慢性腰背痛是疼痛門診的常見病，占疼痛門診總量的1/3，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰背痛占了其中的31%。腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯 (medial branch block, MBB) 是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰背痛的診斷和治療的主要措施，通常在X線引導(dǎo)下實(shí)施。隨著超聲可視化技術(shù)無輻射、便攜和精準(zhǔn)的優(yōu)勢在疼痛學(xué)科中得到廣泛認(rèn)可和普及，越來越多的疼痛臨床工作者開始嘗試超聲引導(dǎo)下腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯。然而，脊柱為骨性結(jié)構(gòu)，超聲對(duì)其無穿透性，超聲在腰椎源性疼痛治療中的應(yīng)用難度增加。目前國內(nèi)外對(duì)超聲引導(dǎo)下腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的研究尚較少，對(duì)周圍骨性結(jié)構(gòu)復(fù)雜的L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯更缺乏探討。而臨床中，L和L后內(nèi)側(cè)神經(jīng)所支配的LS關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)正是腰背痛病人最常累及的部位，因此，臨床對(duì)解決此技術(shù)的困難較為迫切。本研究提出改良超聲引導(dǎo)下“一針兩點(diǎn)法”阻滯技術(shù)，即超聲引導(dǎo)下一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)完成L+ L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的阻滯技術(shù)，觀察此治療技術(shù)在臨床實(shí)踐中的可行性和有效性，為臨床優(yōu)化超聲引導(dǎo)下腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究通過上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(2020-034)，選取2019年9月至2020年3月在疼痛科門診診斷為“關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰背痛”的病人64例連續(xù)入組，對(duì)所有病人治療前充分告知并簽署治療相關(guān)同意書。按照L+ L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯不同的阻滯技術(shù)分為兩針兩點(diǎn)組（TT組）和一針兩點(diǎn)組（OT組），每組32例。

（三）加強(qiáng)飼養(yǎng)管理 冬季應(yīng)注意防寒保暖，夏季注意防暑降溫，改變飼料要循序漸進(jìn)，逐步進(jìn)行；飼喂要定時(shí)定量，禁止飼喂發(fā)霉變質(zhì)飼料及冰凍飼料，避免一切能引起仔豬腹瀉的各種應(yīng)激反應(yīng)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎過伸、旋轉(zhuǎn)或翻身加重疼痛；無神經(jīng)根性癥狀和體征；疼痛 ＞ 3個(gè)月； 視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分≥4；對(duì)口服藥和物理治療無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤；未控制的高血壓、糖尿病和心腦血管疾??；凝血系統(tǒng)功能障礙；局部和全身感染；腰椎手術(shù)史；精神心理疾病。

火星農(nóng)場正是如此。農(nóng)場距離高州市區(qū)僅3.5公里，隨著城區(qū)東擴(kuò)，火星農(nóng)場部分國有土地被征用。農(nóng)場通過加強(qiáng)與高州市人民政府及市國土資源局、住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局等部門的溝通協(xié)調(diào)，將獲得的15%留用地轉(zhuǎn)為建設(shè)用地，以項(xiàng)目土地折價(jià)入股，與廣墾置業(yè)合作開發(fā)，把留用地的價(jià)值轉(zhuǎn)換為了未來可長期持有經(jīng)營的物業(yè)收益。

習(xí)近平總書記深刻指出：“政治問題，任何時(shí)候都是根本性的大問題。干部在政治上出問題，對(duì)黨的危害不亞于腐敗，有的甚至比腐敗問題更嚴(yán)重?！盵3]P87實(shí)踐證明，加強(qiáng)黨的政治建設(shè)是黨的一項(xiàng)根本性建設(shè)，增強(qiáng)政治領(lǐng)導(dǎo)力是加強(qiáng)黨的政治建設(shè)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，這是全面回歸黨的政治傳統(tǒng)的寶貴經(jīng)驗(yàn)和重大成果，也是新時(shí)代堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)、推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展的重要政治保證。

2.主要儀器及藥物

超聲儀（美國Sonosite公司，型號(hào)Edge）、羅哌卡因注射液（英國AstraZeneca公司）和地塞米松棕櫚酸酯注射液（廣州綠十字制藥有限公司）。

所有病人均行患側(cè)超聲引導(dǎo)下L-L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療，TT組常規(guī)行三針三靶點(diǎn)治療，OT組行兩針三靶點(diǎn)治療（L和L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯為改良一針兩點(diǎn)法完成，L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯常規(guī)進(jìn)行）。

