傅興寧，劉瑞雪，賈若楠，張?jiān)葡?，陳紅芳，宗佩君

淺表性血管黏液瘤(superficial angiomyxoma, SA)是一種罕見的良性黏液性腫瘤，發(fā)生于淺表真皮或皮下組織，由散在的短梭形或星芒狀纖維母細(xì)胞組成[1]，間質(zhì)內(nèi)含大量的黏液樣物質(zhì)，缺乏相對(duì)特異的免疫表型，易與其他黏液性腫瘤相混淆。本文回顧性分析9例SA的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2015～2020年濰坊市益都中心醫(yī)院存檔的9例SA。9例中女性7例，男性2例，年齡20～79歲，平均44歲。9例經(jīng)高級(jí)職稱診斷醫(yī)師或國(guó)內(nèi)知名專家會(huì)診確診。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法。所用抗體包括CD34、vimentin、CK(AE1/AE3)、desmin、S-100、actins、ER、PR及Ki-67，均購自福州邁新公司，DAB染色，蘇木精復(fù)染。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征腫瘤呈息肉樣或稍隆起的結(jié)節(jié)或丘疹(圖1)，超聲檢查示實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，不均質(zhì)，邊界較清，結(jié)節(jié)內(nèi)見血流信號(hào)(圖2)。4例腫瘤位于外陰，位于腋窩、足背、頭皮、頸部、眼瞼各1例，直徑0.6～6.0 cm，平均2.8 cm，無包膜，與周圍組織界限較清，質(zhì)地柔軟，切面灰白、灰紅色，膠凍樣，9例均不伴Carney綜合征，隨訪2～59個(gè)月，其中2例復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)移，其余7例未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移(表1)。

圖1 例9左側(cè)眼瞼上方見1枚紅色結(jié)節(jié)狀質(zhì)軟隆起，表面光滑 圖2 例4超聲檢查示實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，結(jié)節(jié)內(nèi)見血流信號(hào) 圖3 腫瘤組織由纖細(xì)的纖維性間隔分隔成大小不等的小葉狀 圖4 腫瘤細(xì)胞短梭形或星芒狀，無明顯異型性 圖5 黏液背景中見多量小至中等大的薄壁狹長(zhǎng)血管 圖6 腫瘤細(xì)胞CD34彌漫強(qiáng)陽性，EnVision兩步法

表1 9例SA的臨床病理資料

2.2 鏡檢腫瘤位于真皮網(wǎng)狀層及皮下組織，界限較清，由纖細(xì)的纖維性間隔分隔成大小不等的小葉狀或結(jié)節(jié)狀(圖3)，瘤細(xì)胞星芒狀或短梭形，無明顯異型性(圖4)，間質(zhì)為黏液背景，見多量小至中等大的薄壁狹長(zhǎng)血管(圖5)，并見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，例2和例9見襯覆鱗狀上皮的囊腫。

2.3 免疫表型9例CD34(圖6)、vimentin均陽性，CK(AE1/AE3)、desmin、S-100、actins、ER和PR均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約1%。

3 討論

1986年Carney等對(duì)SA的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行了描述，認(rèn)為SA是一種合并有Carney綜合征的真皮黏液瘤。1988年Allen等報(bào)道了30例組織學(xué)形態(tài)類似于Carney等描述的真皮黏液瘤但未合并Carney綜合征的一組腫瘤，并命名為SA，此后SA被逐漸關(guān)注。SA極為罕見，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，且多為個(gè)案報(bào)道。

3.1 臨床特征SA一般為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，患者多為成年人，可發(fā)生于任何年齡段，平均年齡41.2歲，男性略多見，好發(fā)于軀干、頭頸、下肢和生殖區(qū)，臨床上呈緩慢生長(zhǎng)的息肉樣或稍隆起的結(jié)節(jié)或丘疹，直徑多為1～5 cm，觸診可有波動(dòng)感，因腫瘤富含血管壓之體積可縮小，表面被覆的皮膚色澤多正常，有時(shí)伴潰瘍。SA多呈緩慢生長(zhǎng)，無明顯不適及疼痛感，臨床醫(yī)師將其多誤診為囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤、皮贅或膿腫[2-3]。SA可成為Carney綜合征的組成部分，當(dāng)年輕患者伴發(fā)多發(fā)性SA，應(yīng)考慮是否伴有Carney綜合征，Carney綜合征包括多部位黏液瘤(如心臟黏液瘤、皮膚黏液瘤、乳腺黏液瘤、外耳道黏液瘤等)、皮膚斑點(diǎn)狀色素沉著(雀斑和藍(lán)痣)，內(nèi)分泌功能亢進(jìn)性疾病和砂礫體性色素性神經(jīng)鞘瘤。本組9例隨訪2～59個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)合并Carney綜合征。

