蔣志敏 吳林軍 雷建東 季沙 錢建冬

重癥肺炎(Severe pneumonia，SP)是由于肺組織炎癥發(fā)展到一定階段惡化、加重，而形成的全身性炎癥反應(yīng)，是臨床常見的危重癥，可引起多器官功能障礙[1-2]。急性腎損傷(Acate kidney injury，AKI)是SP常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者腎功能快速下降，容易發(fā)生感染性休克，誘發(fā)多器官功能衰竭，臨床死亡率高[3]。對SP患者合并AKI早期做出預(yù)測，有利于及時采用針對性干預(yù)措施，降低病死率，改善預(yù)后[4-5]。降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是反應(yīng)機體炎癥程度的蛋白類物質(zhì)，在機體受到嚴(yán)重的病原菌感染時血液PCT含量會顯著升高[6]。既往的研究發(fā)現(xiàn)，PCT可促進多種炎癥因子的合成和分泌，增強炎癥通路的表達，加速腎小球系膜細胞的凋亡，促進腎功能下降[7]。胱抑素C(Cystatin C,CysC)是反應(yīng)腎小球濾過率的有效指標(biāo)，在腎臟疾病的早期診斷中具有重要價值[8]，可應(yīng)用于呼吸衰竭并發(fā)急性腎功能損傷的診斷[9]。本研究探討PCT、CysC聯(lián)合檢測應(yīng)用于SP合并AKI的預(yù)測價值，以提高本病的早期預(yù)測水平，從而改善預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

選擇本院重癥監(jiān)護室2017年2月至2021年2月期間收治的SP患者110例，其中男性67例，女性43例，年齡(69.24±10.85)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡>18歲；⑵符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[10]中SP診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶患者本人及家屬均知情同意 并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴本次發(fā)病前存在慢性腎臟疾??；⑵住院時間不足24h；⑶既往有單側(cè)(或部分)腎切除、腎移植等腎臟手術(shù)史；⑷妊娠期或哺乳期；⑸惡性腫瘤；⑹入院前6周應(yīng)用腎毒性藥物。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1 SP診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》相關(guān)內(nèi)容，主要標(biāo)準(zhǔn)：⑴需機械通氣；⑵感染性休克體液復(fù)蘇后需血管活性藥物；次要標(biāo)準(zhǔn)：⑴氧分壓/吸入氣氧分?jǐn)?shù)比值≤250mmHg，⑵呼吸頻率≥30次/分鐘；⑶血尿素氮含量≥7mmol/L；⑷病變累及多個肺葉；⑸存在意識障礙和/或定向障礙；⑹需要液體復(fù)蘇的低血壓狀態(tài)。符合主要標(biāo)準(zhǔn)的1項或次要標(biāo)準(zhǔn)的3項即可診斷為SP。

2 AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年改善全球腎病預(yù)后組織指南中制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，血肌酐(Creatinine，Cr)含量48h內(nèi)升高≥26.5mmol/L；或Cr 7d內(nèi)增加≥1.5倍基線值；或持續(xù)6h以上的尿量減少(<0.5mL/kg·h)。全球腎臟病預(yù)后組織(Global organization for the prognosis of kidney disease，KDIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)：1期，Cr≥26.5mmol/L或升高1.5～1.9倍，尿量<0.5mL/kg·h，持續(xù)6～12h；2期， Cr升高2.0～2.9倍，尿量<0.5mL/kg·h，持續(xù)≥12h；3期，Cr≥353.6mmol/L或需接受腎替代治療；尿量<0.5mL/kg·h，持續(xù)≥24h或無尿≥12h。

三、方法

收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、住院時間、急性生理學(xué)與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment， SOFA)評分、入院時血壓、心率、呼吸頻率、體溫等，記錄兩組合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病情況。并于入院后24h內(nèi)采集外周空腹靜脈血分裝于2個試管，一個試管進行血液分析，主要記錄白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)，另一試管以3800r/min轉(zhuǎn)速離心10min，分離血清后進行血清Cr、尿酸(UA)、PCT、CysC含量測定。APACHE Ⅱ評分共包括急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康評分3部分內(nèi)容，評分范圍0～71分，分?jǐn)?shù)越低表示患者病情越輕；SOFA評分包括呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6個方面內(nèi)容，評分范圍0～24分，分?jǐn)?shù)越低表示患者病情越輕。

