許芷君，姚民武

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃和/或十二指腸的內(nèi)容物因各種原因反流進入食管、口咽部和/或呼吸道而造成的足以影響患者生活質(zhì)量的疾病，根據(jù)內(nèi)鏡下食管黏膜的表現(xiàn)可分為非糜爛性反流?。∟ERD）和糜爛性食管炎（EE）。胃食管反流病是消化內(nèi)科最常見的疾病之一，主要癥狀表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后疼痛等，病程時間長，癥狀易反復。近年來，隨著人們工作生活壓力的增加，精神緊張、情緒焦慮狀況的普遍存在，胃食管反流病的發(fā)病率逐年升高。西醫(yī)常規(guī)予制酸、護胃、促胃動力治療，但療效不佳，極易反復，尤其對于頑固性的燒心癥狀緩解不明顯。中醫(yī)藥在本病中的使用，能較好地緩解患者的癥狀，改善患者的日常生活質(zhì)量[1]。姚民武主任中醫(yī)師對胃食管反流病的中西醫(yī)結(jié)合治療有獨到經(jīng)驗，用清熱解郁湯加減結(jié)合西醫(yī)治療，臨床療效顯著?；诖耍狙芯坎捎秒S機對照方法，進一步觀察清熱解郁湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胃食管反流病的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組收集2020年5月至2021年2月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診并明確診斷為肝胃郁熱型胃食管反流病的患者，共70例。通過信封法將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各35例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準胃食管反流病的診斷參考中華醫(yī)學會消化病學分會制定的《2020年中國胃食管反流病專家共識》[2]。①癥狀群診斷：在臨床上，如患者有典型的燒心和反流癥狀，且無消化道梗阻證據(jù)，臨床上可考慮診斷；如有食管外癥狀，伴食管內(nèi)反流，可考慮是或可能與反流相關(guān)的食管外癥狀，如反流相關(guān)的咳嗽、牙蝕癥等；如僅有食管外癥狀，而無典型反流癥狀，不能診斷。②診斷性治療：滿足上述癥狀群診斷的患者，但食管鏡、胃鏡檢查未能明確反流診斷時，可使用診斷性治療，即質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗，建議用標準劑量的PPI，每天2次，療程1～2周。若用藥后療效明顯，則支持為與胃酸相關(guān)的胃食管反流病，若用藥后療效不佳，則不支持與胃酸相關(guān)的胃食管反流病診斷。③上消化道內(nèi)鏡檢查：食管鏡、胃鏡檢查有助于確診有無胃食管反流病以及有無合并癥或并發(fā)癥，如食管裂孔疝、食管癌等，臨床應(yīng)先行內(nèi)鏡檢查，明確治療方案，以便能夠及時為患者改善癥狀、減輕痛苦。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準胃食管反流病屬于中醫(yī)“反酸”“吞酸”“梅核氣”“噎嗝”等范疇，病證診斷參考《胃食管反流病的中醫(yī)診療專家共識（2017）》[3]，中醫(yī)證型為肝胃郁熱型。主癥：反酸和/或燒心。次癥：胃脘灼痛，胸骨后灼痛，噯氣或反食，脘腹脹滿，易怒，易饑。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦。滿足以上主癥2項，加次癥2項，結(jié)合舌脈象，即可診斷。

1.3 納入標準①符合上述胃食管反流病診斷標準；②中醫(yī)證型為肝胃郁熱型；③18歲≤年齡＜65歲；④依從性好，能按時服藥；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有嚴重的原發(fā)性心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病的患者；②經(jīng)胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)有消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者；③過敏體質(zhì)及對本試驗藥物過敏的患者；④妊娠、備孕或哺乳期婦女；⑤未按要求服藥，或臨床資料收集不全，導致無法進行療效評估的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組根據(jù)胃食管反流病的專家共識[2]，給予制酸聯(lián)合促胃動力的西醫(yī)治療方案治療。①艾司奧美拉唑腸溶膠囊（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20130095），每次20 mg，每日1次，餐前半小時口服；②鹽酸伊托必利片（麗珠集團麗珠制藥廠生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20010186），每次50 mg，每日3次，餐前口服。

