戚鈺 鄭偉 胡正權(quán) 李娜 劉杰

聽神經(jīng)瘤部位深，且與腦干和腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)相鄰，手術(shù)損傷和風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中相關(guān)電生理監(jiān)測(cè)是保證手術(shù)質(zhì)量的重要手段[1]。體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential, SEP)監(jiān)測(cè)是指給予周圍神經(jīng)刺激后，感覺沖動(dòng)經(jīng)脊髓上傳至大腦感覺皮層區(qū)記錄電位變化，能夠監(jiān)護(hù)感覺通路功能狀態(tài)[2]；術(shù)中聽覺腦干反應(yīng)(ABR)監(jiān)測(cè)可以更準(zhǔn)確切除腫瘤，減少對(duì)腦干功能的損傷[3]；SEP聯(lián)合ABR術(shù)中應(yīng)用能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各敏感指標(biāo)的變化，及時(shí)預(yù)警并有效避免腦干功能障礙。因此，本研究在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中應(yīng)用SEP聯(lián)合ABR監(jiān)測(cè)，探討該方法對(duì)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中面、聽神經(jīng)的保護(hù)作用和意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2018年10月～2019年12月收治的128例聽神經(jīng)瘤患者為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)表分為對(duì)照組和研究組，每組64例。對(duì)照組中男35例，女29例，年齡21～74歲，平均46.42±7.11歲；病程6個(gè)月～10年，平均4.76±0.79年；腫瘤直徑1.0～2.9 cm，平均1.83±0.32 cm；術(shù)前純音聽閾20～78 dB HL，平均48.50±7.15 dB；左側(cè)36例，右側(cè)28例；腫瘤呈囊實(shí)性50例，實(shí)性11例，囊性3例；New Hannover聽力分級(jí)[4]：1～2級(jí)49例，3～4級(jí)11例，5級(jí)4例；聽神經(jīng)瘤koos分級(jí)：1級(jí)33例，2級(jí)19例，3級(jí)10例，4級(jí)2例；臨床癥狀：聽力減退51例，肢體共濟(jì)失調(diào)46例，頭痛嘔吐40例，面部麻木27例，飲食嗆咳8例。

研究組中男33例，女31例，年齡20～72歲，平均45.97±6.95歲，病程6個(gè)月～9年，平均4.68±0.74年，腫瘤直徑1.0～3.0 cm，平均1.85±0.30 cm，術(shù)前純音聽閾 22～76 dB HL，平均49.00±7.20 dB HL；左側(cè)38例，右側(cè)26例；腫瘤呈囊實(shí)性53例，實(shí)性9例，囊性2例；New Hannover聽力分級(jí)：1～2級(jí)50例，3～4級(jí)12例，5級(jí)2例；聽神經(jīng)瘤koos分級(jí)：1級(jí)31例，2級(jí)22例，3級(jí)8例，4級(jí)3例；臨床癥狀：聽力減退49例，肢體共濟(jì)失調(diào)44例，頭痛嘔吐38例，面部麻木29例，飲食嗆咳9例。兩組間臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合聽神經(jīng)瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且腫瘤直徑≤3 cm；術(shù)前均經(jīng)MRI檢查確診；首發(fā)癥狀均為單側(cè)耳鳴、耳聾、頭暈等；術(shù)前面神經(jīng)(House-Brackmann，H-B)分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上；術(shù)前有可測(cè)聽力；患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無法正常交流者；麻醉藥物過敏患者；有其他耳疾、神經(jīng)科疾病患者；惡性腫瘤患者；心肝腎嚴(yán)重功能障礙患者。

1.2術(shù)中監(jiān)測(cè)方法

1.2.1對(duì)照組術(shù)中行肌電圖監(jiān)測(cè)(electromyography, EMG)聯(lián)合ABR監(jiān)測(cè) 采用Cascade 32誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國，Cadwell公司)，且均結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)確定中央溝邊界和中央前回、中央后回位置，定位聽神經(jīng)瘤位置，選擇合理的入路方式，以盡可能避免損傷神經(jīng)為原則。術(shù)中肌電圖采用雙極電極記錄法，兩電極相距2 cm,采用1 cm銀針電極記錄，地極至于上肢肩胛或于腕處，在眼輪匝肌、口輪匝肌、咀嚼肌、環(huán)甲肌、斜方肌或胸鎖乳突肌處各放置一對(duì)記錄電極。麻醉后手術(shù)前安裝電極，手柄探測(cè)電極為陰極，陽極用針電極刺入手術(shù)野頭皮組織，手柄電極連接刺激器，后與主機(jī)相連，參數(shù)設(shè)置：放大器帶通設(shè)置50～300 Hz，靈敏度、掃描時(shí)間、時(shí)間基線分別為35 μV、50 ms、0.5 s/div,描記triggered EMG時(shí)，刺激頻率，刺激時(shí)程、刺激強(qiáng)度分別為4 c/s、200 μs、0.1～20.0 mA,逐漸增加。ABR監(jiān)測(cè)采用Cascade 32誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國，Cadwell公司)，采用插入式耳機(jī)，短聲交替刺激，參考電極為雙側(cè)乳突，參數(shù)設(shè)置：刺激強(qiáng)度90、95 dB nHL，刺激頻率、疊加次數(shù)、掃描時(shí)間、寬帶分別為21 Hz、2 000次、15 ms、0.1～2.0 kHz。記錄電極位，于前額上部，參考電極位于同側(cè)耳垂，接地電極放置于眉心。當(dāng)復(fù)合動(dòng)作電位消失時(shí)，暫停手術(shù)或使用罌粟堿滴注術(shù)區(qū)。