四、觀察指標(biāo)

將110例SP患者按照是否發(fā)生AKI分為AKI組和無AKI組，比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、住院時間、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分等，臨床資料，比較AKI組不同KDIGO分期患者血清PCT、CysC水平，分析血清PCT、CysC與KDIGO分期的相關(guān)性，多因素Logistic 回歸分析SP患者合并AKI的危險因素，繪制受試者工作特征曲線，評價血清PCT、CysC水平對SP患者發(fā)生AKI的預(yù)測價值。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組臨床資料比較

110例SP患者共發(fā)生AKI 68例(AKI組)，未發(fā)生AKI 42例(無AKI組)，AKI組住院時間長于無AKI組(P<0.01)，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及血清Cr、UA、PCT、CysC水平均高于無AKI組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組性別、年齡、體溫、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、基礎(chǔ)疾病、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 AKI組和無AKI組臨床資料比較

二、SP患者發(fā)生AKI的危險因素分析

以發(fā)生AKI為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的量為自變量，多因素logistic回歸分析顯示PCT、CysC是SP患者發(fā)生AKI的獨立危險因素(見表2)。

表2 SP患者發(fā)生AKI危險因素的logistic回歸分析

三、AKI組不同KDIGO分期患者血清PCT、CysC水平及各指標(biāo)的相關(guān)性

AKI組68例患者KDIGO分期為1期28例，2期22例，3期18例，AKI組患者血清PCT、CysC水平隨著KDIGO分期的增加而逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，KDIGO 3期高于1期、2期，2期高于1期，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Pearson相關(guān)分析顯示合并AKI的SP患者血清PCT、CysC水平均與KDIGO分期呈正相關(guān)(r=0.779、0.472，P均<0.01)(見表3)。

表3 AKI組不同KDIGO分期患者血清PCT、CysC水平比較

四、PCT、CysC檢測對SP并發(fā)AKI的預(yù)測效能

繪制ROC曲線顯示：PCT預(yù)測SP并發(fā)AKI的曲線下面積分別為0.778(95%CI：0.729～0.822)，最佳截斷值為0.928ng/L；敏感性為71.48%，特異性為66.54%；CysC預(yù)測SP并發(fā)AKI的曲線下面積分別為0.707(95%CI：0.659～0.759)，最佳截斷值為3.102 mg/L，敏感性為68.37%，特異性為69.06%；PCT、CysC聯(lián)合檢測預(yù)測SP并發(fā)AKI的曲線下面積分別為0.908(95%CI：0.882～0.946)；敏感性為75.86%，特異性為92.39%。PCT、CysC聯(lián)合檢測預(yù)測價值分別優(yōu)于PCT、CysC單獨檢測(Z=2.941、2.478，P均<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖1)。

圖1 PCT、CysC單獨檢測和聯(lián)合檢測對SP并發(fā)AKI的預(yù)測效能

討 論

SP主要致病菌為毒力較強的革蘭氏陽性或陰性菌，患者病情嚴(yán)重，進展較快，容易導(dǎo)致腎臟損傷[12]，表現(xiàn)為腎功能突然或持續(xù)性降低，并可出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，可伴隨相應(yīng)的全身癥狀，死亡率明顯增加[13]。AKI發(fā)生早期，患者即可出現(xiàn)凝血功能異常，可導(dǎo)致腎實質(zhì)內(nèi)微血管血栓形成，腎小球濾過率進一步下降，促進了病情的惡化[14]。為了改善SP患者的預(yù)后，降低死亡率，應(yīng)及時對AKI的發(fā)生做出早期預(yù)測，并進行針對性干預(yù)。本研究探討PCT、CysC聯(lián)合檢測對SP并發(fā)AKI的早期預(yù)測價值。

