許雯雯 任曉倩 張紅蕾 李大鵬 郭睿

認知功能障礙是介于正常老化和癡呆之間的一種認知功能缺損狀態(tài)，以記憶障礙為主要特點，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，60歲以上老年人的發(fā)病率為12.7%[1]。隨著年齡的增長，認知障礙和聽力受損被認為與衰老相關(guān)，年齡相關(guān)性聽力損失和認知障礙也已成為老年人群中發(fā)病率高、嚴重影響老年人生活質(zhì)量的兩大疾病；認知功能障礙與聽覺功能下降有無聯(lián)系，兩者之間的機制至今尚不清楚[2]。本研究擬通過對有無認知功能障礙聽力損失老年人進行純音測聽和噪聲下言語識別能力測試，探討伴有認知功能障礙聽力損失老年人的認知功能與聽功能特征及可能機制，為其干預措施的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 隨機選取2018年10月～2020年4月因聽力下降就診于空軍特色醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科行純音測聽及言語識別測試的78例老年人，年齡60～95歲，其中男42例，平均年齡71.86±8.96歲，女36例，平均年齡73.50±8.10歲。根據(jù)有無認知功能減退[3]分為認知功能障礙組33例，認知功能正常組45例，兩組平均年齡及性別分布見表1。所有對象均符合以下入選標準：①鼓室導抗圖均為A型；②小學以上文化程度，能聽懂普通話；③無助聽器使用史；④既往無突聾、中耳炎、藥物性聾和噪聲性聾等耳科相關(guān)疾病史或精神病史；⑤無阿爾茨海默病等明確影響認知功能的疾病史。

1.2認知功能評估方法 采用簡易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination test,MMSE)[4]評估研究對象認知功能，該量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力、視空間6個方面，共30個題目，量表總分范圍為0～30分，每次回答正確或根據(jù)指令做出正確反應得1分，回答錯誤或無法做出反應為0分。既往研究將26分作為癡呆篩查界定值，具有較高敏感性及特異性[5]，本研究將總得分在27～30分的受試者認定為認知功能正常，<27分者為認知功能減退。

表1 有無認知功能障礙組平均年齡及性別分布

1.3純音聽閾測試 在空軍特色醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科標準隔聲室內(nèi)進行純音聽閾測試，本底噪聲<25 dB A；采用爾聽美公司Aurical純音聽力計檢測氣、骨導聽閾，所有測試設(shè)備均通過中國人民解放軍醫(yī)用聲學計量測試研究總站校準。依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1997年聽力損失分級標準。根據(jù)純音聽閾測試結(jié)果，兩組均分為輕度聽力損失組(26～40 dB HL)、中度聽力損失組(41～60 dB HL)、重度及以上聽力損失組(>60 dB HL)，記錄并比較不同聽力損失程度者在兩組中的分布。

1.4噪聲下言語識別能力測試 將音頻文件導入至純音聽力計，通過TDH-39壓耳式耳機傳遞給患者；選用張華等[6]自主研發(fā)的普通話快速噪聲下言語測試(Mandarin quick speech-in-noise，M-Quick SIN)材料，其中包括11組正式測試詞表(每組包含6個句子，每句7～16個字，均包含5個關(guān)鍵詞)和2組練習用表(與正式測試詞表內(nèi)容無重復)。

測試前指導：對患者講解如下：“您將從耳機中聽到一位女士在說話，同時周圍也有其他人在講話。剛開始她的聲音很清晰，漸漸由于他人的干擾聲可能聽不清了，但要注意這位女士說話的內(nèi)容并重復一遍，聽不清的地方可以猜測。聽明白了嗎，下面先聽幾句練習一下”。

正式測試：隨機分配句表，言語聲強度固定為患者自認為“較大聲，但可以接受”的水平，左右耳分別測試。患者復述句子后，將答對的關(guān)鍵詞個數(shù)以“全或無”的方式進行計分，即全部正確記1分，只要有1個字復述錯誤則記0分。根據(jù)M-Quick SIN計分方式[7],信噪比損失(SNR loss)=24.5-答對詞數(shù)，記錄患者每組句表SNR loss得分，SNR loss越低則噪聲下言語識別能力更好。根據(jù)周蕊等[8]建立的M-Quick SIN分級標準，將信噪比損失程度分為正常(≤-2 dB)、輕度(-2～10 dB)、中度(10～20 dB)、重度(≥20 dB)。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以平均值±標準差表示，計數(shù)資料以百分比表示，計數(shù)比較用χ2檢驗，組間兩樣本均數(shù)比較采用T檢驗，多組均數(shù)比較用方差分析，以較差耳的平均聽閾和SNR loss結(jié)果分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1有無認知功能障礙組聽力損失程度比較 78例老年人中聽力正常23例，聽力損失55例，其中認知功能正常組聽力損失者30例(66.67%，30/45)，以輕度聽力損失為主(33.33%，15/45)；認知功能障礙組聽力損失者25例(75.76%，25/33)，以中度聽力損失為主(48.48%，16/33)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

