肉包裹結(jié)石等，中醫(yī)病機(jī)亦屬于氣滯血瘀。研究[7]證明，在辨證論治下合理應(yīng)用中藥方劑，可以促進(jìn)輸尿管中的殘余結(jié)石排出的同時，還能減少結(jié)石形成，從而降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

三金排石顆粒是本院的院內(nèi)制劑，由金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、王不留行、石韋、懷牛膝、瞿麥、萹蓄、車前子、益母草、甘草等11味中藥組成，具有通淋排石、清熱利濕和活血祛瘀的作用。方中以“三金”（金錢草、海金沙、雞內(nèi)金）為君藥，其中廣金錢草具有利尿、抗炎作用，能有效抑制尿路結(jié)石的形成，其所含總黃酮可以減少草酸鈣結(jié)晶，從而降低結(jié)石形成率[14]。《本草綱目》中提到海金沙可治小便熱淋、石淋莖痛；《嘉佑本草》也言其能“清熱利濕，通淋止痛”。藥理研究[15]顯示，金錢草、海金沙兩者均含黃酮苷，不僅能利尿排石，還具有殺菌鎮(zhèn)痛作用。關(guān)于雞內(nèi)金，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可通淋化石，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中更是提到它有化瘀散積的功效。三藥為君，以通淋化石為根本。以王不留行、益母草為臣藥，王不留行功善活血通經(jīng)，利尿通淋，《本草新編》中言其“尤利小便，乃利藥也”。益母草善于利尿消腫，活血調(diào)經(jīng)，清熱解毒。佐以牛膝，不僅能利尿通淋、活血逐瘀，還有補肝腎、強(qiáng)筋骨之效；與王不留行、益母草合用，輔助君藥利尿通淋和活血化瘀的同時，還可以補益肝腎而扶正。再佐以石韋、瞿麥、萹蓄、車前子等，共奏清熱利濕、活血祛瘀、通淋排石之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療1周后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療4周后，治療組的排石療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表明在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后應(yīng)用三金排石顆粒治療氣滯血瘀型輸尿管結(jié)石（石淋）患者療效確切，可以有效改善患者臨床癥狀，提高患者的結(jié)石排出率，減少結(jié)石再生成，且無明顯副作用，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。