本研究發(fā)現(xiàn)AKI組血清PCT、CysC水平顯著高于無AKI組，多因素logistic回歸分析顯示PCT、CysC是SP患者發(fā)生AKI的獨立危險因素。SP患者血清PCT、CysC水平越高，越容易發(fā)生AKI。PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，無激素活性，生理狀態(tài)下機體內(nèi)PCT含量極少，當(dāng)機體受到各種病原微生物嚴(yán)重感染和膿毒癥、多臟器功能衰竭時PCT會大量合成，并釋放入血，導(dǎo)致血清含量會顯著升高。PCT對于機體炎癥的判斷具有較高的敏感性和特異性，并在感染程度的評價及預(yù)后評估方面也具有較高的價值[15]。腎小管壞死/凋亡及炎癥反應(yīng)是SP所致AKI重要病理機制，肺組織和腎臟相互作用，對腎小管細胞的凋亡及其炎癥反應(yīng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。細菌、病毒等致病力較強的病原微生物感染，機體發(fā)生炎癥反應(yīng)，并生成大量炎癥因子，促進PCT合成和釋放，而PCT對腎小球系膜細胞具有直接毒性作用，從而促進腎功能減退[16]。PCT可通過尿液排除體外，當(dāng)機體發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和腎功能減退時，經(jīng)腎臟清除減少，是AKI患者血液內(nèi)PCT含量異常升高的重要因素，并可進一步加重腎臟損傷，形成惡性循環(huán)[17]。董照剛等[18]的研究發(fā)現(xiàn)PCT是影響膿毒癥患者并發(fā)AKI的獨立危險因素，PCT與尿N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶、SOFA評分聯(lián)合檢測對膿毒癥患者并發(fā)AKI具有較高的預(yù)測價值。CysC是一種新型的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，也是一種小分子堿性非糖基化蛋白質(zhì)。CysC電荷中性，分子量小，可自由通過腎小球濾過膜，并在近曲小管被重吸收和降解，不會被腎小管分泌而回到血液循環(huán)中，故CysC是評價腎小球濾過率的有效的生物標(biāo)志物[19]。王健等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，血清CysC水平是影響SP并發(fā)AKI患者不良預(yù)后的獨立危險因素，血清CysC水平與DIC國際血栓和止血協(xié)會評分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用對于SP并發(fā)AKI的診斷具有重要價值。

本研究發(fā)現(xiàn)SP并發(fā)AKI患者隨著KDIGO分期的增加，血清PCT、CysC水平顯著增加，且AKI組血清PCT、CysC水平與KDIGO分期呈正相關(guān)。KDIGO分期是國際通用的評估腎損傷的有效指標(biāo)，與AKI患者的預(yù)后密切相關(guān)，上述結(jié)果提示SP合并AKI患者血清PCT、CysC水平可在一定程度上反應(yīng)腎功能損傷程度，這對于臨床有效干預(yù)提供了依據(jù)。本研究結(jié)果顯示血清PCT、CysC水平對于SP合并AKI都具有一定的預(yù)測價值，但兩個指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積可達到0.908(95%CI：0.882～0.946)；敏感性為75.86%，特異性為92.39%，聯(lián)合檢測預(yù)測價值分別優(yōu)于PCT、CysC單獨檢測。分析原因可能與PCT可反應(yīng)腎小管、腎間質(zhì)的損傷情況及機體的炎癥反應(yīng)程度，而CysC可反應(yīng)SP合并AKI患者腎損傷情況，PCT、CysC聯(lián)合檢測提高了對SP合并AKI的預(yù)測價值。

綜上所述，PCT、CysC是SP患者發(fā)生AKI的獨立危險因素，PCT、CysC聯(lián)合檢測對SP發(fā)生AKI的具有較高的預(yù)測價值。本研究不足之處在于納入病例數(shù)較少，進一步的研究中可擴大樣本量對所得結(jié)論進行驗證，并對PCT、CysC檢測與SP并發(fā)AKI患者預(yù)后的相關(guān)性做進一步深入探討。