加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 理念由丹麥Kehlet首次提出，是指在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列有循證醫(yī)學(xué)支持的證據(jù)優(yōu)化待處理措施及治療方法，緩解手術(shù)病人的生理和心理應(yīng)激代謝反應(yīng)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，以加速病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。ERAS主要要素之一是提供動(dòng)態(tài)的術(shù)后疼痛管理，可促進(jìn)病人術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。既往臨床多采用按時(shí)疼痛評(píng)估來評(píng)價(jià)病人疼痛，忽略了疼痛評(píng)估的主動(dòng)性和全面性，不能系統(tǒng)監(jiān)測(cè)病人疼痛及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。較高的術(shù)后疼痛評(píng)分和難以忍受的疼痛會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術(shù)后疼痛緩解不足可能會(huì)導(dǎo)致再入院率的增加和慢性疼痛的遷延不愈。我院于2017年開始將ERAS理念應(yīng)用于臨床，期間對(duì)病人疼痛管理持續(xù)改進(jìn)。2018年開始將疼痛綜合評(píng)定應(yīng)用于加速康復(fù)外科疼痛管理中，本研究旨在評(píng)價(jià)疼痛綜合評(píng)定管理的可行性和臨床效果。

研究組PTTG、VEGF-C、VEGFR-3陽(yáng)性率及LMVD顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

方 法

1.一般資料

本研究已通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，倫理號(hào)(2021)醫(yī)研倫審第(065)，所有參與者均知情同意。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2017年1月成立ERAS領(lǐng)導(dǎo)小組，組建ERAS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，涉及手術(shù)的外科科室是ERAS推廣實(shí)踐的主要平臺(tái)?；仡櫺苑治鑫以翰糠滞饪瓶剖抑袑?shí)行ERAS較為成功的三個(gè)病種術(shù)式醫(yī)療數(shù)據(jù)，分別為結(jié)直腸切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)以及髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，三種手術(shù)均嚴(yán)格按照指南規(guī)定的流程實(shí)行。

選取2017年6月至2018年2月采用加速康復(fù)外科理念完成手術(shù)病人215例為對(duì)照組；2018年3月在加速康復(fù)外科護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施疼痛綜合評(píng)定管理進(jìn)行改進(jìn)，選取2018年4月至2018年12月完成手術(shù)病人283例為試驗(yàn)組。對(duì)照組平均年齡(54.2±7.6)歲；男111 (51.6%)例，女104 (48.4%)例。試驗(yàn)組平均年齡(53.2±9.3)歲；男136 (48.1%)例，女147 (51.9%)例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.方法

對(duì)照組：病人實(shí)施常規(guī)加速康復(fù)外科護(hù)理措施，內(nèi)容如下：（1）術(shù)前宣教：術(shù)前一天進(jìn)行健康宣教，包括體位指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。在手術(shù)過程中，病人易產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)性情緒?？紤]病人的文化差異，結(jié)合視頻和健康教育卡片耐心向病人進(jìn)行宣教，進(jìn)而消除或緩解病人負(fù)性情緒；（2）術(shù)前評(píng)估：術(shù)前行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。無胃腸動(dòng)力障礙者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)飲食；（3）術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備：術(shù)前無需常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；（4）術(shù)前飲食管理：術(shù)中循環(huán)和呼吸管理：術(shù)中密切監(jiān)測(cè)循環(huán)和呼吸指標(biāo)；（5）術(shù)中的容量管理：通過目標(biāo)導(dǎo)向液體治療來減少液體輸入量，以便降低容量負(fù)荷；（6）疼痛評(píng)估模式：采用視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)評(píng)分按時(shí)評(píng)估病人疼痛。無痛病人每日6 AM、2 PM評(píng)估，連續(xù)3天后每日2 PM評(píng)估；VAS評(píng)分＜ 6的病人，每日6 AM、2 PM評(píng)估；VAS評(píng)分≥6的病人，每日6 AM、2 PM、10 PM評(píng)估，護(hù)士通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予干預(yù)措施，干預(yù)后1小時(shí)再次疼痛評(píng)估；（7）實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛 (multimodal analgesia, MMA) 方案：以NSAIDs藥物作為基礎(chǔ)用藥方案，在此基礎(chǔ)上根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛原則和病人個(gè)體情況加用阿片類藥物、輔助鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥物或抗焦慮藥物等，或可輔以周圍神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥物浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等措施，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后及時(shí)評(píng)估療效，調(diào)整用藥方案，避免重復(fù)或疊加使用同類藥物；（8）術(shù)后早期鍛煉：術(shù)后病人長(zhǎng)時(shí)間臥床可能會(huì)導(dǎo)致泌尿系感染、壓力性損傷、肺部感染，還會(huì)增加血液瘀滯、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在病情允許的情況下開展早期功能訓(xùn)練，教導(dǎo)病人正確的功能鍛煉方式，同時(shí)鼓勵(lì)病人表述疼痛，主動(dòng)尋求緩解疼痛的方法；（9）同質(zhì)化培訓(xùn)：ERAS領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)所有責(zé)任護(hù)士及床位醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括VAS評(píng)分使用方法、健康教育內(nèi)容、床上翻身活動(dòng)細(xì)則等。

