妊娠期肝內膽汁淤滯癥是妊娠中晚期常見的并發(fā)癥之一，以皮膚瘙癢、黃疸等癥狀為主，并伴有膽酸、肝酶異常，可導致胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)、圍生兒死亡、產(chǎn)后出血等不良妊娠結局

。熊去氧膽酸是目前臨床治療妊娠期肝內膽汁瘀滯癥的一線藥物

。細胞因子信號傳導負調控因子-3(SOCS-3)是新發(fā)現(xiàn)的一種細胞信號傳導因子，具有維持妊娠、調節(jié)炎癥因子等作用

。血管內皮生長因子(VEGF)與胎盤絨毛血管通透性有關，可調節(jié)胎盤血供

。復方丹參注射液是臨床常用的中藥注射劑，在冠心病心絞痛、急性心肌梗死、急性腦梗死、慢性肝炎、流行性出血熱和腎功能衰竭等疾病的治療中應用廣泛

。本研究采用復方丹參注射液聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內膽汁瘀滯癥患者，觀察其血清SOCS-3、VEGF水平變化?，F(xiàn)報道如下。

4、走農(nóng)業(yè)保險與農(nóng)業(yè)防災救災相結合發(fā)展之路。農(nóng)業(yè)保險部門要積極與氣象、農(nóng)業(yè)等部門溝通，針對各縣市區(qū)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)布局和不同農(nóng)作物的生長發(fā)育階段，在重大氣象災害前后，派出專家走進田間地頭，指導農(nóng)民進行防災、減災和救災工作，將農(nóng)業(yè)保險向農(nóng)業(yè)防災、受災增產(chǎn)等方面延伸，積極為農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體開展防災減災服務，通過防災減災與保險救濟，幫助減少農(nóng)民災害損失，促進災后盡快恢復生產(chǎn)，推進農(nóng)業(yè)保險穩(wěn)步健康持續(xù)發(fā)展。

（4）旅游社區(qū)基礎。社區(qū)是支持和保障生態(tài)旅游活動的重要基礎，促進和保證社區(qū)參與也是生態(tài)旅游開發(fā)的重要目的[8]。人口基礎、一定的經(jīng)濟能力和必要的環(huán)境知識儲備是影響居民參與生態(tài)旅游活動、進行生態(tài)旅游決策的主要原因[9-10]。故本研究從人口規(guī)模、地區(qū)經(jīng)濟、生態(tài)意識和居民參與四個維度對區(qū)域生態(tài)旅游開發(fā)的社區(qū)因素進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年5月至2020年1月收治的妊娠期肝內膽汁淤滯癥患者100例，隨機分為對照組與觀察組，每組50例。對照組患者年齡23歲～35歲，平均(28.96±3.21)歲；孕周28～38周，平均(31.98±3.96)周；發(fā)病時間2～24 d，平均(14.63±5.02)d。觀察組患者年齡22歲～35歲，平均(29.12±3.55)歲；孕周28～38周，平均(32.31±4.12)周；發(fā)病時間2～24 d，平均(15.02±4.76)d。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05)。

1.2 納入排除標準 納入標準：①符合《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南(第1版)》

和《中華婦產(chǎn)科學》

制定的妊娠期肝內膽汁淤積癥的診斷標準，并經(jīng)臨床癥狀、體征與血生化檢查結果確診；②年齡≥18歲，<40歲；③均為初產(chǎn)婦；④臨床資料完整。排除標準：①合并心腦血管疾病、腎功能不全及血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；②其他原因引起的瘙癢者；③其他原因引起的黃疸、血清膽汁酸及肝酶升高者；④具有其他妊娠合并癥可能影響本研究結果的患者；⑤過敏體質者。

近年來，住房與城鄉(xiāng)建設部先后發(fā)布了一系列相關政策，以推廣應用BIM技術。2017年2月底，國務院辦公廳印發(fā)《關于促進建筑業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕19號）指出，加快推進建筑信息模型（BIM）技術在規(guī)劃、勘察、設計、施工和運營維護全過程的集成應用，實現(xiàn)工程建設項目全生命周期數(shù)據(jù)共享和信息化管理，為項目方案優(yōu)化和科學決策提供依據(jù)，促進建筑業(yè)提質增效。

