劉學(xué)銘 羅建芬 晁秀華 樊兆民 王海波 徐磊

雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾患者最好的治療措施是植入人工耳蝸,研究表明，盡早植入可有效避免其言語發(fā)育延遲和聽覺剝奪，2.5歲前植入不會造成認知障礙，言語水平也可恢復(fù)正常[1]。分泌性中耳炎(SOM)是兒童時期最常見的疾病，國外文獻報道，6歲以內(nèi)的兒童SOM的發(fā)病率約為10%～55%，0～3歲是分泌性中耳炎的高發(fā)年齡[2]。伴分泌性中耳炎患者同期行人工耳蝸植入術(shù)會增加手術(shù)難度，甚至增加術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險，例如:術(shù)中出血、腦脊液漏、腦膜炎、面癱、傷口感染、急性中耳炎等。雖然鼓室置管術(shù)可以減輕鼓室內(nèi)粘膜水腫和并發(fā)癥的發(fā)生率，但也可能導(dǎo)致鼓膜穿孔從而增加中耳感染的機率；另一方面，鼓室置管術(shù)會延誤人工耳蝸植入術(shù)的時機，進一步延長聽覺剝奪的時間。因此，伴分泌性中耳炎的雙側(cè)感音神經(jīng)性聾患者能否一期行人工耳蝸植入術(shù)及其術(shù)后效果存在一定爭議。故本研究擬通過分析伴和不伴分泌性中耳炎人工耳蝸植入患者的臨床資料，評估分泌性中耳炎對人工耳蝸植入術(shù)的安全性、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后效果的影響，為伴分泌性中耳炎的極重度感音神經(jīng)性聾患兒的人工耳蝸植入術(shù)的時機選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 收集2016年1月至2017年3月期間山東省耳鼻喉醫(yī)院聽覺植入科收治的伴分泌性中耳炎的雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾患者共36例(SOM組)，其中Mondini畸形8例，耳蝸發(fā)育正常28例；男30例，女6例，植入年齡0.7～6.2歲，平均2.6±1.7歲。收集同期手術(shù)的相同年齡段且不伴分泌性中耳炎的極重度感音神經(jīng)性聾患者36例(對照組)，其中Mondini畸形8例，耳蝸發(fā)育正常28例；男20例，女16例，植入年齡1.0～6.3歲，平均3.1±1.4歲。所有患者術(shù)前均佩戴3～6個月助聽器。

1.2人工耳蝸植入方法 術(shù)前排除手術(shù)禁忌癥后，所有患者均行一期人工耳蝸植入術(shù)。SOM組術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素以減輕術(shù)前炎性病變，左側(cè)植入10例，右側(cè)植入26例；植入裝置：澳大利亞CI24reca 34耳，奧地利sonata 2耳；34耳經(jīng)圓窗植入電極，2耳經(jīng)鼓岬植入電極。術(shù)中均可見乳突腔及鼓室內(nèi)充滿膠凍樣分泌物或黃褐色粘液，伴不同程度粘膜腫脹，11例少許粘液伴粘膜輕度腫脹；16例膠狀分泌物伴粘膜中度腫脹，用腎上腺素棉片收縮后能夠識別出圓窗龕等結(jié)構(gòu)；9例鼓室內(nèi)及乳突腔粘膜重度腫脹，肉芽增生，難以辨別鐙骨肌腱、圓窗龕等結(jié)構(gòu)，仔細磨除圓窗龕周圍辨別出圓窗，徹底清除乳突腔內(nèi)腫脹的粘膜，吸除鼓室內(nèi)粘液后用生理鹽水沖洗，保證上鼓室引流通暢，植入電極后用少量肌肉封閉圓窗。對照組左側(cè)植入8例，右側(cè)植入28例；植入裝置：澳大利亞CI24reca 28耳；奧地利sonata 8耳； 35耳經(jīng)圓窗植入電極，1耳經(jīng)鼓岬植入電極。兩組所有患者均于術(shù)后1個月開機，于山東省聾兒康復(fù)中心進行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。

