孫琴枝 張標新 葛蕾 胡翠霞 朱子秀 沙沙 王娟

為提高聽障兒童聆聽質(zhì)量和言語清晰度，選擇恰當?shù)闹犇Ｊ接葹橹匾?，目前，人工耳蝸植入術(cochlear implantation,CI)是重度及極重度感音神經(jīng)性聾患者的主要助聽方法[1]；而存在低頻殘余聽力的兒童可通過佩戴助聽器(hearing aid, HA)起到有效放大聲信號的作用；一側耳佩戴助聽力，另一側耳植入人工耳蝸的雙耳雙模式(binaural-bimodal fitting)助聽則能為兩耳提供更有效和更易接受的聲電信號，達到雙耳總和效應的聽覺優(yōu)勢[2]。然而，助聽模式不同，患者的言語康復水平也存在一定差異，Zeitler等[3]研究結果顯示在雙耳彌散性噪聲條件下單側人工耳蝸植入耳側的語音理解能力較未植入耳顯著改善；Erdem等[4]研究表明雙耳雙模式助聽患者言語感知能力明顯優(yōu)于單側CI者；盡管如此，不同助聽模式只是改善言語功能的輔助手段，術后言語康復訓練更是兒童全面康復的重要保障[5]。因此，本研究采用聽障兒童語言能力評估標準及言語可懂度分級標準比較不同助聽模式下聽障兒童的言語康復效果，以期為不同助聽模式的兒童科學化言語康復提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2018～2020年在安徽省級康復中心進行康復訓練的44例聽障兒童，按助聽模式將其分為助聽器組(HA組)14例，單側CI組(CI組)21例，雙耳雙模式組(CI+HA組)9例。HA組均為雙側佩戴助聽器，平均年齡7.29±3.02歲，開始佩戴助聽器時平均年齡2.93±2.99歲；雙耳裸耳聽閾50～90 dB HL，平均聽閾80.14±13.78 dB HL。CI組術前植入耳平均聽閾95.48±6.69 dB HL，較佳耳平均純音聽閾92.38±8.75 dB HL，均為極重度聾。CI+HA組術側耳平均聽閾95.78±6.36 dB HL，佩戴助聽器耳平均聽閾84.67±12.08 dB HL，均為極重度聾。三組聽障兒童均有不同程度的康復訓練史，助聽補償后聽閾值均在言語香蕉圖內(nèi)；44例患兒既往均無耳科病史、家族遺傳史、精神和心理健康史以及其他發(fā)育畸形等。除助聽前各組聽閾有統(tǒng)計學差異外(P<0.01)，其他各組資料均衡性較好(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 各組性別、年齡、植入或佩戴年齡、助聽前聽閾及聽力損失病程

1.2言語能力評估方法 采用聽障兒童言語能力評估標準[6]，評估各組言語功能，評估內(nèi)容包括語音清晰度(1歲能簡單發(fā)音；2歲語音清晰度達30%～64%；3歲語音清晰度達65%～85%；4歲語音清晰度達86%～97%)、詞匯量(1歲≤20個；2歲≤200個；3歲≤1 000個；4歲≤1 600個)、語法能力(模仿句長)、理解能力(聽話識圖)、表達能力(看圖說話)及交往能力(主題對話)六個方面。選擇安靜測試環(huán)境，研究者與受試者一對一面對面相坐，按照評估手冊進行開放式提問。測試結果以語言年齡(歲)表示，范圍為0～4歲，共劃分0～1歲、1～2歲、2～3歲、3～4歲四個等級，分別對應四、三、二、一4個言語康復級別。六項語言年齡總和的均值代表受試者平均綜合語言年齡，其值越大表明言語康復效果越好。

采用言語可懂度分級(speech intelligibility rating,SIR)評估語言可懂度能力。該量表由諾丁漢耳蝸中心Nikolopoulos等[7]提出，適用于各年齡層的聽障兒童，可由患兒家屬或言語康復教師根據(jù)聽者對患兒日常言語的理解程度進行分級評估。內(nèi)容共包括5級，采用1～5分計分法，評分越高，言語可懂度越好。言語可懂度分級已具備良好的評分者信度[8]。

