張燕梅 宗亞靜 秦瑤 曾鎮(zhèn)罡 陳麗 鐘貞 劉玉和

兒童行為測聽(behavioral audiometry，BA)閾值的獲得受其年齡、智力水平、運動發(fā)育等多種因素影響，故具有頻率特異性的客觀聽力檢測技術是兒童聽力評估不可缺少的一部分。聽性腦干反應(auditory brainstem response，ABR)是最常用的客觀聽力檢測技術，短純音(tone burst)聽性腦干反應tbABR是以上升-平臺-下降分別為2-1-2個周期短純音作為刺激聲[1, 2]，其結果具有頻率特異性。目前臨床根據(jù)(tbABR)預測BA，常用的校正值基于聽力正常人群，有來源于成年人tbABR與純音測聽的校正值[3]，也有6歲以內兒童tbABR閾值的正常值范圍[4]；但已有研究提示，聽力損失兒童采用短聲ABR及250 Hz tbABR閾值預測BA閾值的校正值與聽力正常兒童的校正值不一致[5]。因此，本研究旨在探討聽力損失兒童tbABR與BA之間的關系，為根據(jù)tbABR預測兒童聽力和指導干預提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析近5年在北京大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科完成tbABR和BA測試的91例(163耳)聽力損失兒童的聽力檢測資料，至少有一耳短聲ABR閾值大于30 dB nHL的兒童納入研究，tbABR與BA的測試日期間隔不超過一周，且完成這兩項檢測期間，中耳功能無變化，BA結果可靠。臨床診斷為聽神經(jīng)病者予以剔除。91例中，男53例，女38例，月齡6～96月，平均32±20月。

1.2tbABR測試 所有研究對象自然睡眠或者口服水合氯醛輔助睡眠。采用ER3A插入式耳機，刺激聲為Blackman窗上升、平臺、下降2-1-2共5個周期的短純音，測試頻率500、1 000、2 000及4 000 Hz。校準參考JJF1579-2016測聽設備聽覺誘發(fā)電位儀校準規(guī)范，刺激強度范圍30～100 dB nHL，步距10 dB，刺激速率35.1次/秒，最大輸出無反應時，以最大輸出加5 dB計算其反應閾，即以105 dB nHL為其閾值。

1.3BA測試 采用ER3A插入式耳機，或者TDH-49耳罩式頭戴耳機，當受試兒童拒絕耳機時，采用揚聲器給聲，以相對好耳的結果作為聲場下的測試結果。刺激聲為囀音，強度范圍0～120 dB HL，步距5 dB，最大輸出無反應時，以最大輸出加5 dB，即125 dB nHL為其聽閾。采用年齡或智力水平相關的測試技術，包括視覺強化測聽(VRA)、游戲測聽(PA)、純音聽閾測試，其中VRA和PA由兩名兒童聽力師配合完成。

1.4統(tǒng)計學方法 根據(jù)ABR最大輸出有無反應，將受試耳分為有反應組和無反應組；對于有反應組，分析tbABR閾值與BA閾值的相關性與差異，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，相關性的分析方法為雙變量相關，統(tǒng)計Pearson相關系數(shù)，差異性的分析方法為配對樣本t-檢驗；對于無反應組，統(tǒng)計其BA閾值。

2 結果

2.191例(163耳)BA及tbABR測試結果 91例兒童排除未掩蔽耳、聲場下測試的無效耳，共163耳獲得有效結果。依據(jù)500、1 000、2 000、4 000 Hz的BA平均閾值，參考1997年WHO聽力減退分級標準對163耳聽力損失程度進行分級，結果見表1，正常4耳，輕度聽力損失8耳、中度16耳、重度25耳、極重度110耳(其中26耳平均閾值100 dB HL以內)。依據(jù)tbABR最大輸出有無反應，將163耳分為有反應組(1個或以上頻率有反應，100耳)和無反應組(4個頻率均無反應，63耳)，各頻率tbABR最大輸出有、無反應耳數(shù)見表2，隨著頻率升高，tbABR無反應耳數(shù)增加。

表1 不同BA閾值耳數(shù)分布及BA、tbABR平均閾值(n=163耳)

表2 不同頻率tbABR與BA最大輸出有反應、 無反應耳數(shù)(耳)(n=163耳)

