王燕 屈季寧 周濤 明偉 華清泉 雷薇薇

單側(cè)聲帶麻痹(ulilateral vocal cord paralysis，UVCP)為單側(cè)喉返神經(jīng)受損所致， 臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳等。導(dǎo)致單側(cè)聲帶麻痹的原因很多[1]，常見的有甲狀腺或頸部手術(shù)損傷、惡性腫瘤、外傷、神經(jīng)源性疾病和感染等，部分患者原因不明。喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的單側(cè)聲帶麻痹一般先觀察半年，部分患者經(jīng)保守治療后，喉返神經(jīng)功能不能恢復(fù)，健側(cè)聲帶不能代償性內(nèi)收，則需手術(shù)治療。目前有多種手術(shù)方式治療UVCP，主要有注射喉成形術(shù)、神經(jīng)修復(fù)術(shù)和喉支架成形術(shù)[2]。I型甲狀軟骨成形術(shù)可使患側(cè)聲帶內(nèi)移，有助于聲門閉合，消除發(fā)聲時漏氣，改善聲帶麻痹引起的聲音嘶啞，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[3]。2015年7月～2018年7月，武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科對32例單側(cè)聲帶麻痹患者行自體甲狀軟骨植入改良I型甲狀軟骨成形術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料方法

1.1研究對象 本組32例單側(cè)聲帶麻痹患者，男18例，女14例，年齡21～73歲、平均42±3歲。主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)聲時漏氣、氣息聲、誤吸、嗆咳等，病程1～6年，平均3±0.6年。電子喉鏡檢查見32例患者患側(cè)聲帶均固定于旁正中位，略呈弧形，發(fā)聲時健側(cè)聲帶不能代償性內(nèi)收，聲門閉合不全，呈棱形縫隙，寬約2～3.5 mm；其中，左側(cè)聲帶麻痹22例，右側(cè)聲帶麻痹10例；發(fā)生于甲狀腺手術(shù)后21例，頸部腫瘤手術(shù)后4例，胸部手術(shù)后5例，不明原因2例。

1.2I型甲狀軟骨成形術(shù)手術(shù)方法 患者去枕仰臥位，墊肩后頭部后仰，充分暴露頸部，面罩給氧。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)中監(jiān)測生命體征。1%利多卡因加1：10 000腎上腺素在甲狀軟骨處皮下注射，在甲狀軟骨中下三分之一處切開皮膚和皮下組織，分離頸前帶狀肌，暴露甲狀軟骨；在甲狀軟骨板中線旁5～10 mm、距甲狀軟骨板下緣上5～7 mm處長方形切開、分離甲狀軟骨外軟骨膜并保留，然后用耳科電鉆鉆開5 mm×10 mm骨窗，保留甲狀軟骨內(nèi)軟骨膜的完整，軟骨片松動后，用小剝離子將軟骨與內(nèi)軟骨膜分離，完整取下軟骨片并修成合適的形狀備用；用耳科電鉆在甲狀軟骨片及切緣的周圍軟骨上、下分別各鉆一個孔，以備縫合固定軟骨片之用。用剝離子自甲狀軟骨的切緣沿軟骨內(nèi)膜外前三分之一處向下剝離一小口袋，植入備好的軟骨片(旋轉(zhuǎn)90°，使之位于開窗之內(nèi)側(cè))，適當(dāng)施加壓力將聲帶內(nèi)移，此時囑患者發(fā)“啊”和“衣”音，評估發(fā)音效果，根據(jù)發(fā)音效果調(diào)整移植之軟骨片至最佳位置；復(fù)位翻起的甲狀軟骨外膜，并用生物膠固定，7號絲線通過軟骨片及甲狀軟骨切緣上預(yù)先鉆好的孔縫合固定移植的軟骨片，分層縫合切口。術(shù)后使用抗生素3～5天預(yù)防感染，術(shù)中、術(shù)后使用適量激素減輕水腫。

1.3電子喉鏡檢查 所有患者于術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月分別行電子喉鏡檢查(德國XION電子喉鏡)，觀察并記錄聲帶形態(tài)、色澤、運動及聲門閉合情況。

1.4嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index， VHI) 評估 所有患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月分別進(jìn)行VHI評估[4]，包括功能、生理、情感3個方面，每個方面包含30個問題，每個問題分為0～4分，0分為無，1分為幾乎沒有，2分為有時存在，3分為經(jīng)常出現(xiàn)，4分為一直出現(xiàn)，總分為0～120分，分值越高反應(yīng)嗓音障礙的程度越重。