三組兒童分別于康復訓練前，訓練6、12、18、24個月后進行言語能力評估，比較不同助聽模式下兒童語音清晰度、詞匯量、語法能力、理解能力、表達能力、交往能力及SIR得分之間有無差異；比較同一助聽模式訓練前和訓練6、12、18、24個月后各維度評分變化；分析平均語言年齡與SIR得分之間的關系。

2 結果

比較HA組中度、重度聽力損失患者平均語言能力和SIR得分，結果顯示康復前、康復6、12、18、24個月時中度聽力損失組的平均語言能力和SIR得分雖略高于重度組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)，故取HA組的中度和重度聽力損失組的平均值與CI組和CI+HA組進行比較。

2.1不同助聽模式兒童語言能力及SIR評分比較 HA組和CI+HA組兒童語音清晰度、詞匯量、語法能力、理解能力、表達能力、交往能力及SIR評分均優(yōu)于CI組。在康復18、24個月時HA組和CI+HA組語音清晰度及表達能力優(yōu)于CI組(P<0.05)(表3)；康復訓練12個月時語法能力較CI組有顯著差異(P<0.05)，康復訓練12、18個月時理解能力較CI組有顯著差異(P<0.05)(表4)。

康復訓練前、訓練6、12、18、24個月后三組兒童的詞匯量及交往能力評估結果均相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)；但隨訓練時間達12個月，三組詞匯量、交往能力、語音清晰度、理解能力、表達能力較康復訓練前均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3～5)、HA組訓練時間達12個月時，語法能力較訓練前效果提升顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而CI組和CI+HA組在訓練6個月時康復效果就明顯改善，進步速度明顯快于HA組(P<0.05)(表4)。不同助聽模式兒童SIR評分相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但隨康復時間的延長，各模式組SIR得分均有不同程度的提升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與訓練前相比，三組助聽模式兒童在訓練6個月時SIR得分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表6)。

表2 HA組中度、重度聾患兒訓練前及不同康復訓練時間平均語言能力及SIR評分比較(歲，

表3 各組康復訓練前及不同康復訓練時間語音清晰度及表達能力評估結果比較(歲，

表4 不同助聽模式兒童訓練前及不同康復訓練時間語法能力及理解能力比較(歲，

表5 三組兒童訓練前及不同康復訓練時間詞匯量及交往能力比較(歲，

表6 三組兒童康復訓練前及不同康復訓練時間SIR評分比較(分，

2.2三組兒童平均語言年齡與SIR得分相關性分析 HA組、CI組及CI+HA組平均語言年齡與SIR得分均呈顯著正相關(圖1～3)，相關系數(shù)分別為R=0.824(P<0.01)，R=0.84(P<0.01)，R=0.908(P<0.01)；三組助聽模式兒童總體平均語言年齡與SIR得分呈顯著正相關(R=0.862，P<0.01)(圖4)。

3 討論

本研究結果顯示，HA組和CI+HA組兒童語音清晰度、詞匯量、語法能力、理解能力、表達能力、交往能力及言語可懂度均優(yōu)于CI組。三組兒童語言能力總體均呈漸進性改善趨勢，至訓練24個月時改善程度依次為語法能力、詞匯量、理解能力、表達能力、語音清晰度、交往能力；表明不論哪種助聽模式，聽障兒童的語法能力、詞匯量和理解能力都優(yōu)先于語言表達及應用能力。Wang等[9]研究也顯示早期言語感知和理解能力是快速提高兒童人際交往的基礎，也是影響聽力損失兒童口語習得和認知交往的重要因素。

圖1 HA組平均語言年齡與SIR得分的相關性圖2 CI組平均語言年齡與SIR得分的相關性

圖3 Cl+HA組平均語言年齡與SIR得分的相關性圖4 三組助聽模式平均語言年齡與SIR得分的相關性

Hoppe等[10]研究發(fā)現(xiàn)植入助聽設備6個月后CI+HA組在安靜和噪聲環(huán)境下語音感知能力均比CI組和HA組效果更佳。Cupples等[11]研究5歲以下HA組(97例)和CI 組(49例)聽障兒童語言發(fā)展規(guī)律，結果顯示隨干預時間延長HA組比CI組兒童較早促進語言結構(包括語義、形態(tài)和語法理解和詞匯接受能力)、元/輔音發(fā)音清晰度及口語表達能力的提高。本組對象中HA組和CI+HA組語法能力在康復訓練12個月時效果較CI組明顯，而語音清晰度、理解能力、表達能力在康復訓練18個月時較CI組提升顯著；這與既往研究中兒童語言改善程度的次序一致。

