時(shí)亞萍 周正 齊景憲 劉劍波

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見病、多發(fā)病。其主要臨床特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。王辰院士等發(fā)表的“中國(guó)成人肺部健康研究”顯示，在我國(guó)20歲以上COPD患病率約8.6%,40歲以上更高達(dá)13.7%。簡(jiǎn)略估計(jì)我國(guó)COPD數(shù)近1億人，提示我國(guó)慢阻肺發(fā)病率仍然呈現(xiàn)高態(tài)勢(shì)進(jìn)展[1]。重度慢性阻塞性肺疾病病人數(shù)也與日俱增。外科肺減容手術(shù)(LVRS)通過切除病變肺組織，可減少過度充氣，但術(shù)后高死亡率限制LVRS的推廣應(yīng)用[2-4]。近年來，單向活瓣肺減容(BLVR)成為一種新的治療手段，尤其適用于臨床癥狀嚴(yán)重的重度慢性阻塞性肺疾病患者[5-9]。由于費(fèi)用及技術(shù)限制，在我國(guó)多以個(gè)案報(bào)道，本研究分析30例患者術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)指標(biāo)，進(jìn)一步分析其應(yīng)用價(jià)值。

研究對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年1月——2020年1月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的第一診斷為重度慢性阻塞性肺疾病的30例患者。均為男性，年齡47～74歲，平均年齡(59.8)歲。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021206)，所有患者均簽署知情同意書。

1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①重度COPD患者，經(jīng)積極規(guī)范擴(kuò)張氣道、抗感染、氧療支持及霧化吸入激素等輔助治療，癥狀不緩解或加重；②6分鐘步行距離≥140米③吸入支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣容積(FEV1)<35%預(yù)計(jì)值④殘氣容積(RV)>150%預(yù)計(jì)值⑤肺總量(TLC)>120%預(yù)計(jì)值⑥PaO2>45mmHg⑦肺容積過度膨脹⑧胸部HRCT及肺通氣灌注顯示有通氣血量不均區(qū)域(靶區(qū))存在⑨年齡：40～75歲⑩戒煙>6個(gè)月。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期不超過2年，且基礎(chǔ)情況差，麻醉或氣管插管檢查不能耐受者②肺功能FEV1<20%預(yù)計(jì)值，DLCO<20%預(yù)計(jì)值③肺葉不完整或存在側(cè)枝通氣者④先前有肺移植、外科肺減容手術(shù)史⑤有全身性疾病、腫瘤、重度支氣管擴(kuò)張及反復(fù)肺部感染史等⑥6個(gè)月內(nèi)曾并發(fā)心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常⑦不簽署知情同意書，不愿意或無力完成篩選及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集的患者。

二、研究方法

符合入組的患者，指導(dǎo)其簽署知情同意書并囑患者在院外進(jìn)行為期4周的規(guī)范化藥物治療及肺康復(fù)鍛煉，以排除依從性較差的患者。支架置入治療前檢測(cè)并記錄患者肺功能、胸部HRCT、心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、肺通氣灌注掃描、血?dú)夥治觥?MWD、 SGRQ評(píng)分。根據(jù)胸部HRCT及肺通氣灌注掃描結(jié)果，由小組成員中3人以上的醫(yī)師共同決定單項(xiàng)活瓣置入部位、數(shù)目及尺寸。按纖維氣管鏡(潘太克斯 PENTAX,G121988,日本)常規(guī)操作，在局麻或全麻下通過支氣管鏡確定BLVR的預(yù)置部位，并將裝有單向活瓣覆膜支架的鞘管(FS8091028003 長(zhǎng)度85cm 北京普益盛濟(jì)科技有限公司)送到預(yù)置靶區(qū)支氣管開口，觀察病變情況，后按單向活瓣(FS8091028001 7mm*10mm 8mm*10mm)說明書指導(dǎo)，在纖維支氣管鏡直視觀察下確定預(yù)置靶區(qū)無誤后，釋放支架。手術(shù)治療后監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心率等生命體征。6h后待生命體征穩(wěn)定，復(fù)查胸部CT了解活瓣前后肺復(fù)張情況。

隨訪：分別于術(shù)后1月、3月、6月、12個(gè)月行肺功能、胸部HRCT、心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、肺通氣灌注掃描、血?dú)夥治觥?MWD及SGRQ生活質(zhì)量評(píng)分。

三、觀察指標(biāo)

1 肺功能：檢測(cè)第一秒用力呼氣容積(FEV1),殘氣量(RV)，一氧化碳彌散量(DLCO)指標(biāo)。

2 血?dú)夥治觯盒g(shù)前、術(shù)后抽取患者清晨橈動(dòng)脈血2mL，采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x測(cè)定血氧分壓、二氧化碳分壓(PaO2、PaCO2)。

3 運(yùn)動(dòng)能力：指導(dǎo)患者進(jìn)行6分鐘步行距離，并采用SGRQ生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、活瓣置入情況

患者共置入單向活瓣104枚。其中4名患者因瓣膜位置欠佳，行2次調(diào)整，第2次操作過程均未見明顯不適。

二、各組肺功能指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，術(shù)后FEV1、RV、DLCO指標(biāo)數(shù)值較前改善，F(xiàn)EV1、RV、DLCO差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

