張 巍，李文生，劉慧通

細(xì)針穿刺(fine needle aspiration, FNA)活檢是甲狀腺分化型癌的首選確診手段，尤其在甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷中具有重要意義。關(guān)于FNA活檢對診斷甲狀腺淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的可行性相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，并且提示診斷價值有限。FNA活檢的準(zhǔn)確診斷有助于對甲狀腺淋巴造血系統(tǒng)腫瘤制定有針對性的治療策略，避免過度的手術(shù)治療。本文現(xiàn)報道5例用FNA涂片結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)染色及原位雜交檢測確診的甲狀腺彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)，總結(jié)其臨床資料及細(xì)胞病理學(xué)特征，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的診治水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2017年12月～2020年10月陜西省人民醫(yī)院病理科存檔的977例甲狀腺FNA標(biāo)本，其中5例甲狀腺DLBCL的臨床資料包括患者年齡、性別、癥狀、治療過程及隨訪情況。

1.2 涂片制作FNA標(biāo)本均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。局部消毒后FNA器8號普通(外徑0.8 mm)針頭垂直刺入病變的包塊，提插針10～30余次。直至所需標(biāo)本進(jìn)入針筒內(nèi)，帶少許負(fù)壓將針頭拔出。借助壓力將針管內(nèi)的穿刺標(biāo)本噴至載玻片上，利用上、下兩張載玻片將穿刺物壓平，水平拉開載玻片，將穿刺物均勻涂開，并立即置入95%乙醇中固定30 min后行常規(guī)HE染色。

1.3 細(xì)胞塊制作借助壓力將針管內(nèi)的剩余穿刺標(biāo)本噴至載玻片上，用穿刺針將載玻片上的標(biāo)本聚集成小團(tuán)，連同載玻片一同浸入95%乙醇中浸泡2 min。再用穿刺針將載玻片上的標(biāo)本聚集成更小的團(tuán)塊，待標(biāo)本團(tuán)塊凝集緊密后，將凝固在載玻片上的標(biāo)本移至10%中性福爾馬林中固定2 h。用取材刀片將載玻片上的標(biāo)本切下并平移至普通包埋盒中，完成脫水、浸蠟。對細(xì)胞塊進(jìn)行常規(guī)包埋、連續(xù)3 μm厚切片，并行常規(guī)HE染色。

1.4 免疫細(xì)胞化學(xué)染色使用全自動免疫組化儀進(jìn)行免疫細(xì)胞化學(xué)染色(Roche Ventana公司)，檢測指標(biāo)包括CKpan、CD45、CD79a、CD21、PAX-5、CD10、BCL-6、MUM1、C-myc和Cyclin D1，均購自福州邁新公司；Ki-67、CD3、CD20和BCL-2，均購自Roche Ventana公司。一抗均為單克隆抗體。以PBS代替一抗作為空白對照，以正常淋巴結(jié)組織切片或相應(yīng)抗體陽性組織作為陽性對照，具體操作步驟按試劑量說明書進(jìn)行。

1.5 EBER原位雜交檢測選用已知的EBER陽性組織和PBS代替探針分別作為陽性對照和陰性、空白對照；EBER探針購自Roche Ventana公司；DAB顯色，陽性信號為棕黃色顆粒，著色部位為細(xì)胞核，具體檢測方法嚴(yán)格按原位雜交檢測試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點5例FNA活檢診斷為甲狀腺DLBCL患者中1例既往有淋巴瘤病史，年齡45～83歲，中位年齡64歲，甲狀腺左右葉均可發(fā)生(表1)。5例甲狀腺DLBCL主要臨床表現(xiàn)是受累側(cè)甲狀腺短期內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)、無痛性腫塊，伴有不同程度的氣道壓迫癥狀，病程1周～1個月，均未見發(fā)熱、盜汗、體重減輕等B癥狀。