1.5嗓音聲學(xué)分析 于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月時分別對每例患者進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析。測試在環(huán)境噪聲<45 dB A的檢查室內(nèi)， 受試者采取自然舒適位， 口距離麥克風(fēng)約15 cm，平穩(wěn)持續(xù)自然發(fā)元音/a/ 5秒， 經(jīng)多維嗓音分析(multi-dimensional voice program，MDVP) Model 5105軟件(美國Kay公司)進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析，做三次取平均值；記錄頻率微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、噪諧比(noise-to-harmonics ratio，NHR)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(normalized noise energy，NNE)等指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15對聲學(xué)分析結(jié)果和 VHI 評估結(jié)果行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1電子喉鏡檢查結(jié)果 32例患者術(shù)后1周時，可見患側(cè)聲帶稍腫脹，7例患側(cè)聲帶黏膜下淤血，無黏膜破潰；術(shù)后1個月時， 聲帶腫脹及黏膜下淤血完全消退，未見移植的軟骨突出喉腔，患側(cè)聲帶已由旁正中位移至或接近中線，雙側(cè)杓狀軟骨對稱，圖1為其中一例患者手術(shù)前及術(shù)后1個月電子喉鏡檢查

圖1 同一例患者手術(shù)前后電子喉鏡圖片 a. 左側(cè)聲帶麻痹,吸氣時左側(cè)聲帶固定于旁正中位,呈弓狀彎曲; b. 發(fā)“衣”音時,聲門閉合不全,遺留三角形裂隙; c. 術(shù)后吸氣時雙側(cè)聲帶對稱; d.術(shù)后發(fā)“衣”音時,聲門閉合良好

圖片。26例患者發(fā)聲時聲門閉合良好，6例患者發(fā)聲時聲門后部留有約1 mm小縫隙。 術(shù)后3個月、6個月時32例患者喉鏡下表現(xiàn)與術(shù)后1個月時無明顯變化。

2.2嗓音功能評估結(jié)果 32例患者術(shù)后當(dāng)天聲嘶有改善，術(shù)后1個月時，14例患者嗓音恢復(fù)正常，12患者明顯好轉(zhuǎn)，4例患者好轉(zhuǎn)，2例患者嗓音質(zhì)量再次下降、較術(shù)前無明顯改善。隨訪1～4年，32例患者嗓音穩(wěn)定無變化，與術(shù)后1個月時無明顯差異，患者術(shù)前及術(shù)后不同時間嗓音主客觀評估結(jié)果見表1，可見，與手術(shù)前相比，術(shù)后1個月時患者的VHI評分、 jitter、shimmer、NHR、NNE值有明顯改善，且術(shù)后3個月、6個月時保持持續(xù)穩(wěn)定。

2.3并發(fā)癥 本組32例患者術(shù)后一周均出現(xiàn)不同程度的聲帶水腫，7例患者出現(xiàn)聲帶黏膜下淤血，主要表現(xiàn)為聲嘶較術(shù)前加重，無一例患者發(fā)生呼吸困難；13例患者有咽喉部異物感。所有患者術(shù)后全身應(yīng)用和霧化吸入激素，術(shù)后一個月聲帶黏膜水腫和黏膜下淤血完全消退。

表1 32例患者手術(shù)前后嗓音功能評估結(jié)果

3 討論

單側(cè)聲帶麻痹的病因復(fù)雜，常引起發(fā)聲障礙、誤吸，影響患者生活質(zhì)量，在明確病因后應(yīng)首先積極治療原發(fā)病，如因外傷或手術(shù)引起，應(yīng)早期積極行喉返神經(jīng)減壓術(shù)或斷端吻合修復(fù)術(shù)及其他替代神經(jīng)移植術(shù)，恢復(fù)喉返神經(jīng)功能[5]。若經(jīng)發(fā)聲矯治、藥物治療等保守治療后癥狀改善不明顯者，可考慮嗓音外科手術(shù)治療[2]。部分聲帶麻痹的患者在6個月內(nèi)能自然恢復(fù)或?qū)?cè)聲帶能夠代償性內(nèi)收，因此，手術(shù)干預(yù)需在發(fā)病后觀察6個月以上方考慮施行[1]。20世紀(jì)70年代，Isshiki在對聲帶生物力學(xué)研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)發(fā)展并提出了甲狀軟骨成形手術(shù)，并將其分為四型；臨床上，I型甲狀軟骨成形術(shù)廣泛應(yīng)用于治療單側(cè)聲帶麻痹，療效已經(jīng)得到肯定[6,7]，其原理是經(jīng)甲狀軟骨開窗，在其內(nèi)側(cè)放置一材料，促使麻痹側(cè)聲帶移向內(nèi)側(cè)中線，從而減小聲門裂隙，改善發(fā)聲。對于全身狀況差、不能耐受神經(jīng)修復(fù)手術(shù)者，或老年患者及神經(jīng)生長能力差者可選擇該術(shù)式治療[2]。目前應(yīng)用的植入材料有自體和異體兩種，自體材料多為甲狀軟骨[8]、自體鼻中隔軟骨[9]、胸骨舌骨肌[10]等；異體材料多為硅膠[11]、羥基磷灰石[12]、Gore-Tex軟片[13]、鈦合金[14]等，可在術(shù)前塑形，植入后組織反應(yīng)較小，如有排異反應(yīng)可完整取出。采用自體甲狀軟骨植入的手術(shù)方法，其優(yōu)點在于取材方便、不會產(chǎn)生排異反應(yīng)。