南方地區(qū)要做好稻田水肥管理工作；適溫、郁閉潮濕的田間易滋生作物病蟲害，各地需加強(qiáng)病蟲害的監(jiān)測(cè)防治。排、噴施葉面肥等措施減輕高溫危害，確保作物正常生長(zhǎng)。

3. 觀察指標(biāo)

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)試驗(yàn)組共有73份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評(píng)分、術(shù)后平均疼痛評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用分別為(7.1±0.9)、(3.0±0.9)、(11.1±1.7)天和(79,910.3±5,182.9)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為72.9%和85.0%。對(duì)照組共有65份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評(píng)分、術(shù)后平均疼痛評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用均值分別為(7.0±0.9)、(3.9±1.1)、(12.1±1.2)天和(83,349.6±7,808.5)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為83.9%和69.2%。術(shù)前1天平均疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1），鎮(zhèn)痛滿意度試驗(yàn)組高于對(duì)照組，其余指標(biāo)試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（＜ 0.05，見表1、2）。

（2）靜脈鎮(zhèn)痛用藥在鎮(zhèn)痛綜合治療中構(gòu)成比：直接從病歷系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，收集鎮(zhèn)痛藥處方，計(jì)算靜脈鎮(zhèn)痛藥在處方中的構(gòu)成比。

1)建立并求解了壓縮過程的控制方程，結(jié)果表明對(duì)于等截面的柱形液壓缸，活塞質(zhì)量、液壓缸截面積、液壓缸長(zhǎng)度是影響載荷脈寬的主要因素，通過減小活塞質(zhì)量、增大液壓缸截面積及減小液壓缸長(zhǎng)度可以減小載荷脈寬。

（3）病人鎮(zhèn)痛滿意度：病人住院期間應(yīng)用我院自制的“病人鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)鎮(zhèn)痛措施主動(dòng)性、疼痛主訴的重視程度、鎮(zhèn)痛措施到位性、鎮(zhèn)痛措施有效性、疼痛知識(shí)宣教全面性五方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～100分，劃分為滿意（80分以上）、較滿意（60～80分）、不滿意（60分以下）三等級(jí)。計(jì)算滿意度得分≥60分病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。

