古鑫 蘭亞男 董瑞娟 亓貝爾 王碩 劉博

成人人工耳蝸植入(CI)效果的評(píng)估通常用助聽聽閾和言語測試，而聽障人群在日常生活中還存在心理、情緒、社交等方面的障礙。WHO定義生活質(zhì)量(quality of life)是基于對(duì)由個(gè)人或群體所感受到的軀體、心理、社會(huì)等各方面的良好生活適應(yīng)狀態(tài)的一種綜合測量(WHOQOL Group,1993),其中健康相關(guān)生活質(zhì)量(health related quality of life，HRQOL)是指被個(gè)體健康狀況影響的全部生命活動(dòng)領(lǐng)域[1]。本研究利用Hinderink等(2000)研制的Nijmegen人工耳蝸植入量表(Nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ)，探討語后聾成人CI術(shù)后的生活質(zhì)量發(fā)展與變化情況，以更全面地評(píng)估與隨訪成人CI術(shù)后的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院接受人工耳蝸植入術(shù)的28例雙側(cè)語后聾患者，其中男16例，女12例，各年齡段例數(shù)分布及構(gòu)成比見表1；人工耳蝸植入時(shí)的耳聾時(shí)間為3個(gè)月～35年，平均為10.15±9.24年，植入年齡19～75歲，平均39.82±16.38歲；每天使用人工耳蝸時(shí)間平均為11.90±1.90小時(shí)，術(shù)前17例使用助聽器，助聽器使用時(shí)長[M(P25,P75)] 5.00 (0.00,20.00)年，11例未使用助聽器。術(shù)后接受問卷調(diào)查時(shí)有4人就讀于普通學(xué)校，12人正常工作，其余12人待業(yè)、在家或處于其他情況。術(shù)后均未接受專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月開機(jī)之后進(jìn)行定期調(diào)試。受試者均自愿參加本研究，且無其他醫(yī)學(xué)及心理禁忌癥，可以自主配合完成填寫調(diào)查問卷。

1.2NCIQ量表評(píng)估與調(diào)查方法 研究內(nèi)容分為兩部分：第一部分為受試者基本情況調(diào)查(表2)，包括耳聾原因、耳聾時(shí)間、助聽器使用時(shí)間、術(shù)前與術(shù)后交流方式、教育程度、目前學(xué)習(xí)工作情況等；第二部分為NCIQ量表評(píng)估，均由同一位研究者進(jìn)行當(dāng)面訪談并指導(dǎo)受試者填寫問卷。

表1 受試者不同年齡段例數(shù)及構(gòu)成比

表2 28例CI品牌、手術(shù)前后交流方式、受教育 程度及居住地例數(shù)分布(例，%)

NCIQ量表是用于評(píng)估成人人工耳蝸使用效果的國際通用量表，有60個(gè)問題，從生理功能、社會(huì)功能和心理功能3個(gè)維度對(duì)植入者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。2010年董瑞娟等[1]消除文化背景的差異對(duì)量表內(nèi)容進(jìn)行漢化和信度、效度檢驗(yàn)，使其基本滿足HRQOL評(píng)估所需的心理測量學(xué)特性指標(biāo)。中文版NCIQ量表共6個(gè)子維度：其中生理功能維度包括基本聲音感知(basic sound perception)、高級(jí)聲音感知(advanced sound perception)和言語能力(speech production)三個(gè)子維度，社會(huì)功能維度包括活動(dòng)能力(activity)和社會(huì)交往(society functioning)兩個(gè)子維度，心理功能包括自尊心(self-esteem)一個(gè)子維度；每個(gè)子維度共10個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)5個(gè)選項(xiàng)，分?jǐn)?shù)評(píng)定依次為1分至5分；將每個(gè)子維度中的問題得分相加再除以問題數(shù)目即為該子維度得分，將其轉(zhuǎn)化為百分制。本研究為前瞻性研究，要求所有入組受試者分別在人工耳蝸植入前、開機(jī)1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行問卷填寫和隨訪評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用MATLAB軟件中的廣義線性模型(generalized linear model, GLM)函數(shù)計(jì)算人工耳蝸使用時(shí)長和NCIQ各子維度與總分的關(guān)系，分析受試者生活質(zhì)量得分隨植入時(shí)間延長的動(dòng)態(tài)變化。將受試者人工耳蝸植入1年的NCIQ得分與植入年齡、耳聾時(shí)長、助聽器使用時(shí)長進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，分析生活質(zhì)量的影響因素。