1.4 治療方法 兩組患者均口服熊去氧膽酸片，100 mg/次，3次/d。觀察組患者在此基礎上加用復方丹參注射液，10 ml入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

2.4 2組患者治療前后炎癥因子水平檢測結果 見表4。

2.7 2組患者所產(chǎn)新生兒情況 見表7。

1.3 研究用藥 復方丹參注射液(四川升和藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 ml，國藥準字Z51020303)；熊去氧膽酸片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mg，國藥準字H31021950)。

2 結果

(1)鼓勵大學生走入鄉(xiāng)村擔任村官，運用自己在大學里學到的知識，使鄉(xiāng)村發(fā)展適應時代需要.這樣可以改善目前農(nóng)村干部文化程度低、信息技術運用水平不高的現(xiàn)狀，使鄉(xiāng)村發(fā)展緊跟時代步伐.

建立公立醫(yī)院管理會計制度，醫(yī)院領導起到了決定性的作用。首先要讓醫(yī)院管理層了解管理會計能在醫(yī)院運營管理中發(fā)揮的重要作用，從頂層設計到制度建設全面認可管理會計，這是在財務工作中不斷發(fā)展管理會計轉型的第一步。以下方法可用于改善醫(yī)院管理的管理會計現(xiàn)狀：(1)政府有關部門應當組織醫(yī)院領導培訓或經(jīng)驗交流會，不斷學習國內外先進的管理理念和知識，培育管理會計意識。(2)從醫(yī)院制度上建立約束機制，如規(guī)定對重大經(jīng)濟事項必須由管理會計部門或人員進行決策分析，對新醫(yī)療技術所需的設備物資進行論證分析等，促使領導層重視管理會計的應用。

2.2 2組患者瘙癢癥狀及黃疸消失時間 見表2。

2.1 2組患者療效情況 見表1。

2.3 2組患者治療前后肝功能指標檢測結果 見表3。

1.5 觀察指標 比較兩組患者瘙癢癥狀和黃疸消失時間，觀察兩組患者治療前后肝功能指標、炎癥因子、SOCS-3、VEGF水平變化，統(tǒng)計兩組患者治療有效率以及治療期間不良反應率，觀察兩組患者所產(chǎn)新生兒情況。

2.5 2組患者治療前后SOCS-3、VEGF水平檢測結果 見表5。

2.6 2組患者不良反應情況 見表6。

對教師而言，回歸本分還須以嚴謹?shù)膽B(tài)度正確對待繼續(xù)教育教學、管理和服務工作，深入研究繼續(xù)教育規(guī)律和成人學習規(guī)律，想法設法、千方百計為已經(jīng)走上工作崗位的學習者提供更加具有針對性、實效性的教育服務。這并非易事，特別是網(wǎng)絡教學中師生分離，更需要教師投入大量的時間、精力，制作教學資源，設計教學活動，提供支持服務，來吸引學生上網(wǎng)學習、參與互動、堅持完成學業(yè)。與全日制學生相比，高等學歷繼續(xù)教育的學生底子薄、基礎差，因此教師肩負的責任更重。上好一堂繼續(xù)教育的課，往往比上好全日制教育的課還要難。

1.6 療效標準 臨床療效標準

：①痊愈：瘙癢消失，血清總膽汁酸(TBA)<10 μmol/L；②顯效：瘙癢基本消失，TBA降幅原值的≥2/3，但高于正常值；③有效：瘙癢明顯減輕，原值的1/2≤TBA降幅≤原值的2/3；④無效：未達到上述標準?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率

。

3 討論

妊娠期肝內膽汁淤滯癥是妊娠期特發(fā)性疾病，其病因病機復雜，已有的研究認為其與免疫異常、遺傳、環(huán)境、激素水平有關，膽汁酸水平升高可導致胎盤絨毛間隙變窄、胎盤絨毛表面血管痙攣，影響胎盤血流灌注量，紅細胞攜氧及釋氧能力下降，引起胎兒宮內缺血、缺氧，甚至引起胎兒窘迫