本研究對32例病程一年以上的單側(cè)聲帶麻痹患者行自體甲狀軟骨植入改良I型甲狀軟骨成形術(shù)，術(shù)后32例患者癥狀全部得到改善，嗓音主客觀評估結(jié)果顯示：術(shù)后1個月時，患者的VHI評分、jitter、shimmer、NHR及NNE值較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后3個月、6個月時保持持續(xù)穩(wěn)定。jitter、shimmer反應(yīng)聲帶振動的穩(wěn)定性，術(shù)前患側(cè)聲帶松弛，術(shù)后由于聲帶張力增加， 患者對聲帶的控制能力增強， 因此聲帶振動的穩(wěn)定性較術(shù)前明顯改善，故而jitter、shimmer改善明顯；NHR是用來分析由聲帶內(nèi)收不完全而產(chǎn)生的噪聲擾動參數(shù)，其值越低說明發(fā)聲時噪聲成分越少，手術(shù)后患者聲門閉合程度改善， 聲音的粗糙程度減少，NHR明顯降低。NNE可以反映聲門噪聲的大小，即聲帶振動時聲門關(guān)閉不全的程度，數(shù)值越小，表示聲門的閉合程度越好；本組患者手術(shù)后NNE值也相應(yīng)減小，說明患者聲門閉合不全的程度較術(shù)前明顯改善。VHI是患者對嗓音障礙嚴(yán)重程度的自我評估，患者自覺術(shù)后嗓音明顯改善，故而VHI評分也較術(shù)前明顯降低。但本組有4例患者術(shù)后仍有輕度聲音嘶啞，2例患者術(shù)后聲嘶無明顯好轉(zhuǎn)，電子喉鏡檢查顯示這6例患者發(fā)聲時聲門仍閉合不良，后部留有小裂隙，分析原因，前4例患者術(shù)前聲門裂后端遺留縫隙較大(約2～3 mm)，I型甲狀軟骨成形術(shù)僅能使聲帶膜部內(nèi)移， 而不能改變杓狀軟骨的位置，如果能同期行杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)，可能效果更好；另外兩例患者因年紀(jì)較大(>70歲)，聲帶萎縮明顯, 術(shù)前聲門裂縫隙也較大，對這類聲帶萎縮較為明顯的患者，若能結(jié)合聲帶注射術(shù)增加聲帶體積，術(shù)后效果可能會明顯改善。

文獻(xiàn)報道的I型甲狀軟骨成形術(shù)并發(fā)癥包括出血、血腫、喉水腫、喉痙攣、喉鳴、呼吸困難、移植物脫出等[15]，術(shù)中、術(shù)后全身應(yīng)用、霧化吸入激素可預(yù)防和緩解喉水腫、喉痙攣、喉喘鳴、呼吸困難。本組32例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的聲帶黏膜水腫，7例患者出現(xiàn)黏膜下淤血，無一例出現(xiàn)呼吸困難，且所有患者術(shù)后全身應(yīng)用和霧化吸入激素，術(shù)后一個月時黏膜水腫和黏膜下淤血完全消退。

實施I型甲狀軟骨成形術(shù)應(yīng)注意以下幾點：①手術(shù)應(yīng)使聲帶內(nèi)移超過1 mm或更多, 因為術(shù)中必然有組織水腫, 如果聲帶內(nèi)移度不足，術(shù)后水腫消除后聲門會遺留小裂隙；②采用電凝進(jìn)行創(chuàng)面止血時可能損傷正常結(jié)構(gòu), 因此需注意手術(shù)范圍及術(shù)中止血方式；③本術(shù)式并不能恢復(fù)聲帶原有的張力和運動功能；④手術(shù)成功的關(guān)鍵之一在于確定植入體最佳植入位置，即甲狀軟骨開窗的位置[16]，以甲狀軟骨前緣旁5～10 mm、距下緣上5～7 mm處為宜；由于術(shù)中不能直接觀察喉內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此要求術(shù)者能熟練掌握局部解剖標(biāo)識、喉內(nèi)結(jié)構(gòu)與喉部軟骨支架的關(guān)系。

本研究應(yīng)用自體甲狀軟骨植入改良I型甲狀軟骨成形術(shù)的手術(shù)方法，特點在于：① 利用自體甲狀軟骨充填于甲狀軟骨內(nèi)膜和甲狀軟骨之間，不會產(chǎn)生排異反應(yīng)；②本術(shù)式將取用的甲狀軟骨片旋轉(zhuǎn)90°后放置于軟骨內(nèi)膜與甲狀軟骨之間，加以縫合固定，從而防止了因術(shù)后患者吞咽、喉部活動引起的移植物移位；③局麻下手術(shù)，術(shù)中能實時地得到患者發(fā)音的反饋，便于調(diào)整植入物的大小和位置。

綜上所述，采用自體甲狀軟骨板作為移植物的改良I型甲狀軟骨成形術(shù)治療單側(cè)聲帶麻痹，取材方便，無排斥反應(yīng)，效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)方法簡單，遠(yuǎn)期效果好，值得推廣。