2.2tbABR有反應耳tbABR閾值與BA閾值的相關性及差異 tbABR有反應耳其閾值與BA閾值的相關性見表3和圖1，可見，兩種檢查500、1 000、2 000、4 000 Hz閾值同頻率相關系數(shù)分別為0.85、0.90、0.93、0.88，優(yōu)于不同頻率間的相關系數(shù)。兩種檢查閾值之間的差值見表4，四個頻率的閾值差值(tbABR閾值減去BA閾值)分別為6.9±13.0、2.4±10.2、-0.9±9.5、4.1±12.3 dB，其中2 000 Hz的差異無統(tǒng)計學意義。對可能影響tbABR-BA閾值差值的相關因素(同頻率BA閾值、同頻率tbABR閾值、月齡、BA測試方法、是否合并傳導性聾、BA平均閾值、tbABR平均閾值)進行線性回歸分析，結果示各頻率閾值差值均受同頻率BA閾值的影響，標準化系數(shù)分別為-0.35(P=0.003)、-0.45(P<0.001)、-2.25(P<0.001)、-2.03(P<0.001)；2 000 Hz和4 000 Hz同頻率tbABR閾值也是有效影響因素，標準化系數(shù)分別為+2.30(P<0.001)、1.78(P<0.001)。可見，這四個頻率的tbABR-BA閾值差值隨著BA閾值升高而減小，即閾值差值隨著聽力損失加重而減?。坏? 000 Hz和4 000 Hz的閾值差值還隨著tbABR閾值升高而升高，2 000 Hz及4 000 Hz閾值差值隨著聽力損失程度的加重，受tbABR和BA兩閾值雙重影響。月齡、BA測試方法、是否合并傳導性聾、BA平均閾值、ABR平均閾值對閾值差值的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 tbABR有反應耳各頻率tbABR閾值與BA閾值的Pearson相關系數(shù)

圖1 各測試頻率tbABR與BA閾值的相關性分析

表4 各測試頻率tbABR閾值與BA閾值的差值(dB)

2.3tbABR無反應耳的BA閾值 tbABR500、1 000、2 000、4 000 Hz最大輸出均無反應共63耳，其BA閾值分布見表5，其中BA平均閾值最佳為96 dB HL(4個頻率分別為80、100、100、105 dB HL)，最差為四個頻率120 dB HL均無反應，可見63耳均屬于極重度聾；500、1 000、2 000、4 000 Hz四個頻率BA120 dB HL無反應耳占比依次為7.94%、20.63%、42.86%、58.73%。

表5 tbABR最大輸出無反應耳的BA閾值耳數(shù)分布(耳)

3 討論

本研究結果顯示tbABR最大輸出100 dB nHL有反應組500、1 000、2 000、4 000 Hz的tbABR和BA閾值的相關性很好，對應頻率的相關系數(shù)最高，均到達0.85以上，體現(xiàn)了tbABR的頻率特異性。tbABR可以預測對應頻率的BA閾值，但其與BA閾值之間的差異不容忽視，個體差異較大，兩閾值差值可能受多種因素的影響，相關因素的回歸分析顯示，對應頻率BA閾值是明顯的影響因素，2 000 Hz和4 000 Hz還受對應頻率tbABR閾值影響，說明tbABR-BA閾值差值受聽力損失程度影響，其中BA閾值標準化系數(shù)為負數(shù)，若以BA閾值代表聽力損失程度，則隨著聽力損失程度加重，閾值差值下降；可見，用tbABR閾值預測BA閾值，其校正值隨著BA閾值升高而改變，增加了預測難度。Gorga等[5]研究提示BA閾值是tbABR與BA閾值之差的影響因素，聽力損失兒童的這兩項檢查閾值之差不同于聽力正常兒童。商瑩瑩等[6]將感音神經(jīng)性聾成人與正常人對比，發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性聾患者短音ABR閾值與行為閾值之差小于聽力正常人。賴春紅等[7]研究提示聽力下降達80 dB HL的兒童短聲ABR閾值與高頻BA閾值沒有統(tǒng)計學差異，即校正值接近于0，不同于專家共識[1]中推薦的15 dB。McCreery等[8]研究兒童tbABR與BA兩閾值的關系時，認為tbABR閾值是這兩閾值差值的有效影響因素，本研究結果也顯示2 000 Hz與4 000 Hz的閾值差值受tbABR影響。因此，利用tbABR閾值預測行為聽閾時不應使用單一固定校正值。