1.3聽覺及言語康復(fù)效果評估 術(shù)前及術(shù)后12個月對兩組患兒進行助聽聽閾測試，采用視覺強化測聽或游戲測聽，在聲場中用揚聲器給聲，患者距揚聲器1米，分別測試250～4 000 Hz助聽聽閾。并采用嬰幼兒有意義聽覺整合量表/有意義聽覺整合量表(IT-MAIS/MAIS)、聽覺行為分級(CAP)、言語可懂度分級(SIR)，通過家長描述對兒童聽覺能力和言語可懂度進行分級評估。IT-MAIS用于開機年齡36月齡以內(nèi)兒童，MAIS用于開機年齡36月齡以上兒童，共有10項問題，每項可得0～4分，主要反映兒童在實際交流環(huán)境中的聽覺能力。 CAP將兒童的聽覺能力分為0～9共10個等級，主要反映兒童日常生活環(huán)境的聽覺水平。SIR將兒童的言語可懂度分為1～5共5個級別，用于評估兒童的言語產(chǎn)生能力[3]。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后聽覺言語能力評估結(jié)果(分，

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，本研究樣本量較小，對兩組術(shù)后12個月的助聽聽閾、IT-MAIS/MIAS、CAP及SIR得分進行秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥及中耳炎復(fù)發(fā)情況 所有患者術(shù)中均完全植入電極，術(shù)中均未出現(xiàn)面神經(jīng)裸露、硬腦膜受損、腦脊液漏等手術(shù)并發(fā)癥。對照組平均手術(shù)時間為69.6±6.6 min，SOM組中11耳僅少許粘液伴粘膜輕度腫脹者的平均手術(shù)時間76.2±4.3 min；16耳為膠凍狀粘液伴粘膜中度腫脹者的平均手術(shù)時間84.9±4.8 min；9例乳突腔及鼓室內(nèi)粘膜重度腫脹者，術(shù)中出血較多，平均手術(shù)時間104.7±5.4 min。兩組術(shù)后行耳蝸側(cè)位片或顳骨錐形束CT(cone beam CT,CBCT)檢查，見植入電極形態(tài)正常，位置準確。術(shù)后隨訪3～4年均未出現(xiàn)傷口感染、延遲愈合、急性中耳炎、化膿性中耳炎、面癱、乳突炎等術(shù)后并發(fā)癥。

2.2聽覺及言語康復(fù)效果 兩組術(shù)前術(shù)后聽覺言語能力評估結(jié)果見表1，可見，兩組間術(shù)前、術(shù)后評估結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異(均為P>0.05)。

3 討論

既往認為分泌性中耳炎是一種無菌性炎癥，但PCR檢驗發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎常伴有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等細菌感染和病毒感染，甚至有生物膜形成[4]，因此，從腫脹發(fā)炎的中耳腔內(nèi)穿過并將電極植入內(nèi)耳，有將細菌擠壓至內(nèi)耳導(dǎo)致迷路炎甚至顱內(nèi)感染的風(fēng)險，也可能增加人工耳蝸植入術(shù)后感染的幾率。兒童分泌性中耳炎的標準治療方案為鼓室置管伴或不伴腺樣體切除術(shù)，由于指南建議行鼓膜切開置管術(shù)前須有3個月的觀察期，且放置時間通常為6個月左右,并有復(fù)發(fā)、鼓膜穿孔、中耳感染的風(fēng)險[1]，而人工耳蝸植入的最佳年齡是12月齡以內(nèi)[5]，故先行鼓室置管術(shù)的患兒植入人工耳蝸的時機比一期行人工耳蝸植入術(shù)的患兒延遲，導(dǎo)致術(shù)后言語康復(fù)延遲，因此，分期手術(shù)將錯過最佳的言語恢復(fù)年齡。

有研究認為，同期手術(shù)不會增加伴SOM患兒人工耳蝸植入術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，術(shù)后聽覺言語能力發(fā)育也沒有差異[6,7]。2016年Sokolov等[8]統(tǒng)計了分泌性中耳炎同期行人工耳蝸植入術(shù)和鼓膜置管術(shù)后行人工耳蝸植入術(shù)以及無分泌性中耳炎行人工耳蝸植入術(shù)的三組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，鼓膜置管術(shù)后有2例患者出現(xiàn)鼓膜穿孔，三組并發(fā)癥的發(fā)生率都非常低且組間無統(tǒng)計學(xué)差異，建議患分泌性中耳炎的患者可早期行人工耳蝸植入術(shù)。另外部分研究認為，由于術(shù)前對中耳炎的處理及術(shù)中乳突腔的開放、患兒年齡的增長等因素，人工耳蝸植入術(shù)后中耳炎的患病率反而較前下降[9]。本研究SOM組術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素以減輕術(shù)腔炎性病變，術(shù)中按面隱窩入路同期人工耳蝸植入，術(shù)中使用生理鹽水沖洗術(shù)腔，并注意通暢引流，改善中耳通氣功能；術(shù)后隨訪3～4年均未出現(xiàn)傷口感染、延遲愈合、急性中耳炎、化膿性中耳炎、面癱、乳突炎等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