表1 5例FNA活檢診斷甲狀腺DLBCL的臨床病理資料

2.2 影像學(xué)特征CT示5例均表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大，患側(cè)見占位性包塊，邊界欠清、密度不均，氣管受壓向?qū)?cè)偏移，雙側(cè)頸部見腫大淋巴結(jié)(圖1)；B超示患側(cè)甲狀腺低回聲包塊，呈結(jié)節(jié)融合樣，并見斑點樣強回聲影，CDFI示粗大穿枝血流，雙側(cè)頸部見多個低回聲淋巴結(jié)。

2.3 病理檢查鏡檢：涂片內(nèi)均見單一的異型大淋巴樣細(xì)胞彌漫分布(圖2A)，腫瘤細(xì)胞呈單個松散分布，失黏附性，缺乏上皮樣片狀、梁狀或團(tuán)塊狀排列方式，細(xì)胞呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，細(xì)胞胞質(zhì)少，染色質(zhì)粗糙，部分核仁可見，部分可見核膜扭曲折疊，核分裂象易見，背景可見個別小淋巴細(xì)胞及核碎屑(圖2B)。

2.4 免疫表型CD45均陽性，B細(xì)胞標(biāo)志物CD20(圖2C)、CD79a及PAX-5均陽性，T細(xì)胞標(biāo)志物CD3(圖2D)陰性，濾泡樹突狀細(xì)胞標(biāo)志物CD21(圖2E)均陰性，部分病例BCL-2陽性。CK和Cyclin D1均陰性，C-myc陽性率為10%～30%，Ki-67增殖指數(shù)為40%～70%(圖2F)，其余免疫組化結(jié)果詳見表2。

表2 5例FNA活檢診斷甲狀腺DLBCL的免疫細(xì)胞化學(xué)及原位雜交檢測結(jié)果

圖2 例3甲狀腺FNA涂片、細(xì)胞塊切片及免疫細(xì)胞化學(xué)染色：A.細(xì)胞塊中可見彌漫松散排列的異型大淋巴細(xì)胞；B.異型淋巴細(xì)胞直徑是正常小淋巴細(xì)胞的3～4倍，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，可見核仁，背景見核碎屑；C.異型淋巴細(xì)胞CD20彌漫陽性；D.腫瘤細(xì)胞CD3陰性，背景個別非腫瘤小淋巴細(xì)胞CD3陽性；E.CD21陰性提示未見濾泡樹突狀細(xì)胞網(wǎng)；F.Ki-67增殖指數(shù)約70%

2.5 原位雜交檢測5例EBER檢測結(jié)果均陰性。

2.6 病理診斷5例均為DLBCL。生發(fā)中心B細(xì)胞(GCB)亞型1例(CD10+BCL-6+/-MUM1+/-、CD10-BCL-6+MUM1-)，非生發(fā)中心B細(xì)胞(non-GCB)亞型4例(CD10-BCL-6+/-MUM1+)。

3 討論

甲狀腺淋巴瘤占甲狀腺惡性腫瘤的1%～5%，占結(jié)外淋巴瘤的2%[1]。甲狀腺淋巴瘤主要以B細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤為主，其中DLBCL最常見，約占總病例數(shù)的一半以上，其次為結(jié)外邊緣區(qū)(marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤及濾泡型淋巴瘤[2]。甲狀腺淋巴瘤的發(fā)生常與橋本甲狀腺炎密切相關(guān)[3]，有報道統(tǒng)計日本橋本甲狀腺炎患者罹患甲狀腺淋巴瘤的風(fēng)險提高至30倍[4]。原發(fā)甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma, PTL)的定義是僅發(fā)生在甲狀腺或甲狀腺及鄰近區(qū)域的頸部淋巴結(jié)的淋巴瘤，其他部位或遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)未見累及[5]。本實驗中4例符合原發(fā)PTL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另1例既往有胃部DLBCL病史。