三、各組運(yùn)動(dòng)能力比較

與術(shù)前相比，術(shù)后圣·喬治(SGRQ)生活質(zhì)量評(píng)分、6MWD指標(biāo)均較前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)，其中1例患者在術(shù)后7年隨訪中，6MWD仍為200米。

表1 肺功能

表2 運(yùn)動(dòng)能力

表3 血?dú)夥治?/p>

四、各組血?dú)夥治霰容^

與術(shù)前相比，術(shù)后PCO2、PO2指標(biāo)較前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

討 論

COPD臨床表現(xiàn)主要是咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀。常規(guī)治療包括戒煙、支氣管擴(kuò)張劑、抗感染、支持氧療和肺康復(fù)鍛煉等[10]，但藥物治療僅延緩癥狀未能阻止肺功能進(jìn)一步下降。尤其針對(duì)重度慢性阻塞性肺疾病的治療效果更是差強(qiáng)人意。而支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)：通過支氣管鏡在肺功能較差或無功能的肺段置入單向活瓣覆膜支架(見圖1)，呼氣時(shí)活瓣打開排出氣體，吸氣時(shí)瓣膜關(guān)閉阻止氣體進(jìn)入，使過度充氣的肺組織逐漸萎限，達(dá)到肺減容目的。如下圖。相關(guān)研究顯示，BLVR治療重度慢性阻塞性肺疾病能顯著改善患者的呼吸困難、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量[5, 7, 9, 10]。

圖1 單向活瓣置入術(shù)

其主要機(jī)制包括：①增加支氣管壁的彈性回縮力，恢復(fù)對(duì)小氣道的牽引力，降低小氣道阻力，使呼吸通暢；②加強(qiáng)呼吸肌的功能；③肺總量和殘氣量減少，改善肺通氣/血流(V/Q)比例；④改善血流動(dòng)力學(xué)。目前，國(guó)外主要使用兩種類型的瓣膜:支氣管內(nèi)“鴨嘴”瓣膜(Zephyr, Pulmonx Inc, Redwood City, CA, USA)和支氣管內(nèi)“傘”瓣膜(IBV, Spiration Inc, Redwood, WA, USA)[11, 12]。

重度COPD患者由于病變肺實(shí)質(zhì)過度膨脹壓迫周圍健康肺組織，引起肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及呼吸肌效率降低，導(dǎo)致肺泡缺氧。氧分壓降低可促進(jìn)肺血管收縮；同時(shí)缺氧可引起繼發(fā)性紅細(xì)胞數(shù)量增加，紅細(xì)胞比容升高、血液黏稠度增加；低氧還可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加機(jī)體內(nèi)皮衍生收縮因子的合成[13]；而且長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激氣道，可加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷, 激活凝血因子，進(jìn)一步加重血液黏度，導(dǎo)致血管管腔壁狹窄。這些因素共同作用于肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致呼吸功能差。單向活瓣置入后，殘余氣量減少，肺毛細(xì)血管壓力降低，肺動(dòng)脈壓力減輕，氧分壓增加，進(jìn)一步改善患者心肺功能指標(biāo)。本研究中患者術(shù)后肺功能、6MWD和運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)論高度契合[14]。以1年后隨診結(jié)果為例：FEV1(增加175mL)，RV(改善105mL)、癥狀(降低10.32分)、活動(dòng)(降低10.15分)、影響(降低26.67分)、6MWD(增加99.6米)，指標(biāo)較前均改善。復(fù)查胸部CT，可見術(shù)后影像學(xué)較術(shù)前明顯改變(見圖2、3)。Zoumot Z等研究顯示BLVR術(shù)后能改善右心室功能,減輕肺血管阻力，進(jìn)一步降低PAP[15]。

圖2 胸部CT

圖3 胸部CT

單向活瓣BLVR可提高患者運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量。重度COPD患者氣流受限、氧分壓降低，血流動(dòng)力學(xué)緩慢，導(dǎo)致磷酸鹽和氫離子的積累，增加肌肉疲勞和通氣驅(qū)動(dòng)力，導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者的運(yùn)動(dòng)能力降低[16]。運(yùn)動(dòng)能力受限導(dǎo)致骨骼肌逐漸失用性萎縮，加重病情進(jìn)展。SGRQ生活質(zhì)量評(píng)分是呼吸內(nèi)科較常用的測(cè)量表，可準(zhǔn)確、可靠的反映患者生活質(zhì)量、癥狀持續(xù)時(shí)間等。本研究通過比較該項(xiàng)指標(biāo)，顯示術(shù)后SGRQ生活質(zhì)量指標(biāo)較術(shù)前上升，其原因可能是支氣管瓣膜可緩解肺功能，改善氧合，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量[17]。

單向活瓣BLVR可改善患者血?dú)庵笜?biāo)。單向活瓣可促進(jìn)心臟血管側(cè)枝循環(huán)形成,改善內(nèi)皮功能,提高冠脈血流量，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注，增強(qiáng)心肌收縮力，提高機(jī)體攝氧率，改善氧合指數(shù)，緩解血氧分壓及二氧化碳分壓。本研究顯示術(shù)后各組患者心肺指標(biāo)較前改明顯改善，且RV>563mL改善更加明顯。綜上所述, 單向活瓣肺減容術(shù)對(duì)重度COPD 患者的治療具有顯著意義，值得臨床進(jìn)一步推廣。但目前研究樣本較小仍需擴(kuò)大樣本量，加大研究。