2 結(jié)果

2.1NCIQ量表評(píng)分隨訪結(jié)果 從圖1可見，NCIQ量表總分從術(shù)前到開機(jī)3個(gè)月增長趨勢(shì)明顯，從開機(jī)3個(gè)月至12個(gè)月達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的平臺(tái)期。圖2顯示了各子維度的發(fā)展趨勢(shì)，通過廣義線性模型(GLM)分析得到：開機(jī)前后的5個(gè)時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，NCIQ生活質(zhì)量總分(β=1.039,t=3.59,P=0.0005)、基本聲音感知(β=2.431,t=5.85,P<0.0001)、高級(jí)聲音感知(β=1.843,t=5.02,P<0.0001)和言語能力(β=1.049,t=2.97,P=0.0035)的提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而其他3個(gè)子維度(自信心、活動(dòng)能力和社會(huì)交往)得分隨時(shí)間變化沒有顯著性增長(P>0.05)，且從開機(jī)后3個(gè)月到12個(gè)月有下降趨勢(shì)(表3)。

圖1 NCIQ總分隨人工耳蝸使用時(shí)間變化趨勢(shì)

圖2 NCIQ各子維度得分隨人工耳蝸使用時(shí)間變化趨勢(shì)

2.2NCIQ量表評(píng)分影響因素

2.2.1性別、受教育程度、居住地對(duì)生活質(zhì)量的影響 分別根據(jù)性別、受教育程度、居住地將28例受試者分組，比較各組術(shù)后12個(gè)月的NCIQ量表總分及各子維度得分，通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果表明不同性別、受教育程度和居住地者人工耳蝸植入后NCIQ量表評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表4)。

2.2.2植入年齡、耳聾時(shí)長、助聽器使用時(shí)長對(duì)生活質(zhì)量的影響 將開機(jī)后12個(gè)月時(shí)的NCIQ量表總分及各子維度得分分別與28例受試者的植入年齡、耳聾時(shí)長、助聽器使用時(shí)長作Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)(表5)，結(jié)果示植入年齡與術(shù)后NCIQ總分(P=0.039)及言語能力(P=0.004)呈負(fù)相關(guān)性，耳聾時(shí)長僅與自信心(P=0.035)呈正相關(guān)性，助聽器使用時(shí)長與所有維度得分及總分相關(guān)性均不明顯(P>0.05)。同時(shí)，將開機(jī)后12個(gè)月與術(shù)前NCIQ總分的差值分別與以上因素進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果示均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見無論植入年齡、耳聾時(shí)長、助聽器使用情況如何，對(duì)生活質(zhì)量的提高都無顯著影響。

表3 28例受試者術(shù)前及開機(jī)1、3、6、12個(gè)月NCIQ總分及各子維度得分(分，

表4 不同性別、受教育程度、居住地者CI使用12個(gè)月時(shí)NCIQ各子維度評(píng)分及總分(分，

表5 開機(jī)后12個(gè)月時(shí)NCIQ評(píng)分與植入年齡、 耳聾時(shí)長、助聽器使用時(shí)長的相關(guān)系數(shù)及P值

3 討論

聽力損失作為人類最主要的感覺缺失之一，給聽障患者的日常生活帶來諸多不便，是造成其心理與情緒狀態(tài)不良的主要原因，導(dǎo)致聽力損失患者的身心健康、生活質(zhì)量以及社會(huì)交往能力的嚴(yán)重下降[2]。無論從醫(yī)學(xué)角度還是社會(huì)學(xué)角度，人工耳蝸植入的最終目的都是全面提高患者的生活質(zhì)量，涵蓋個(gè)體的生理健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系等方面(WHOQOL Group,1993)，需要采用貼近患者生活狀態(tài)的問卷調(diào)查來獲得CI者的總體自我評(píng)價(jià)結(jié)果，從而完善現(xiàn)有人工耳蝸植入術(shù)后評(píng)價(jià)體系。