但需要注意的是，由于分泌性中耳炎常伴有中耳及乳突腔內(nèi)粘膜腫脹，同期行人工耳蝸植入術(shù)會導(dǎo)致手術(shù)難度增加，術(shù)中出血增多及手術(shù)時間延長等。Cevizci等[10]分析發(fā)現(xiàn)同期行分泌性中耳炎和人工耳蝸植入術(shù)的患者平均手術(shù)時間較單純行人工耳蝸植入術(shù)延長30分鐘。本研究對照組平均手術(shù)時間為69.6±6.6 min，SOM組中11耳僅少許粘液伴粘膜輕度腫脹者，平均手術(shù)時間76.2±4.3 min；16耳為膠凍狀粘液伴粘膜中度腫脹者，平均手術(shù)時間84.9±4.8 min；9例乳突腔及鼓室內(nèi)粘膜重度腫脹者，術(shù)中出血較多，平均手術(shù)時間104.7±5.4 min；術(shù)中均完全開放乳突腔，充分清除腫脹粘膜及積液、膠凍狀分泌物等組織，使引流通暢，術(shù)后無一例SOM復(fù)發(fā)。由于兒童分泌性中耳炎可能與咽鼓管功能不良及鼻咽部感染有關(guān)，對于4歲以上的患兒，同期行腺樣體切除術(shù)也可降低分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險[11]；對4歲以下的患兒，僅在因腺樣體導(dǎo)致的鼻腔堵塞或反復(fù)感染的情況同期行腺樣體切除術(shù)[4]。本研究患兒年齡較小，均未同期行腺樣體切除術(shù)。

由于中耳腔內(nèi)可能有細菌定植，術(shù)中徹底清除腫脹的粘膜和肉芽及乳突切除術(shù)對重建正常引流途徑至關(guān)重要，術(shù)前術(shù)后使用抗生素對減少術(shù)后感染也有意義。對術(shù)中引流不暢的患者，可通過術(shù)中磨除后拱柱，去除砧骨，使鼓竇、上鼓室、中鼓室間相通，改善中耳通氣功能。術(shù)中應(yīng)盡量從圓窗植入電極，可避免耳蝸鉆孔導(dǎo)致的基底膜損傷，減少骨粉進入蝸內(nèi)的風(fēng)險，最大程度減少淋巴液的損失，確保電極準確進入鼓階，植入電極后用筋膜封閉圓窗，對降低內(nèi)耳感染風(fēng)險至關(guān)重要[12]。本研究36例分泌性中耳炎患者同期行人工耳蝸植入術(shù)，無1例去除砧骨，34例圓窗入路，2例經(jīng)鼓岬開窗，術(shù)中徹底開放乳突并清除腫脹的粘膜，使用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，植入電極后圓窗周圍用少量顳肌封閉，術(shù)中盡可能減少中耳和內(nèi)耳的損傷，防止中耳細菌通過圓窗進入內(nèi)耳甚至顱內(nèi)。術(shù)后隨訪3～4年均未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，且兩組患者術(shù)后CAP、SIR、MAIS評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，說明分泌性中耳炎對人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果無明顯影響。

綜上所述，伴分泌性中耳炎的雙側(cè)感音神經(jīng)性聾患兒人工耳蝸植入術(shù)前進行鼓室置管術(shù)或保守治療會延遲患兒言語康復(fù)的時間，盡早行人工耳蝸植入能夠減少患兒聽覺剝奪的時間，同期行人工耳蝸植入術(shù)不會增加患兒術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；但手術(shù)難度較高，術(shù)中應(yīng)注意徹底開放乳突氣房，清除鼓室粘液，保證上鼓室引流通暢，以防術(shù)后感染；術(shù)后通過合理的護理及調(diào)機、語訓(xùn)，患者均可獲得良好的聽覺言語康復(fù)效果。