1.2.2研究組術(shù)中行SEP、ABR和EMG聯(lián)合監(jiān)測(cè)(術(shù)中進(jìn)行連續(xù)不間斷聯(lián)合監(jiān)測(cè)) SEP監(jiān)測(cè)按照國際臨床神經(jīng)電生理學(xué)聯(lián)合會(huì)推薦的10～20電極系統(tǒng)，參考電極放在Fz，記錄電極放在C3、C4，記錄雙側(cè)皮質(zhì)電位和外周電位，刺激電極置于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)。監(jiān)測(cè)下肢SEP時(shí)，記錄電極放在Cz和雙側(cè)腘窩，刺激電極放在脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)；刺激參數(shù)設(shè)置：刺激強(qiáng)度15～25 mA，刺激間歇時(shí)間0.1～0.3 ms，刺激速率2.1～4.7 Hz，信號(hào)分析時(shí)間50 ms。以十字切開硬膜后所得波形為標(biāo)準(zhǔn)，若發(fā)現(xiàn)波幅下降>50%或潛伏期延長(zhǎng)>10%,且經(jīng)確認(rèn)后系統(tǒng)可即報(bào)警；術(shù)者在接到報(bào)警后立即調(diào)整手術(shù)，包括放松腦壓板、減弱電凝強(qiáng)度、降低操作強(qiáng)度等。ABR和EMG監(jiān)測(cè)方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組患者術(shù)中ABR引出率和波形分化；②兩組患者術(shù)后腫瘤切除及面、聽神經(jīng)保留情況；③術(shù)后6個(gè)月采用H-B分級(jí)方法評(píng)價(jià)所有患者面神經(jīng)功能，其中Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)表示面部神經(jīng)功能良好，統(tǒng)計(jì)面神經(jīng)功能良好率；④兩組患者術(shù)后6個(gè)月聽神經(jīng)功能按照New Hannover聽力分級(jí)[4]進(jìn)行分級(jí)，1～2級(jí)為有效聽力，3～4級(jí)為聽力喪失但保留可測(cè)聽力，5級(jí)為聽力完全喪失；⑤兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，包括面部麻木、顱內(nèi)感染和吞咽困難等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5則需校正，等級(jí)分布資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1研究組及對(duì)照組患者術(shù)中ABR監(jiān)測(cè)結(jié)果 研究組57例患者成功引出SEP，引出率為89.06%(57/64)。研究組手術(shù)結(jié)束時(shí)ABR引出率及波形分化良好率分別為78.13%(50/64)、78.00%(39/50)，對(duì)照組分別為75.00%(48/64)、58.33%(28/48)，兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)ABR引出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.174，P=0.676)，研究組波形分化良好率高于對(duì)照組(χ2=4.380，P=0.036)。與手術(shù)開始時(shí)相比，兩組術(shù)中ABR各波潛伏期、波間期均延長(zhǎng)，波Ⅴ幅值降低(均為P<0.05)，且術(shù)中研究組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組ABR均向手術(shù)開始時(shí)水平恢復(fù)(表1)。

表1 研究組與對(duì)照組患者術(shù)中ABR各波潛伏期、波間期及波Ⅴ振幅

2.2兩組患者術(shù)后腫瘤切除率及面、聽神經(jīng)保留率研究組患者術(shù)后腫瘤全切率、面神經(jīng)解剖保留率、耳蝸神經(jīng)解剖保留率均高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 研究組與對(duì)照組術(shù)后腫瘤切除率及面、 聽神經(jīng)保留率比較(例，%)

2.3研究組與對(duì)照組患者術(shù)后6個(gè)月面神經(jīng)功能H-B分級(jí)比較 兩組患者術(shù)后6個(gè)月面神經(jīng)功能等級(jí)例數(shù)分布差異明顯(P<0.05)，研究組面神經(jīng)功能良好率高于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

2.4研究組與對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月聽力比較 術(shù)前研究組術(shù)前有效聽力患者54例，對(duì)照組術(shù)前有效聽力患者52例，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組 New Hannover聽力分級(jí)3～4級(jí)及 5級(jí)患者的例數(shù)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組1～2級(jí)占術(shù)前該級(jí)患者的比例高于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