1.5.2 試驗組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予清熱解郁湯加減治療。方藥組成：梔子10 g、川芎10 g、枳實15 g、蒼術(shù)15 g、黃連5 g、陳皮10 g、干姜5 g、甘草5 g。上述中藥均由廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，常規(guī)煎取200 mL，分早晚2次溫服。

1.5.3 療程2組患者均以治療2周為1個療程，療程結(jié)束后評價療效。

1.6 觀察指標及療效評價

1.6.1 反流性疾病問卷（RDQ）評分該量表通過患者自行回顧過去4周反酸、燒心、胸骨后疼痛、反食4種癥狀進行評分[4]。發(fā)作頻率積分：無癥狀為0分，癥狀出現(xiàn)頻率每周<1 d、1 d、2～3 d、4～5 d、6～7 d分別計為1、2、3、4、5分，最高得分20分。癥狀程度積分：按照癥狀輕重及是否影響日常生活、是否服藥分為1分（癥狀不明顯，在醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)）、3分（明顯，影響日常生活，偶爾服藥）、5分（非常明顯，影響日常生活，需要長期服藥），癥狀介于1分與3分之間為2分，介于3分與5分之間為4分，最高得分20分。癥狀頻率積分與癥狀程度積分總和即為患者的RDQ評分。

1.6.2 內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分標準如下：正常黏膜為0分，A級為1分，B級為2分，C級為3分，D級為4分[5]。

1.6.3 中醫(yī)證候評分參照《胃食管反流病的中醫(yī)診療專家共識（2017）》[3]，根據(jù)癥狀的輕重及是否影響日常生活分為4級：0級（無癥狀，不影響日常生活）、Ⅰ級（輕微，不影響）、Ⅱ級（中等，部分影響）、Ⅲ級（嚴重，顯著影響），分別計為0、1、2、3分。

1.6.4 中醫(yī)證候療效評價根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價療效。采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.5 安全性評價觀察2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價2組用藥的安全性。

1.7 統(tǒng)計方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較對照組35例患者中，男17例，女18例；年齡18～65歲，平均（44.34±12.26）歲。試驗組35例患者中，男15例，女20例；年齡18～65歲，平均（43.09±11.99）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后RDQ評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的RDQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的RDQ評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗組對RDQ評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組胃食管反流病患者治療前后反流性疾病問卷（RDQ）評分比較Table 1 Comparison of RDQ scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment （±s，分）

表1 2組胃食管反流病患者治療前后反流性疾病問卷（RDQ）評分比較Table 1 Comparison of RDQ scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后5.17±3.468①②7.00±3.963①組別試驗組對照組例數(shù)/例35 35治療前9.77±4.697 9.66±3.733

2.3 2組患者治療前后內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分與治療前比較均無顯著性降低（P＞0.05），且治療后組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組胃食管反流病患者治療前后內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分比較Table 2 Comparison of endoscopic esophageal mucosa grading scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment（±s，分）

表2 2組胃食管反流病患者治療前后內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分比較Table 2 Comparison of endoscopic esophageal mucosa grading scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment（±s，分）

組別試驗組對照組例數(shù)/例35 35治療前2.00±1.19 1.97±0.95治療后1.91±1.17 1.89±0.99

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、噯氣反流評分及中醫(yī)證候總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候總積分以及試驗組的各項證候評分和對照組的燒心、反酸評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗組對燒心、胸骨后疼痛或不適、噯氣反流評分及中醫(yī)證候總積分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組胃食管反流病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment （±s，分）