但Holt等[12]研究結果稍有不同，其發(fā)現(xiàn)在家庭康復中CI+HA組兒童的言語理解、詞匯接受及口語表達能力明顯優(yōu)于CI組，而CI組又顯著優(yōu)于HA組。分析原因可能是不同助聽模式兒童言語康復效果受聽力損失持續(xù)時間、早期植入年齡、家庭干預等多種因素的影響，殘余聽力更是影響助聽后語音感知效果的重要因素[13～15]。本研究中HA組兒童聽力損失持續(xù)時間較短，助聽前聽閾值略低于CI組和CI+HA組(P<0.05)，殘余聽力較佳，故有較好的聆聽體驗和語音感知力。由于本研究中HA組中度聽力損失患者較少，故未能深入分析不同聽力損失程度患者效果的差異，仍需更多學者擴大樣本量探討聽力損失程度與CI和CI+HA組患者的言語康復效果差異。

從本研究結果看，當康復訓練時間達6、12、18、24個月時，三組不同助聽模式兒童語言能力及言語可懂度較訓練前均呈增長趨勢，但增長速率各時間段略有差異；訓練達6個月時，CI組和CI+HA組語法能力提升顯著，而HA組則需康復訓練達12個月語法能力才較訓練前明顯提高，進步速度低于CI和CI+HA組。當康復訓練達12個月，三組兒童的詞匯量、交往能力、語音清晰度、理解能力及表達能力較訓練前均顯著提高；這與魏薇等[16]研究一致，其研究表明CI術后兒童康復訓練達12個月時各項語言能力增長最快。分析原因可能是大腦言語中樞知覺加工或認知功能延緩所致，神經(jīng)中樞聽覺表現(xiàn)依賴于聲音輸入后的感知加工，而語音表現(xiàn)則更廣泛地與聽覺信號分析、信息整合和基于完整處理系統(tǒng)或神經(jīng)網(wǎng)絡的反饋有關，致使當康復訓練時間達一定程度時語言能力才稍有改善[17]。而HA組兒童語法能力康復時間較長，可能與助聽干預時間較晚有關，一方面HA組患者聽障程度稍輕，可能發(fā)現(xiàn)聽力損失時間較遲；另一方面HA組患者佩戴助聽器的年齡為2.93±2.99歲，佩戴時間較晚，助聽器適應能力受限；有研究[18]表明越早佩戴助聽器的兒童適應助聽設備的能力也越強，早期語言能力發(fā)育也更好；但文中結果顯示隨HA佩戴時間達18個月時，HA兒童的語言能力也都有所提高。因此，應注重早期干預，保持開放性的語言學習環(huán)境，提高言語輸入質(zhì)量[19]，改善聽障兒童言語能力。

本研究結果顯示康復訓練6、12、18、24個月時，三組兒童SIR得分均呈遞增趨勢，尤其在訓練6個月時各組SIR得分較訓練前提升顯著。然而，盡管結果顯示CI+HA組SIR得分較CI組更高，但三組間SIR得分差異均無統(tǒng)計學意義。另外，三組兒童的平均語言年齡均與SIR呈顯著正相關，相關強度由強到弱依次為CI+HA組、CI組、HA組，表明隨著語言年齡的增長，CI+HA組兒童言語可懂度得分增長最明顯。Chen等[20]在術后3個月即發(fā)現(xiàn)CI+HA組和CI組SIR得分差異明顯，而在術后12個月后兩組言語可懂度也無明顯差異，其結果顯示CI+HA組更能促進語言能力的發(fā)育。

綜上所述，CI+HA具備雙模式下雙耳信息整合功能，對于極重度聽障兒童是較好的聽力補償方式；但在雙耳殘余聽力較佳時，HA仍是提高兒童言語能力的適用選擇；無論何種助聽模式，均需早期聯(lián)合康復干預，最大程度改善兒童言語能力。由于雙側植入人工耳蝸的兒童較少，樣本量相對不足，故未納入研究，僅探討了HA、CI及CI+HA三種模式下患者的言語康復效果，后期將擴大樣本量繼續(xù)研究雙側人工耳蝸植入下各助聽模式康復效果的差異，為不同助聽模式兒童提供科學化言語康復指導。