3.治療過程

混合鎮(zhèn)痛液配置：羅哌卡因15 mg + 地塞米松棕櫚酸酯4 mg，加生理鹽水稀釋至10 ml，所有腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯靶點(diǎn)給予混合鎮(zhèn)痛液2 ml。

（1）兩組病人VAS評(píng)分比較：VAS評(píng)分重復(fù)測量方差分析顯示：時(shí)間主體內(nèi)效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(= 213.61,＜ 0.001)，即病人在術(shù)前、術(shù)后1小時(shí)和術(shù)后2周疼痛VAS評(píng)分不全相等；時(shí)間與分組交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(= 5.57,= 0.008)，即時(shí)間與分組間VAS評(píng)分存在交互作用。兩組病人治療后1小時(shí)和2周VAS評(píng)分均較治療前下降，OT組在治療后1小時(shí)和2周VAS評(píng)分低于TT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜ 0.05，見表2）。

治療期間和治療后即刻，OT組病人無明顯疼痛刺激和其他不良反應(yīng)，TT組2例病人在穿刺L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯過程中出現(xiàn)下肢神經(jīng)刺激癥狀，調(diào)整穿刺針方向后癥狀消失。兩組相比，不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞ 0.05)。2周隨訪兩組均無不良反應(yīng)。

OT組：超聲引導(dǎo)下L+ L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯：采用TT組相同方法完成L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯后，將穿刺針留于原穿刺位點(diǎn)不動(dòng)，同時(shí)固定超聲探頭外側(cè)，內(nèi)側(cè)向尾端旋轉(zhuǎn)，超聲圖像中出現(xiàn)一個(gè)高聳的LS關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面（見圖2），內(nèi)側(cè)繼續(xù)向尾端旋轉(zhuǎn)調(diào)整，即可獲得LS關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與其外側(cè)骶骨翼之間的交界部分（L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯靶點(diǎn)，見圖3）。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，原位退針至皮下，由外上向內(nèi)下進(jìn)針穿刺至靶點(diǎn)后注藥，完成L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯。

超聲引導(dǎo)下L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯，采用與L相同的定位和穿刺方法。

4.觀察指標(biāo)

（3）兩組病人單次治療有效率比較：OT組在治療后2周的有效人數(shù)為24人，單次治療有效率為75%，高于同時(shí)間點(diǎn)TT組的47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 5.32，= 0.02，見表4）。

在零備件數(shù)字化制造信息平臺(tái)建設(shè)過程中，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)貫穿零備件數(shù)字化制造全過程，既是制造業(yè)務(wù)生產(chǎn)職能開展的基礎(chǔ)和依據(jù)，也是制造業(yè)務(wù)管理職能優(yōu)化改進(jìn)的載體和途徑。在平臺(tái)建設(shè)過程中，充分認(rèn)識(shí)零備件制造行業(yè)的業(yè)務(wù)特征，圍繞業(yè)務(wù)流運(yùn)營主線，梳理定義、創(chuàng)建基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫是基礎(chǔ)，將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫信息應(yīng)用于業(yè)務(wù)流的各項(xiàng)輸入輸出是手段，使基礎(chǔ)數(shù)據(jù)服務(wù)于管理決策是目的。過程中制度、規(guī)范的建立與執(zhí)行是保障。這些內(nèi)容是相互聯(lián)動(dòng)、彼此促進(jìn)的，只有落到實(shí)處，才能優(yōu)化工序級(jí)制造作業(yè)計(jì)劃的編排和資源分配，從而提高產(chǎn)能、準(zhǔn)時(shí)完工率和資源利用率，促進(jìn)零備件數(shù)字化制造平臺(tái)的建設(shè)價(jià)值實(shí)現(xiàn)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±)表示。兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較采用重復(fù)測量方差分析。＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病人一般資料

完成L-L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療病人64例：男性38例，女性26例；左側(cè)21例，右側(cè)29例，雙側(cè)14例；病程3～18 (7.3±2.6)月；年齡36～75(56.6±13.0)歲；體重指數(shù)(body mass index, BMI)18.4～33.4 (23.8±3.78) kg/m；治療前VAS評(píng)分5～9(7.4±1.2)；治療前ODI評(píng)分(43.4±6.8)。兩組病人各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05，見表 1）。

2.穿刺可行性

兩組病人均順利完成超聲下結(jié)構(gòu)辨認(rèn)和超聲直視下L-L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療。OT組完成單側(cè)L-L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支穿刺阻滯時(shí)間快于TT組(306±25 s485±56 s,＜ 0.05)。