表3 2組胃食管反流病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組噯氣反流2.26±1.120 1.09±0.507①②2.17±0.923 2.09±0.853例數(shù)/例35 35 35 35時間治療前治療后治療前治療后總積分9.86±4.603 3.60±2.018①②9.66±3.733 6.54±3.090①反酸2.91±1.197 1.09±0.702①2.80±1.079 1.14±0.733①燒心2.26±1.268 0.43±0.608①②2.31±1.022 1.00±0.874①胸骨后疼痛或不適2.43±1.267 1.00±0.542①②2.37±1.003 2.31±0.963

2.5 2組患者中醫(yī)證候療效比較表4結(jié)果顯示：治療2周后，試驗組的總有效率為100.0%（35/35），對照組為60.0%（21/35），組間比較，試驗組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組胃食管反流病患者中醫(yī)證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy in the two groups of patients with GERD after treatment [例（%）]

2.6 安全性評價治療過程中，2組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高的安全性。

3 討論

近年來，隨著胃食管反流病發(fā)病率的增高，該病受到越來越多學者的關(guān)注，但迄今為止，其發(fā)病機制尚未明確，國際上也尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的診斷標準，也無特效的治療藥物。目前的治療方式主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療以及外科治療等，而其中的藥物治療是該病的首選及最常用治療方式，以抑制胃酸分泌、促進胃動力、保護胃黏膜的對癥治療為主。內(nèi)鏡下的治療創(chuàng)傷小，但遠期療效尚未明確，而腹腔鏡下的抗反流手術(shù)，是治療胃食管反流病的新途徑，但目前臨床上選擇使用該治療方式的病例極少，其確切療效有待未來的進一步研究證實。西醫(yī)的藥物治療也有其不足之處，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類抑酸藥物停藥后癥狀易反復，尤其對于頑固性燒心癥狀緩解不明顯，且有不良反應(yīng)報道[6-7]。因此，越來越多的學者探索使用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合的方式治療胃食管反流病，并初步證明了其緩解癥狀明顯，療效甚佳，有良好的應(yīng)用前景。

胃食管反流病屬于中醫(yī)的“反酸”“吞酸”“食管癉”“梅核氣”等范疇。中醫(yī)認為，脾胃為氣機升降之樞，該病的發(fā)病責之于脾失升清而胃失和降，胃氣上逆而發(fā)為“反流”，而肝郁、膽逆等均可影響氣機的升降[8]。《素問玄機原病式·六氣為病·吞酸篇》中云：“酸者，肝木之味也。由火盛金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！薄鹅`樞·四時氣》謂：“邪在膽，逆在胃。”金元四大家的劉完素也將本病歸為胃氣上逆之證，認為：“氣逆沖上，火氣炎上故也”，并提出“熱郁致酸”論點[9]?，F(xiàn)代各中醫(yī)學家對本病的病因病機、辨證論治亦有較多的論述，其中不少醫(yī)家提出“從肝論治”的觀點。從經(jīng)絡(luò)走行論，足厥陰肝經(jīng)與胃、膽在生理病理上相互聯(lián)系、相互影響；從氣機論，肝主疏泄，影響全身氣機，如肝失條達，則致脾胃氣機失調(diào)，胃氣上逆；從癥狀論，中醫(yī)五味中酸屬肝，故反酸、吞酸癥狀常與肝相關(guān)。近年來，已有大量臨床研究證實從肝論治本病具有顯著療效。如張立仁等[10]發(fā)現(xiàn)，口服加味四逆溫膽湯4周后，試驗組胃食管反流病患者較雷貝拉唑組癥狀改善明顯，且復發(fā)率低。鄭敏等[11]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，以柴胡疏肝散為主方治療胃食管反流病，在改善臨床癥狀、提高內(nèi)鏡下治療有效率及復發(fā)率方面均具有積極的臨床意義。唐銀佩[12]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)肝理脾方治療胃食管反流病療效顯著，可有效改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，其療效與奧美拉唑腸溶片效果相當。