本研究結(jié)果顯示，28例受試者的NCIQ量表總分在術(shù)后呈現(xiàn)總體上升趨勢(shì)，前3個(gè)月增長最為顯著，但各子維度得分變化不完全一致。2000年Hinderink等用NCIQ問卷評(píng)估了45例CI者與46例待植入語后聾患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)CI組在不同維度的得分優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在基本聲音感知、高級(jí)聲音感知和言語能力(即生理功能)，在心理功能和社會(huì)功能維度，CI者得分同樣優(yōu)于未植入組。2004年Damon等在時(shí)隔6年后對(duì)兩組受試者進(jìn)行調(diào)查隨訪，在分析收到的反饋問卷后發(fā)現(xiàn)，雖然植入者術(shù)后的生活質(zhì)量得分有顯著提高，但6年后的結(jié)果顯示植入組與未植入組的生活質(zhì)量各維度得分均出現(xiàn)下降趨勢(shì)，社會(huì)功能維度下降較其他兩個(gè)維度明顯；2008年Hirschfelder等研究結(jié)果類似。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，雖然CI術(shù)后12個(gè)月NCIQ總體得分呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，生理功能提高趨勢(shì)較其他兩個(gè)維度明顯，心理和社會(huì)功能提高較緩慢，并且隨著CI使用時(shí)間的延長在開機(jī)后3個(gè)月出現(xiàn)平緩下降的趨勢(shì)。Czerniejewska-Wolska等[3]使用HUI和SSQ問卷對(duì)來自波蘭的70例成年人工耳蝸植入者的言語、音質(zhì)和生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果顯示，CI顯著提高了患者植入后1年的言語能力、生理功能和生活質(zhì)量，植入2年后部分隨訪患者提高不明顯，SSQ情緒功能有所下降，與本研究類似。Sousa等[4]采用NCIQ和通用WHO生活質(zhì)量問卷對(duì)26例語后聾成人CI者術(shù)后進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量獲益于CI的提升更主要體現(xiàn)在社會(huì)功能維度，與本研究有所差異。Looi等[5]發(fā)現(xiàn)NCIQ問卷的六個(gè)維度在CI術(shù)后均有顯著提高，其中言語能力評(píng)分最高。董瑞娟等[6]、劉博等(2008)先后對(duì)CI使用時(shí)間大于4年的20例語前聾青少年和12例CI使用時(shí)間大于半年的語后聾成人患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)NCIQ六個(gè)子維度評(píng)分均有顯著提升，且植入者術(shù)后效果的自我主觀評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于言語識(shí)別等客觀測試。而龐仕秀等[7]研究發(fā)現(xiàn)語后聾成人患者術(shù)后NCIQ得分中社會(huì)維度改善最明顯?？v觀國內(nèi)外研究，各研究使用的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表多種多樣，但基本均包括本研究所涉及的幾個(gè)維度，其中有關(guān)心理和社會(huì)功能的評(píng)價(jià)結(jié)果差異性較大，除了考慮生活環(huán)境和群體差異的因素外，還源于語后聾患者已建立的聽覺系統(tǒng)和已具備的言語基礎(chǔ)使得CI術(shù)后聽覺皮層表現(xiàn)出快速的適應(yīng)性[8]，而生理功能即對(duì)聲音感知明顯提高繼而言語能力獲得明顯改善；然而正因?yàn)樵诼犃p失之前，患者已建立完整的聽覺系統(tǒng)且具備較為正常的言語發(fā)展，因此面對(duì)與曾建立的有聲世界不同的環(huán)境時(shí)，心理和社會(huì)功能方面會(huì)受到一定影響，量表得分增長開始波動(dòng)且隨著隨訪時(shí)間的延長逐漸顯現(xiàn)。亓貝爾等[2]發(fā)現(xiàn)植入人工耳蝸有利于改善重度聾患者的心理健康狀況，但植入者在社會(huì)交往過程中仍存在人際關(guān)系敏感、焦慮偏執(zhí)等不良心理狀態(tài)，提示應(yīng)關(guān)注由此引起的心理和社會(huì)交往能力的不足?？梢?，聽覺和言語功能的良好康復(fù)并不能代表情緒、心理、社會(huì)交往等功能的康復(fù)，在重獲聽力的同時(shí)，CI者的心理健康狀態(tài)和社會(huì)交往能力能否得到持續(xù)改善值得關(guān)注。