炒醬：將100 mL菜籽油加熱至150 ℃，放入花椒炸制2 min，棄去；依次放入蒜末、小米辣炸香，隨即加入干辣椒粉，溫度調(diào)至120 ℃，直到能潑出紅油時(shí)，加入炸制好的香菇粒，不停翻炒，翻炒3 min后，依次加入食鹽、五香粉、生姜粉、黃豆醬、油炸花生、木耳。不停翻炒，炒勻直至木耳熟透為止，即可出鍋。

3.治療有效性

腰椎橫突節(jié)段定位：病人取俯臥位，腰背部皮區(qū)嚴(yán)格無菌消毒鋪巾。將2～5 MHz低頻弧形超聲探頭作無菌處理后，縱向置于腰骶區(qū)矢狀位，獲得腰椎關(guān)節(jié)突水平和橫突水平圖像，明確骶骨和L橫突定位。

（2） 兩組病人ODI評(píng)分比較：ODI評(píng)分重復(fù)測量方差分析顯示：時(shí)間主體內(nèi)效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(= 404.18,＜ 0.001)，即病人在術(shù)前、術(shù)后1小時(shí)和術(shù)后2周ODI評(píng)分不全相等；時(shí)間與分組交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(= 4.59,= 0.01)，即時(shí)間與分組間ODI評(píng)分存在交互作用。兩組病人治療后1小時(shí)和2周ODI評(píng)分均較治療前下降，OT組在治療后1小時(shí)和2周ODI評(píng)分低于TT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜ 0.05，見表3）。

（1）VAS評(píng)分： 0表示無痛，10代表難以忍受的最劇烈疼痛；（2）Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI) 評(píng)分：分為10項(xiàng)內(nèi)容，腰背痛程度、日常生活自理能力、提重物能力、行走、坐、站立、睡眠品質(zhì)、性生活、社會(huì)活動(dòng)和旅行。每項(xiàng)有6個(gè)備選答案，評(píng)分0～5分，0分為完全不痛，5分為極痛或最嚴(yán)重失能。計(jì)分方法：（實(shí)際得分÷ 50）×100%。VAS評(píng)分和ODI評(píng)分由一名對(duì)本研究分組不知情的臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估；（3）穿刺時(shí)間：完成單側(cè)L-L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支穿刺阻滯時(shí)間，自開始穿刺至藥物注射完畢所需時(shí)間；（4）術(shù)后評(píng)估和術(shù)后隨訪：評(píng)估病人術(shù)后1小時(shí)VAS評(píng)分和ODI評(píng)分；術(shù)后2周隨訪病人情況，評(píng)估VAS評(píng)分和ODI評(píng)分；（5）療效評(píng)價(jià)：以治療后2周較術(shù)前VAS評(píng)分下降50%和ODI評(píng)分下降40%為治療有效，計(jì)算兩組有效人數(shù)和單次治療有效率；（6）不良反應(yīng)：記錄治療過程中和治療后病人有無不適，有無局部麻醉藥入血中毒并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、復(fù)視、意識(shí)障礙等和神經(jīng)損傷等，有無神經(jīng)刺激和損傷并發(fā)癥。

4.穿刺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

TT組：超聲引導(dǎo)下L+ L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯：超聲探頭中點(diǎn)固定于L橫突，旋轉(zhuǎn)90°成橫向放置，獲得L上關(guān)節(jié)突和橫突之間交界部位超聲圖像（L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯靶點(diǎn)，見圖1）。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)穿刺至靶點(diǎn)并注藥，完成L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯。之后，超聲探頭在腰骶區(qū)矢狀位辨認(rèn)LS和骶骨翼后，中點(diǎn)固定于骶骨翼，探頭旋轉(zhuǎn)90°成橫向放置，L脊神經(jīng)后支的走行區(qū)域是在上骶骨切跡，即S的上關(guān)節(jié)突和骶骨翼的交界處，采用平面外進(jìn)針技術(shù)穿刺至靶點(diǎn)并注藥，完成L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯。

討 論

腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯是臨床上診斷和治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰背痛的主要方法，腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療滿意度可以和神經(jīng)射頻毀損相比擬。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛在臨床上以L-L和LS關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)最為多見，通常查體可發(fā)現(xiàn)受累關(guān)節(jié)附近脊椎(L-L)棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突根部壓痛，并向鄰近放散。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配通常受同一節(jié)段和其上一節(jié)段神經(jīng)發(fā)出的后內(nèi)側(cè)支配，因此本研究采用L-L后內(nèi)側(cè)支為治療下腰段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛的靶神經(jīng)。本研究結(jié)果表明，兩組腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯均有一定的療效，但還取決于注射的精準(zhǔn)度，OT組的療效優(yōu)于TT組。