3.2 病理特征腫瘤組織位于真皮網(wǎng)狀層及皮下組織，界限多較清楚，少數(shù)界限不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。質(zhì)地柔軟，分葉狀，灰白、紅色，部分呈半透明膠凍狀，少許伴囊性變，可見局灶性出血，一般不出現(xiàn)壞死。鏡下見腫瘤組織由纖細(xì)的纖維性間隔分隔成小葉狀，小葉內(nèi)見大量黏液樣物質(zhì)，瘤細(xì)胞稀少，星芒狀或短梭形，胞質(zhì)稀疏，嗜酸性，核常為單個(gè)，卵圓形，稍深染，核仁不明顯，有時(shí)為多核，大而淡染，無明顯異型性，核分裂象罕見。另一顯著特點(diǎn)是鏡下可見較多小或中等大小的薄壁血管，呈裂隙狀或樹枝狀，未見厚壁血管，另外瘤組織中可見少許漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分圍繞血管周圍，伴少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]SA伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是中性粒細(xì)胞，是一種重要的診斷依據(jù)，而其他的黏液瘤無此特征。約不足1/3的病例中可出現(xiàn)如襯覆鱗狀上皮的囊腫、鱗狀細(xì)胞條索或基底細(xì)胞樣芽等上皮成分，多認(rèn)為是被包繞的皮膚附件增生所導(dǎo)致，易被誤診為毛母質(zhì)瘤或基底細(xì)胞癌[6]，有學(xué)者認(rèn)為含有上皮成分者復(fù)發(fā)率高于無上皮成分者，且復(fù)發(fā)后可無上皮成分。免疫表型上，腫瘤細(xì)胞CD34、vimentin彌漫、局限或部分陽性，CK(AE1/AE3)、desmin、S-100、actins、ER和PR均陰性，其中desmin、ER及PR陰性對(duì)鑒別SA和侵襲性血管黏液瘤具有重要意義[7-8]。位于17q22-24位點(diǎn)的PRKAR1A基因的功能缺失性突變是引起家族性心臟黏液瘤的主要原因[9]，在散發(fā)性心臟黏液瘤患者中亦發(fā)現(xiàn)一定的突變率[10]，本組例8和例9患者進(jìn)行了PRAKR1A基因突變檢測(cè)，均未發(fā)現(xiàn)PRAKR1A基因突變。

3.3 鑒別診斷(1)侵襲性血管黏液瘤：好發(fā)于中青年的盆腔和會(huì)陰部，常伴有局部疼痛，切除不徹底易復(fù)發(fā)，但極少發(fā)生轉(zhuǎn)移[11]，鏡下由短梭形、卵圓形或星狀細(xì)胞和大量黏液樣基質(zhì)構(gòu)成，免疫組化標(biāo)記CD34、vimentin、ER、PR和desmin均陽性。(2)神經(jīng)鞘黏液瘤：腫瘤細(xì)胞呈清晰的小葉狀分布，小葉內(nèi)間質(zhì)呈黏液樣，小葉之間為纖維性間隔，免疫表型提示瘤細(xì)胞具有施萬細(xì)胞或神經(jīng)支持。(3)淺表性肢端纖維黏液瘤：腫瘤細(xì)胞多呈雜亂狀分布，免疫組化標(biāo)記vimentin、CD34、CD99、EMA、CD10等陽性[12]。(4)血管肌纖維母細(xì)胞瘤：交替性分布的細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)組成，腫瘤內(nèi)含有大量擴(kuò)張的小至中等大薄壁血管，免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞desmin、vimentin陽性，部分SMA、MSA陽性，ER、PR恒定陽性，CD34多陰性，間質(zhì)內(nèi)肥大細(xì)胞CD117陽性。(5)皮膚局灶黏蛋白沉積：分布于面頸部、四肢和軀干，表現(xiàn)為斑片、斑塊、丘疹或結(jié)節(jié)，以黏蛋白在真皮組織間隙內(nèi)灶狀沉積為特征，散布有紡錘形或星形成纖維細(xì)胞，見許多小毛細(xì)血管及由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞的彌漫性浸潤(rùn)。(6)皮膚黏液囊腫：圓形、無癥狀的結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，內(nèi)含透明或半透明液體，依靠影像學(xué)和組織病理學(xué)易診斷，手術(shù)切除是首選治療方案，但有較高的復(fù)發(fā)率。(7)脛前黏液水腫：是自身免疫性甲狀腺疾病的甲狀腺外癥狀之一，絕大多數(shù)發(fā)生于脛前，鏡下真皮乳頭層有一層膠原帶，有大量黏蛋白沉積，真皮中下部可見大量淡藍(lán)色的線狀或顆粒狀黏蛋白沉積。

3.4 治療與預(yù)后SA是一種發(fā)生于表淺真皮和皮下組織的罕見良性腫瘤，治療首選外科手術(shù)完整切除，預(yù)后較好，手術(shù)切除不徹底易復(fù)發(fā)，有文獻(xiàn)報(bào)道[13]SA復(fù)發(fā)率達(dá)30%～40%。合并Carney綜合征的SA患者，應(yīng)對(duì)心臟進(jìn)行檢查，以排除伴有心臟黏液瘤的可能性，防止患者發(fā)生猝死。SA患者需定期復(fù)查，本組7例未復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，2例復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期預(yù)后需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。