由于術(shù)后12個(gè)月的NCIQ得分已基本穩(wěn)定，本研究選取此時(shí)間點(diǎn)的得分簡要分析了植入年齡、耳聾時(shí)長、助聽器使用時(shí)長及性別、受教育程度、居住地對(duì)生活質(zhì)量得分的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅植入年齡對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量有一定影響，與NCIQ總分、言語能力呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)在0.4～0.6之間；而耳聾時(shí)長、助聽器使用時(shí)長對(duì)NCIQ總分與各子維度得分并未發(fā)現(xiàn)有規(guī)律的相關(guān)性；同時(shí)，所有因素與植入前后生活質(zhì)量總分差值無明顯相關(guān)性。高芬琦等[9]發(fā)現(xiàn)植入年齡對(duì)成人語后聾患者CI術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果沒有明顯影響；Forli等[10]肯定了CI對(duì)改善老年聽力損失患者的言語識(shí)別和生活質(zhì)量同樣有效；Sladen等[11]發(fā)現(xiàn)雖然年輕CI者(<60歲)比年長CI者(>60歲)在言語識(shí)別和音樂感知等方面有一定優(yōu)勢(shì)，但在NCIQ問卷的六個(gè)維度得分差異不大。本研究中植入年齡對(duì)CI術(shù)后NCIQ得分差異并無顯著影響，說明CI對(duì)各個(gè)年齡的聽力損失患者都是有益的干預(yù)方式，即使基線生活水平不同，術(shù)后增長趨勢(shì)不受影響；但鑒于植入年齡與言語能力的相關(guān)性，仍建議聽力損失患者早干預(yù)、早康復(fù)。劉博等(2008)發(fā)現(xiàn)不同性別和受教育程度的成人CI后生活質(zhì)量效果無顯著差異。Mo等(2005)和Cohen等(2004)用不同問卷調(diào)查得到類似結(jié)果，即術(shù)前耳聾時(shí)間(聽覺剝奪時(shí)間)和干預(yù)年齡與術(shù)后生活質(zhì)量得分沒有相關(guān)性，均與本研究結(jié)果類似。本研究中未發(fā)現(xiàn)助聽器使用時(shí)長對(duì)生活質(zhì)量的影響，推測可能由于術(shù)前助聽器使用方式、佩戴時(shí)間差異性較大，且未對(duì)全部受試者術(shù)前助聽聽閾和助聽效果進(jìn)行評(píng)估，導(dǎo)致助聽器使用時(shí)長對(duì)CI術(shù)后生活質(zhì)量得分沒有相關(guān)性。本研究雖然納入病例數(shù)量與隨訪時(shí)間有限，但仍可推測年齡、耳聾時(shí)間、病史等因素對(duì)CI術(shù)后生活質(zhì)量的康復(fù)沒有限制性，CI使用者在主觀自評(píng)方面都有明顯提升，大大拓寬了CI適應(yīng)證范圍。今后將繼續(xù)納入更多的受試者、延長隨訪時(shí)間，以評(píng)估更多因素對(duì)于CI術(shù)后康復(fù)效果的影響。

綜上所述，成人語后聾CI者術(shù)后生活質(zhì)量各方面均有提高，但心理和社會(huì)功能的提高與生理和語言功能的提高不完全同步。提示CI術(shù)后效果的評(píng)估應(yīng)從主觀、客觀兩方面進(jìn)行，重視患者使用體驗(yàn)、生活質(zhì)量、心理健康、社會(huì)交往等方面的主觀調(diào)查和隨訪評(píng)估。在重視聽覺言語能力康復(fù)的同時(shí)，更要關(guān)注心理和社會(huì)功能的康復(fù)，及時(shí)對(duì)心理狀態(tài)不佳的患者給予積極的心理援助，從而有針對(duì)性地改善其社會(huì)適應(yīng)能力，有效發(fā)揮人工耳蝸的最大效用，使患者達(dá)到心理、精神以及社會(huì)各層面的全面康復(fù)。