甲狀腺淋巴瘤主要臨床表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊短期內(nèi)迅速增大，缺乏B癥狀。影像學(xué)特點常表現(xiàn)為在合并橋本甲狀腺炎低回聲背景下，甲狀腺內(nèi)見多發(fā)的極低回聲團(tuán)塊[6]，DLBCL與其他類型淋巴瘤的影像學(xué)特征無差異。因此，超聲表現(xiàn)為彌漫腫大的甲狀腺，其內(nèi)見不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，并伴有周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，同時具有橋本甲狀腺炎的背景影像特征，應(yīng)考慮淋巴瘤的可能性，并可行CT或MRI檢查[7]了解淋巴結(jié)腫大及腫物對周圍組織的侵犯情況。對于從事FNA活檢診斷的病理醫(yī)師，影像學(xué)表現(xiàn)高度提示淋巴瘤的病例可配合進(jìn)行穿刺的臨床醫(yī)師或影像科醫(yī)師，在穿刺的同時置備細(xì)胞塊便于進(jìn)行后序的免疫細(xì)胞化學(xué)染色及原位雜交檢測的輔助診斷。

FNA活檢作為甲狀腺腫瘤確診的首選檢測手段，具有操作簡便，創(chuàng)傷小，可重復(fù)操作、制片時間短等優(yōu)點。對于分化型甲狀腺癌FNA活檢病理診斷具有較高的準(zhǔn)確率，但對于淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，以往FNA活檢僅依靠穿刺涂片中對細(xì)胞形態(tài)學(xué)進(jìn)行觀察，只能得到初步的傾向性診斷，即使細(xì)胞學(xué)高度懷疑淋巴瘤，也缺乏足夠的細(xì)胞或組織進(jìn)行有效的免疫組化及分子病理檢測手段進(jìn)一步鑒別診斷及明確具體分型?；颊叱３Ｈ孕柙俅芜M(jìn)行粗針活檢或者開放性手術(shù)切除活檢，才能取得足夠有代表性的組織標(biāo)本。這些均影響了FNA活檢對甲狀腺淋巴瘤診斷的準(zhǔn)確率，也增加了對患者的有創(chuàng)操作。一項包含9例病例報道及70例回顧性分析的研究結(jié)果表明，聯(lián)合細(xì)胞塊及免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)，甲狀腺淋巴瘤在FNA活檢中的確診率可達(dá)65%[8]。本組5例臨床表現(xiàn)均為短期內(nèi)迅速增大并伴頸部淋巴結(jié)腫大，影像學(xué)提示非分化型甲狀腺腫瘤可能。因此本組5例在行FNA活檢初診時，由病理科醫(yī)師同時制作了細(xì)胞塊，并現(xiàn)場進(jìn)行快速評價標(biāo)本量情況，細(xì)胞團(tuán)塊可保留組織學(xué)特征，便于HE切片鏡下觀察，并進(jìn)一步行免疫細(xì)胞化學(xué)染色及原位雜交檢測以輔助診斷。

甲狀腺FNA涂片中出現(xiàn)彌漫分布的異型大淋巴樣細(xì)胞，首先考慮診斷DLBCL[9]。優(yōu)良的涂片可提供更多的細(xì)胞形態(tài)特點，聯(lián)合免疫細(xì)胞化學(xué)結(jié)果，可以對甲狀腺FNA病例作出DLBCL的準(zhǔn)確診斷。即使是FNA標(biāo)本，仍應(yīng)盡量作出具體分型，便于制定針對性的治療方案。有文獻(xiàn)報道甲狀腺DLBCL多起源于GCB[10]，GCB型的治療效果及預(yù)后均優(yōu)于non-GCB型。