聽力損失程度影響tbABR與BA兩閾值之差的原因分析，聽力正常人群聽神經(jīng)、皮層下結構、皮層以及聽覺下行傳導通路均正常，而聽力損失兒童的耳蝸毛細胞功能下降的同時，聽覺輸入不足，其聽覺皮層的發(fā)育可能不如聽力正常兒童；ABR僅反映皮層下神經(jīng)功能[9]，而BA依賴于耳蝸、聽神經(jīng)、聽皮層功能的完整性；先天性重度聾兒童聲音輸入不足，聽覺傳導通路對聲音的分析處理能力與聽覺正常者不一致,所以聽力損失兒童的BA閾值與聽力正?；蜉^好者相比可能更差。另外，時間整合(temporal integration)能力一般在長潛伏期聽覺誘發(fā)電位中體現(xiàn)[10]，聽力損失人群時間整合能力下降，但ABR屬于皮層下觸發(fā)反應(onset responses)，ABR閾值不受時間整合能力的影響，而兒童BA閾值則可能受此影響。重度聾兒童ABR閾值測試屬于高強度刺激，耳蝸毛細胞重振現(xiàn)象或許引起聽神經(jīng)加強反應，使得波V易被記錄到。以上均有可能導致隨著聽力損失程度加重tbABR波V閾值偏低。

從文中結果看tbABR與BA閾值之差的離散距離較大，個體差異很大，這可能歸因于ABR閾值測試受多種因素的影響。本質上，ABR是客觀測聽，屬于皮層下聽覺通路的電生理反應；而BA是主觀測聽，依賴于受試者完整的聽覺傳入和傳出系統(tǒng)。聽力損失性質對兩者的影響不一樣，以聽神經(jīng)病為代表的神經(jīng)性聽力損失患者，其ABR波形疊加因神經(jīng)同步性變差而受影響[11]。盡管本研究已經(jīng)剔除典型聽神經(jīng)病患兒，但高強度刺激下ABR波Ⅴ可辨別、OAE或CM無反應的患兒不能排除是否合并神經(jīng)傳遞障礙，其ABR閾值可能更高。已有研究提示聽閾曲線類型影響ABR與BA的關系[12]，陡降型聽力損失患者高頻tbABR檢測受低頻聽力的影響，閾值降低。盡管本研究線性回歸分析結果顯示，是否合并傳導性聾并未有效影響兩閾值差值，考慮到傳導性聽力損失患者的病變在中耳，耳蝸及以上聽覺通路并無病變，導致ABR閾值升高的原因只是到達耳蝸毛細胞的聲音能量下降，閾值升高的分貝數(shù)與外中耳衰減的分貝數(shù)基本一致，今后應進一步研究單純傳導性聾tbABR-BA閾值差值的特征。盡管使用回歸曲線公式可以降低預測偏差，但tbABR并不能代表BA，在需要準確聽閾圖的情況下，如：助聽器驗配時，強烈建議進行BA。

本組所有研究對象，無論是tbABR還是BA，隨著頻率的升高無反應耳的比例升高；tbABR500、1 000、2 000、4 000 Hz均無反應的63耳BA結果提示90%以上有殘余聽力，且殘余聽力以低頻為主；因為本組對象以重度和極重度聽力損失為主，這類感音神經(jīng)性聾患者低頻比高頻容易引出反應。盡管殘余聽力個體差異大，但均為極重度聾，屬于人工耳蝸植入適應癥范疇，Hang等[13]的研究也提示tbABR多個頻率無反應的兒童，排除外中耳問題后，無論年齡多大，應盡早進行人工耳蝸植入術前評估，縮短從發(fā)現(xiàn)聽力損失到人工耳蝸植入的時間，以期達到最佳康復效果。但對于ABR有反應的兒童，不能單一依據(jù)ABR預測聽力損失程度決定是否接受人工耳蝸植入，Leigh等[14]研究提示人工耳蝸植入術前一定要結合BA，避免錯誤選擇人工耳蝸植入候選者。

另外，本研究顯示兒童年齡和測試方法對tbABR與BA閾值差值的影響無統(tǒng)計學意義，Aimoni等[15]研究低齡兒童與大齡兒童tbABR與BA兩閾值差值的差異，發(fā)現(xiàn)年齡對預測結果無影響；因此，根據(jù)tbABR預測行為聽力閾值時，無需考慮兒童年齡因素，但不同聽力損失程度應使用不同的校正值。本研究不足之處在于受時間限制tbABR測試步距是10 dB，而BA測試步距力5 dB，可能使得ABR閾值稍高，從而導致兩閾值之差過大。另外，所有受試者先進行tbABR測試，然后進行BA測試，測試者已經(jīng)知曉tbABR結果，可能對結果產生影響；盡管如此，在考慮聽力損失程度的影響時，tbABR閾值是預測聽力損失程度的可靠指標。