試驗(yàn)組：在加速康復(fù)外科基礎(chǔ)上實(shí)施疼痛綜合評(píng)定管理，建立圍繞疼痛綜合評(píng)定的集束化策略。內(nèi)容如下：（1）改良疼痛評(píng)估模式：采用隨時(shí)評(píng)估模式，按需評(píng)估和按時(shí)評(píng)估相結(jié)合；同時(shí)進(jìn)行功能活動(dòng)疼痛評(píng)分，重視靜息痛和活動(dòng)痛的評(píng)估；（2）疼痛評(píng)估量表的選擇：護(hù)士根據(jù)病人的年齡和認(rèn)知水平選擇疼痛評(píng)分尺上合適的一種簡(jiǎn)單易行疼痛評(píng)估量表，評(píng)估病人的疼痛強(qiáng)度；（3）疼痛綜合評(píng)定的頻率：①術(shù)前病人的疼痛綜合評(píng)定；無痛病人每日2 PM評(píng)估；疼痛強(qiáng)度1～3分每日2 PM評(píng)估；疼痛強(qiáng)度4～6分每日6 AM、2 PM、10 PM評(píng)估疼痛強(qiáng)度持續(xù)7～10分病人q4 h評(píng)估1次；②麻醉蘇醒室疼痛綜合評(píng)定管理：術(shù)后病人在蘇醒室清醒時(shí)、出蘇醒室前與其他生命體征同步進(jìn)行疼痛綜合評(píng)定，并記錄在麻醉復(fù)蘇單上；③術(shù)后返回病房時(shí)與血壓、脈搏、呼吸同時(shí)評(píng)估1次，記錄在生命體征觀測(cè)單的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)；手術(shù)后連續(xù)3天于6 AM、2 PM、10 PM評(píng)估；術(shù)后第3天后按術(shù)前疼痛綜合評(píng)定的原則動(dòng)態(tài)評(píng)估；④隨時(shí)評(píng)估（貫穿于護(hù)理活動(dòng)的每個(gè)環(huán)節(jié)：查房、治療、護(hù)理）相結(jié)合；（4）疼痛的處理：病房?jī)?nèi)病人若爆發(fā)痛或疼痛強(qiáng)度≥7分遵醫(yī)囑給予干預(yù)措施，遵醫(yī)囑靜脈或鞘內(nèi)給藥后15分鐘、肌肉注射后30分鐘、口服給藥60分鐘、非藥物干預(yù)后60分鐘再次疼痛綜合評(píng)定并記錄在生命體征觀測(cè)單中用藥后疼痛評(píng)分欄，同時(shí)做好處理前后的護(hù)理記錄。麻醉蘇醒室內(nèi)VAS評(píng)分≥4的病人，通知麻醉師遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物干預(yù)，30分鐘后再次評(píng)估記錄；（5）疼痛用藥方案：疼痛評(píng)分0～3分時(shí)可維持原有用藥方案，4～6分時(shí)需調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或可增加其他鎮(zhèn)痛途徑；疼痛評(píng)估應(yīng)排除感染、血腫等原因后加用弱阿片類藥物，避免急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛；在多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，按時(shí)鎮(zhèn)痛和按需鎮(zhèn)痛相結(jié)合，確保鎮(zhèn)痛無空白期；（6）疼痛知識(shí)宣教：責(zé)任護(hù)士向病人及其家屬詳細(xì)講解引發(fā)疼痛的病因，同時(shí)解釋術(shù)后緩解疼痛的方法，包括非藥物鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛藥物的作用、不良反應(yīng)及防治等。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

加速康復(fù)外科的核心理念是綜合多種圍手術(shù)期護(hù)理措施以減少手術(shù)應(yīng)激，減輕或消除疼痛，提高滿意度，減少并發(fā)癥最終加速病人康復(fù)。ERAS的最終目標(biāo)是促進(jìn)病人快速康復(fù)，本研究以ERAS為理論指導(dǎo)，實(shí)施圍手術(shù)期疼痛綜合評(píng)定的集束化策略，其實(shí)質(zhì)為使用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具，重視術(shù)后活動(dòng)痛，通過加強(qiáng)病人參與度，對(duì)病情積極、

結(jié) 果

1. 結(jié)直腸切除術(shù)兩組數(shù)據(jù)分析結(jié)果

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)試驗(yàn)組共有125份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評(píng)分、術(shù)后平均疼痛評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用分別為(5.8±1.1)、(2.0±0.8)、(2.6±1.2)天和(24,322.9±2,568.6)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為57.4%和86.4%。對(duì)照組共有82份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評(píng)分、術(shù)后平均疼痛評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用均值分別為(5.8±1.2)、(3.3±1.4)、(3.1±1.3)天和(25,228.4±3,355.9)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為76.1%和78.4%。術(shù)前1天平均疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎮(zhèn)痛滿意度試驗(yàn)組高于對(duì)照組，其余指標(biāo)試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（＜ 0.05，見表1、2）。

2. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)兩組數(shù)據(jù)分析結(jié)果

結(jié)直腸切除術(shù)試驗(yàn)組共有85份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評(píng)分、術(shù)后平均疼痛評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用分別為(6.1±1.0)、(2.9±1.2)、(7.1±1.6)天和(57,551.2±2,949.2)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為64.8%和87.1%。對(duì)照組共有68份病歷數(shù)據(jù)，術(shù)前1天平均疼痛評(píng)分、術(shù)后平均疼痛評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用均值分別為(6.3±1.1)、(3.5±1.2)、(8.0±1.5)天和(58,734.5±3,115.0)元，靜脈鎮(zhèn)痛用藥構(gòu)成比和鎮(zhèn)痛滿意度分別為79.9%和58.8%。術(shù)前1天平均疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎮(zhèn)痛滿意度試驗(yàn)組高于對(duì)照組，其余指標(biāo)試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（＜ 0.05，見表1、2）。