。臨床治療妊娠期肝內膽汁瘀滯癥的目標是緩解皮膚瘙癢癥狀、改善肝功能、延長孕周、改善妊娠結局

。目前現(xiàn)代醫(yī)學多采用熊去氧膽酸保護肝臟，但單獨應用時療效并不十分理想，臨床上一直致力于尋找安全、有效的聯(lián)合用藥方案

。

中醫(yī)學認為，妊娠期肝內膽汁淤滯癥屬于“妊娠瘙癢”“妊娠黃疸”等范疇，濕、熱、瘀是其重要的致病因素

?！鹅`樞·五音五味篇第六十五》有云：“婦人之身，有余于氣，不足于血”。孕期營血聚于沖任、胞宮以養(yǎng)胎兒，使母體陰虛，生風化燥，不能濡養(yǎng)肌膚而致瘙癢；肝氣郁結，濕熱不得從汗而解，使膽汁外溢，浸淫肌膚而致黃疸

。復方丹參注射液中丹參具有活血化瘀、養(yǎng)心安神之功效，降香行瘀止血、消腫止痛，采用現(xiàn)代制藥工藝制成中藥注射劑，具有保護心肌、清除自由基、保護肝細胞、改善血液流變學等藥理作用

。于亞莉等

用復方丹參注射液聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療妊娠期肝內膽汁淤積癥，發(fā)現(xiàn)其在減輕肝功能損害、改善新生兒結局方面具有積極的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，復方丹參注射液聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內膽汁淤滯癥具有更好的療效，有助于減輕患者的不適癥狀，保護肝功能。這是由于熊去氧膽酸可增加膽汁酸分泌，引起膽汁酸成分變化，并能抑制肝臟膽固醇合成，促進液態(tài)膽固醇晶體復合物形成而加速膽固醇排泄，松弛Oddi括約肌，增加肝臟過氧化氫酶活性而保護肝細胞。復方丹參注射液中所含的丹參酮可改善血液流變性、抑制血小板異常聚集、調節(jié)血脂、改善微循環(huán)、減輕肝損傷。降香可降低全血粘度，并通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶而調節(jié)血脂，使胎盤血供受限情況得以改善。

近年來研究發(fā)現(xiàn)多種炎癥因子參與妊娠期肝內膽汁淤滯癥的發(fā)生。TNF-α的生物學效應主要與腫瘤壞死因子受體1相關，可誘導細胞凋亡、激活核轉錄因子NF-κB，可直接殺傷肝細胞

。IL-17可促進血管平滑肌收縮，加重胎盤供血障礙

。IL-18可通過Caspase-1作用活化，激活NK細胞，并通過降低Caspase裂解而減少其對NK細胞的凋亡效應，增加TNF-α表達而加重肝臟損傷

。IL-4是一種Th2細胞因子，可促進體液免疫

。SOCS-3由胎盤分泌，通過調節(jié) MyD88 等激酶調節(jié) NF-κB活化，降低TNF-α等炎癥因子表達

。VEGF可影響胎盤絨毛血管通透性而調節(jié)胎盤血供

。本研究發(fā)現(xiàn)，復方丹參注射液聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內膽汁淤滯癥可調節(jié)炎癥因子、SOCS-3、VEGF水平的表達，從而減輕肝臟炎性損傷和胎盤缺血程度。

對患者妊娠結局和用藥期間不良反應進行隨訪發(fā)現(xiàn)，兩藥聯(lián)用可改善妊娠結局。這是由于復方丹參注射液可更好地舒張子宮動脈，增加胎盤血流灌注，進而減輕胎兒宮內缺氧，使胎兒在宮內得到更好的生長發(fā)育，使出生體重增加，早產(chǎn)率下降。

本研究通過檢測炎癥因子和SOCS-3、VEGF水平，初步明確，減輕肝臟炎性損傷和胎盤缺血程度是復方丹參注射液治療妊娠期肝內膽汁淤滯癥的重要機制。

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