FNA活檢中的甲狀腺DLBCL的鑒別診斷：(1)分化型癌，F(xiàn)NA涂片中分化型癌呈上皮樣排列方式，如不規(guī)則片狀、乳頭狀或濾泡樣排列。當(dāng)涂片中出現(xiàn)以下形態(tài)時，需考慮淋巴瘤，如彌散分布的單個淋巴樣異型細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)較為一致，背景缺乏上皮樣排列細(xì)胞，細(xì)胞塊的免疫細(xì)胞化學(xué)染色上皮細(xì)胞CK、Tg、TTF-1及PAX-8均陽性，淋巴細(xì)胞CD45陽性。(2)伴橋本甲狀腺炎時，也可出現(xiàn)彌漫的淋巴細(xì)胞背景，但淋巴細(xì)胞往往成分多樣，小淋巴細(xì)胞多見，也可見邊緣區(qū)淋巴細(xì)胞、濾泡中心細(xì)胞及漿細(xì)胞等混雜分布，上皮成分常有嗜酸性化生改變。(3)髓樣癌，其在涂片中也會出現(xiàn)松散單個細(xì)胞排列，部分細(xì)胞可呈漿細(xì)胞樣改變。髓樣癌的細(xì)胞染色質(zhì)呈椒鹽樣改變，胞質(zhì)較DLBCL豐富，細(xì)胞形態(tài)多樣，多數(shù)情況下可見部分梭型腫瘤細(xì)胞，背景可見淀粉樣物質(zhì)。免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記降鈣素可資鑒別，淀粉樣物質(zhì)在剛果紅染色偏振光下呈蘋果綠改變。(4)降鈣素陰性的高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，臨床罕見，F(xiàn)NA涂片鏡下特征與DLBCL十分相似，均見單個異型細(xì)胞彌散分布，胞膜常不規(guī)則，核仁明顯，背景有壞死核碎屑。鑒別診斷主要依賴免疫組化標(biāo)記Syn、CgA、CD56陽性，而降鈣素陰性。(5)MLAT淋巴瘤，不同于DLBCL在涂片中表現(xiàn)為彌漫異型的大淋巴細(xì)胞，MLAT淋巴瘤常表現(xiàn)成片的具有中心細(xì)胞樣或單核細(xì)胞樣特征的中等大小淋巴細(xì)胞[11-12]，免疫細(xì)胞化學(xué)B細(xì)胞標(biāo)記陽性，明確診斷MLAT需排除其他類型B細(xì)胞來源淋巴瘤，當(dāng)診斷證據(jù)不足，可行空心針活檢或手術(shù)活檢。(6)濾泡型淋巴瘤涂片中可觀察到較多中心母細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞，并見濾泡樹突細(xì)胞夾雜其中，細(xì)胞塊中可見CD21標(biāo)記的樹突狀細(xì)胞分布區(qū)域BCL-2陽性，與DLBCL可資鑒別。不過濾泡性淋巴瘤的確診及分級常需組織學(xué)觀察腫瘤性濾泡的情況，因此可能仍需行手術(shù)活檢加以證實。(7)Burkitt淋巴瘤，涂片顯示廣泛地分布形態(tài)單一的中等大小異型淋巴細(xì)胞，形態(tài)呈圓形，背景較多易染體巨噬細(xì)胞和核分裂象常見[13]，細(xì)胞塊中Ki-67增殖指數(shù)明顯高于DLBCL，大多數(shù)為100%。

甲狀腺淋巴瘤的首選治療手段為聯(lián)合放、化療[14]，效果優(yōu)于單純手術(shù)切除或單純化療。FNA活檢的準(zhǔn)確診斷有助于對甲狀腺淋巴造血系統(tǒng)腫瘤制定有針對性的治療策略，避免過度的手術(shù)治療。本組3例原發(fā)DLBCL患者進(jìn)行全身化療后，影像學(xué)檢查提示腫塊完全消失，另1例繼發(fā)DCBCL患者進(jìn)行了全身化療及局部放療后，重新行甲狀腺FNA活檢，未見腫瘤細(xì)胞。

總之，甲狀腺DLBCL在FNA涂片具有一系列特殊的病理特征。細(xì)胞塊的應(yīng)用有助于借助免疫細(xì)胞化學(xué)和原位雜交等方法輔助診斷。兩者聯(lián)合有助于甲狀腺DLBCL的準(zhǔn)確診斷及亞型分類。