2.5研究組與對(duì)照組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組有2例面部麻木，1例吞咽困難，并癥發(fā)生率為4.69%(3/64)；研究組有2例面部麻木，2例顱內(nèi)感染，1例吞咽困難，并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%(5/64)，兩組患者間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.133，P=0.715)。

表3 研究組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月面神經(jīng)功能H-B分級(jí)各級(jí)例數(shù)分布(例,%)

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月New Hannover 聽力分級(jí)各級(jí)例數(shù)分布(例，%)

發(fā)

3 討論

聽神經(jīng)瘤常累及面神經(jīng)、聽神經(jīng)等，且腫瘤病變部位較深，與周圍組織結(jié)合緊密，因此手術(shù)難度較大[6]；而術(shù)中如何有效保護(hù)面神經(jīng)、聽神經(jīng)，并確保手術(shù)能夠有效切除腫瘤仍是該領(lǐng)域醫(yī)師面臨的極大挑戰(zhàn)。目前在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中主要采用EMG監(jiān)測(cè)，但仍存在改良空間[7]。

SEP可參與反應(yīng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度[8]，ABR是一種由聲刺激誘發(fā)的生物電反應(yīng)，發(fā)生于耳蝸到腦干的各級(jí)中樞，術(shù)中ABR監(jiān)測(cè)可避免引起不可逆的腦干功能損傷[9]；聯(lián)合使用SEP和ABR監(jiān)測(cè)，能夠記錄存在受損風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路中特定神經(jīng)結(jié)構(gòu)的電反應(yīng)，術(shù)中可通過其生理反應(yīng)避免損傷面神經(jīng)和聽神經(jīng)[10,11]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中采用SEP、ABR、EMG監(jiān)測(cè)，可見其術(shù)中ABR波形分化良好率高于對(duì)照組，且術(shù)中ABR各波潛伏期、波間期、波Ⅴ的波幅雖均有改變，但手術(shù)結(jié)束時(shí)均基本恢復(fù)；而對(duì)照組手術(shù)結(jié)束時(shí)與手術(shù)開始時(shí)比較各指標(biāo)仍未恢復(fù)；且研究組患者術(shù)后腫瘤全切率、面神經(jīng)解剖保留率、耳蝸神經(jīng)解剖保留率均高于對(duì)照組，提示聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中應(yīng)用SEP和ABR聯(lián)合監(jiān)測(cè)能夠?qū)γ?、聽神?jīng)起到有效的監(jiān)護(hù)作用，提高腫瘤全切率、面神經(jīng)解剖保留率以及耳蝸神經(jīng)解剖保留率。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后6個(gè)月面神經(jīng)功能良好率高于對(duì)照組，New Hannover聽力分級(jí)1～2級(jí)例數(shù)占術(shù)前1～2級(jí)患者的比例高于對(duì)照組，提示SEP和ABR聯(lián)合監(jiān)測(cè)用于聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中，能夠更好地保護(hù)面、聽神經(jīng)功能。有研究顯示[12]，對(duì)于腦干、顱底腫瘤切除術(shù)中及海綿竇區(qū)術(shù)中應(yīng)用SEP監(jiān)測(cè)能夠動(dòng)態(tài)觀察N13～N20中樞傳導(dǎo)時(shí)間、N20潛伏期及波幅，反映機(jī)體深感覺傳導(dǎo)功能，SEP波形翻轉(zhuǎn)的作用在于定位中央溝位置，其波幅變化超過50%時(shí)，提示有病理性損害，幫助術(shù)者在不損傷面、聽神經(jīng)的情況下切除腫瘤，減少術(shù)中神經(jīng)損傷。ABR監(jiān)測(cè)是在接受特定聲音刺激后由聽覺神經(jīng)通路產(chǎn)生的動(dòng)作電位的早波成分，通過監(jiān)測(cè)ABR信號(hào)異常與否，可反應(yīng)聽覺神經(jīng)功能是否正常，且不受患者意識(shí)是否清醒的影響，同時(shí)ABR可以監(jiān)測(cè)腦干功能狀況，對(duì)面神經(jīng)功能的保護(hù)有輔助作用[13,14]。因此，在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中將二者聯(lián)合使用能夠客觀評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免對(duì)神經(jīng)功能造成損傷。且從本研究結(jié)果看，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中SEP和ABR聯(lián)合應(yīng)用安全可靠。

綜上所述，在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中應(yīng)用SEP、ABR聯(lián)合監(jiān)測(cè)，能夠提高腫瘤全切率和面、聽神經(jīng)解剖保留率，有效保護(hù)面、聽神經(jīng)功能，對(duì)提高聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的精確性和安全性具有重要的臨床價(jià)值。