傳統(tǒng)上采用X線和CT引導(dǎo)下完成腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯，但這些儀器昂貴，治療費(fèi)用相對(duì)較高，以及射線暴露風(fēng)險(xiǎn)限制了這些技術(shù)在臨床的實(shí)踐應(yīng)用。近年來，超聲引導(dǎo)下腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯逐漸得到嘗試。與X線和CT引導(dǎo)技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯技術(shù)在實(shí)際操作時(shí)存在注射準(zhǔn)確性欠佳和風(fēng)險(xiǎn)性增加的可能。

本研究OT組療效明顯優(yōu)于TT組，單次治療總體好轉(zhuǎn)率為75%。良好的療效基于阻滯技術(shù)的精準(zhǔn)性，表現(xiàn)在兩方面。其一，本研究采用先矢狀位定位，后旋轉(zhuǎn)至注射角度，有效解決了腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯靶點(diǎn)定位困難問題。腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯靶點(diǎn)定位于橫突與上關(guān)節(jié)突交界區(qū)，位置較深，且高齡病人腰椎退化明顯，超聲圖像中椎體骨贅橫向增生，嚴(yán)重干擾了對(duì)橫突的辨識(shí)。文傳兵等對(duì)超聲引導(dǎo)腰椎脊神經(jīng)后支阻滯的可行性研究中，測量失敗的16組數(shù)據(jù)都是由于相應(yīng)節(jié)段X線顯示有嚴(yán)重的骨質(zhì)增生。矢狀位中，超聲對(duì)不同節(jié)段橫突、關(guān)節(jié)突和骶骨的縱向空間辨識(shí)感較強(qiáng)，且不受椎體骨贅干擾，有效避免定位錯(cuò)誤。Shim等應(yīng)用此方法定位后，對(duì)超聲引導(dǎo)下腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯進(jìn)行了X線影像下的驗(yàn)證，穿刺節(jié)段準(zhǔn)確率達(dá)96/101。其二，本研究OT組L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯采用了在完成L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯后旋轉(zhuǎn)探頭后獲得斜切面的方法，順利避開外側(cè)高聳的髂骨，確保平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)的可行性，從而實(shí)現(xiàn)進(jìn)針過程中針尖的實(shí)時(shí)監(jiān)測，提高阻滯的安全性和有效性。L脊神經(jīng)后支的穿刺靶點(diǎn)位于腰骶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，外側(cè)受髂骨遮擋，通常采用平面外進(jìn)針技術(shù)，因此針尖位置判斷不佳，影響阻滯的準(zhǔn)確性，同時(shí)也帶來一定損傷危險(xiǎn)。本研究TT組中有2例病人在行L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療過程中出現(xiàn)下肢神經(jīng)刺激癥狀。新的超聲顯影穿刺針的出現(xiàn)一定程度上解決了平面內(nèi)穿刺顯針問題，但在行L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯時(shí)作用極為有限。Rauch等的L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯成功率僅為44%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的79%成功率。

本研究OT組病人在穿刺過程中和之后均無明顯神經(jīng)刺激和其他不良反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道X線引導(dǎo)下腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療中發(fā)生藥液入血的風(fēng)險(xiǎn)為3.7%，而本研究治療操作過程中超聲直視下監(jiān)測藥液在針尖區(qū)域的擴(kuò)散，減少了局部麻醉藥入血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究是日常疼痛門診環(huán)境下的治療前瞻性觀察，因而存在樣本量小較小和缺乏X線定位驗(yàn)證等不足。本團(tuán)隊(duì)擬在后續(xù)進(jìn)行大樣本X線對(duì)照研究，以進(jìn)一步明確“一針兩點(diǎn)法”行L+ L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的可行性和精確性，并進(jìn)一步觀察腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的遠(yuǎn)期療效。

1077 Clinical value of contrast-enhanced ultrasound-guided biopsy in early diagnosis of pleural tuberculoma

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯能有效治療腰背痛。本研究采用“一針兩點(diǎn)法”行L+ L脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯，采用超聲斜切面下平面內(nèi)進(jìn)針阻滯L后內(nèi)側(cè)支，優(yōu)化了腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的穿刺技術(shù)，保證了治療的有效性和安全性，為臨床實(shí)施腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯提供了依據(jù)，但還需大樣本和長期隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證臨床有效性和安全性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均進(jìn)行手術(shù)治療且無手術(shù)禁忌證；③患者均配合本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重器官功能障礙、免疫系統(tǒng)及傳染性疾病；②患者術(shù)后有認(rèn)知障礙；③患有精神疾病的患者。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。