清熱解郁湯原方出自明代著名醫(yī)家龔廷賢的《萬病回春》，原方為：梔子二錢，枳殼、川芎、黃連、香附各一錢，陳皮、干姜各五分，蒼術(shù)七分，甘草三分。龔老用此方治療心痛?。次鸽渫矗┲小靶耐瓷跃谜?，胃中有郁熱也?！闭J為胃脘痛病久，熱郁于胃中，可予清熱解郁湯治療。日本醫(yī)家大塚敬節(jié)曾用清熱解郁湯治療一位訴胃痛和燒心的反復發(fā)作的胃潰瘍患者，據(jù)《漢方診療三十年》記載，對于胃潰瘍，使用甘草梔子黃連湯通常有效，但若患者同時有明顯的燒心癥狀，使用該方時，胃痛癥狀雖減輕，但燒心癥狀更嚴重，再投以清熱解郁湯可治愈。大塚先生抓住“燒心”這一特點，直接擬方清熱解郁湯，療效明顯，7劑未盡，胃痛、燒心癥狀全部消失，又予1個月的藥物以防復發(fā)，后經(jīng)隨訪，患者再無胃痛、燒心癥狀。姚民武主任中醫(yī)師受兩位醫(yī)家的啟發(fā)，用清熱解郁湯加減聯(lián)合西藥治療肝胃郁熱型胃食管反流病，臨床療效頗佳，尤其對于嚴重燒心和頑固性燒心者，癥狀緩解明顯。方中梔子歸三焦經(jīng)，可清三焦熱，黃連歸脾胃、肝膽經(jīng)，善清中焦?jié)駸?，梔子、黃連共用，清中焦胃火力強。川芎能“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，旁通絡(luò)脈”；枳實能破氣消積，化痰除痞，臨床可用于治療胃腸氣滯疾??；蒼術(shù)為健脾燥濕之要藥；陳皮理氣健脾，化痰燥濕；川芎、枳實共同行肝胃之氣，氣舒則郁結(jié)散，郁結(jié)之熱亦自清；脾為氣機的樞紐，蒼術(shù)燥脾之濕以使脾氣健運，則全身氣機運行通暢；陳皮既助川芎、枳實行肝胃之氣，亦助蒼術(shù)燥濕健脾行氣。少佐干姜，固護脾陽，使梔子、黃連清胃火而不致苦寒傷脾；甘草調(diào)和諸藥，兼能補脾益氣。全方無海螵蛸、浙貝母等制酸止痛的藥物，通過行肝胃之氣，清中焦胃火，使氣機通暢，陰陽平和，胃酸自然分泌以助消化食物，不致因氣逆而反流，而致燒心、胸骨后疼痛等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，試驗組的總有效率為100.0%（35/35），明顯高于對照組的60.0%（21/35），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說明西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清熱解郁湯治療肝胃郁熱型胃食管反流病具有確切的療效，且安全性好。對內(nèi)鏡下食管黏膜情況進行分析，無論是試驗組還是對照組，均不能明顯改善內(nèi)鏡下食管黏膜情況，可能與治療周期較短有關(guān)。但從患者自身癥狀方面分析，西醫(yī)常規(guī)制酸、促胃動力治療，能明顯改善患者的反酸、燒心癥狀，但胸骨后疼痛不適癥狀及噯氣反流癥狀無法得到滿意療效，說明西醫(yī)常規(guī)治療有其不足之處，而聯(lián)合口服清熱解郁湯加減能彌補此不足，能明顯改善患者反酸、燒心、胸骨后不適、噯氣反流癥狀，尤其在改善燒心癥狀上，療效顯著。因此，在臨床使用中，可抓住“燒心”這一癥狀特點，給予清熱解郁湯加減口服。本研究亦存在樣本量小、治療周期短、觀察指標少等不足，但通過本研究，可為臨床治療燒心癥狀明顯或頑固性燒心的胃食管反流病患者提供新思路及新的臨床證據(jù)。