變頻器一般依靠控制系統(tǒng)減速和控制負(fù)載突降。因此，利用控制工藝流程可以提前控制變頻器，減小因此造成的電壓波動(dòng)，降低再生能量反饋進(jìn)入中間直流回路。如果生產(chǎn)工藝流程要求負(fù)載規(guī)律性突降，可以依靠SCADA控制系統(tǒng)，適當(dāng)改變變頻器運(yùn)行頻率，減少泵機(jī)側(cè)多余的能量進(jìn)入變頻器中的銅牌母線。

3. 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組數(shù)據(jù)分析結(jié)果

（1）比較兩組術(shù)前1天、術(shù)后3天疼痛的平均VAS評(píng)分。比較兩組病人平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用的差異（直接從病歷系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，計(jì)算平均住院日）。

討 論

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比%進(jìn)行描述，采用檢驗(yàn)進(jìn)行比較。組間及組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，以＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

定期連續(xù)評(píng)估，并根據(jù)階段性評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，改善病人疼痛體驗(yàn)，加速病人康復(fù)進(jìn)程。結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人術(shù)后VAS評(píng)分降低，疼痛狀況優(yōu)于對(duì)照組，與蘇曼曼等研究結(jié)果相似。分析原因如下：①本研究建立圍手術(shù)期疼痛綜合評(píng)定的集束化策略，客觀反映疾病的病情與治療轉(zhuǎn)歸，全面動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)病人疼痛程度，采用個(gè)性化的多模式鎮(zhèn)痛方案及時(shí)用藥并根據(jù)病人病情變化調(diào)整，及時(shí)從靜脈給藥途徑轉(zhuǎn)為緩釋片劑鎮(zhèn)痛，降低靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用；②按需評(píng)估和按時(shí)評(píng)估相結(jié)合的疼痛評(píng)估模式督促醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)評(píng)估，全面了解病人病情特點(diǎn)和治療進(jìn)展，以便積極落實(shí)病人疼痛管理措施，對(duì)病人疼痛進(jìn)行全面評(píng)估干預(yù)；③主動(dòng)評(píng)估活動(dòng)痛，在關(guān)注病人靜息痛的同時(shí)，更加重視術(shù)后活動(dòng)痛的評(píng)估，可以減少由疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙，繼而保障病人盡早下床活動(dòng)，為術(shù)后病人加快康復(fù)提供可能。

本文中使用Alex-Net卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，包含5個(gè)卷積層、3個(gè)池化層和3個(gè)全連接層，其中有60M個(gè)參數(shù)和650K神經(jīng)元，最多可以為1000類目標(biāo)進(jìn)行分類。候選目標(biāo)區(qū)域的SIFT特征向量，作為輸入圖像進(jìn)入模型，經(jīng)過五層卷積操作和相應(yīng)的最大池化處理，同時(shí)使用非線性激活函數(shù)ReLU加快收斂速度，GPU并行架構(gòu)實(shí)現(xiàn)高效的卷積計(jì)算。

本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組平均住院日及平均住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，進(jìn)一步佐證采用加速康復(fù)外科疼痛管理的臨床意義。良好的疼痛管理是病人進(jìn)行術(shù)后早期鍛煉的前提，只有保證術(shù)后的良好鎮(zhèn)痛狀態(tài)，術(shù)后早期功能鍛煉才能順利進(jìn)行。本研究在有效緩解術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)之上，進(jìn)行術(shù)前宣教、心理干預(yù)，用行動(dòng)落實(shí)加強(qiáng)病人的疼痛教育，使病人自己掌握常見的疼痛評(píng)估工具和方法，知曉疼痛管理是圍手術(shù)期的重點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)病人具體情況采取有針對(duì)性的疼痛教育內(nèi)容，包括緩解疼痛的方法等，指導(dǎo)病人建立每日活動(dòng)目標(biāo)，并逐日增加活動(dòng)量。隨著病人康復(fù)進(jìn)程的加快，病人平均住院日縮短，住院費(fèi)用也隨之降低，病人鎮(zhèn)痛滿意度提高。

綜上所述，外科手術(shù)結(jié)合已有指南共識(shí)和操作規(guī)范，制訂符合病人實(shí)際的疼痛綜合評(píng)定管理措施并嚴(yán)格落實(shí)，在醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益上均有明顯優(yōu)勢(shì)，符合術(shù)后醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。但由于本研究?jī)H涉及江西省一家三級(jí)甲等醫(yī)院，對(duì)于結(jié)果的解釋及推廣欠佳，今后可進(jìn)行多中心大樣本研究反復(fù)驗(yàn)證，并及時(shí)總結(jié)、應(yīng)用和推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。