2.2有無認知功能障礙組噪聲下言語識別能力測試結(jié)果比較 認知功能正常組(給聲強度74.18±7.82 dB HL)的SNR loss值(4.57±5.28 dB)低于認知功能障礙組(給聲強度76.21±6.96 dB HL)(SNR loss值為8.98±7.25 dB)(P<0.05)。認知功能正常組無信噪比損失9例(20.00%，9/45)，有SNR loss 36例(80.00%,36/45)，輕度SNR loss為主(46.67%，21/45)；認知功能障礙組無信噪比損失8例(24.24%，8/33)，有SNR loss 25例(75.76%,25/33)，以中度SNR loss為主(42.42%，14/33)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 有無認知功能障礙組不同聽力損失和信噪比損失程度例數(shù)分布(例，%)

2.3不同年齡段認知功能障礙者例數(shù)分布及MMSE得分比較 本組對象中，不同年齡段老年人認知功能障礙者例數(shù)分布從高到低依次為年齡≥80歲、71～75、60～65、76～79、66～70歲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡段MMSE得分兩兩比較，≥80歲者MMSE得分低于60～65、66～69、70～75、76～79歲者(P<0.05)，但與70～75歲者相比，MMSE得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

2.4有無認知功能障礙組各頻率平均聽閾比較 認知功能障礙組125、250、500、1 000 Hz平均聽閾高于認知功能正常組(P<0.05)，兩組2 000、4 000、8 000 Hz平均聽閾值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表3 不同年齡段認知功能障礙例數(shù)分布及MMSE得分比較

表4 有無認知功能障礙組各頻率平均聽閾比較

3 討論

1915年，Kraepelin在研究精神病時首次將老年性聾與認知功能障礙聯(lián)系在一起[9]，此后大量研究證明兩者之間存在相互關(guān)系，但具體機制還不清楚。有研究[10]表明純音測聽聯(lián)合噪聲下言語識別能力測試不僅有助于了解患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對言語的辨別分析能力，且有助于更準確地估計患者實際語言交流能力；有研究表明[11]聽力損失和認知功能障礙都是衰老大腦中常見神經(jīng)退行性過程的結(jié)果，年齡因素[12]是兩者共同的影響因素。本研究結(jié)果顯示認知障礙檢出率、MMSE量表得分與年齡不是單純的線性關(guān)系，本組對象中80歲以上老年人認知功能障礙檢出率最高(65.00%)，MMSE得分最低(24.85±3.30分)，66～69歲老年人認知功能障礙檢出率最低(14.28%)，MMSE得分最高(27.57±2.57分)，與 Koivisto等[13]研究不一致，該研究顯示60～64歲組的認知功能障礙檢出率最高(45.7%)，75～78歲組最低(33.0%)，可能是因為其研究的老年人群體年齡不超過78歲，并排除了任何可以導致認知障礙的疾病。從本文結(jié)果看，伴有認知功能障礙的老年人平均聽閾比認知功能正常老年人高，在中低頻率(125～1 000 Hz)有統(tǒng)計學意義，與董瑞娟研究[14]一致，該研究認為125～1 000 Hz頻率平均聽閾升高可能與年齡有關(guān)的精細結(jié)構(gòu)和/或時域包絡(luò)信息感知能力下降有關(guān)，說明在安靜的環(huán)境中，伴有認知功能障礙的老年人可能會出現(xiàn)日常交流困難，因此，建議對于伴有認知功能障礙的老年人應盡早使用改善認知功能的藥物。

關(guān)于認知功能與言語識別能力的相關(guān)性機制，有研究[15]通過彌散張量成像技術(shù)反映老年人下丘、額上回及顳橫回功能與言語識別能力的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)老年人左側(cè)額上回皮層厚度與噪聲下言語識別能力有正相關(guān)性，額葉皮層區(qū)域體積和厚度的萎縮是老年人言語識別能力減退的原因，而老年人認知功能障礙也是以大腦彌漫性萎縮、特別是額葉和顳葉萎縮為主的中樞神經(jīng)退行性變的疾病[16]；還有研究表明[17]通過認知區(qū)域額葉皮層活動的增加可以補償老年人言語識別能力的受損；研究[18]發(fā)現(xiàn)認知功能障礙可以加速感音神經(jīng)性聽力損失的程度，聽力損失反過來又加速認知功能減退。為了充分說明伴有認知功能障礙的老年人聽理解問題，除了利用純音測聽反映其安靜狀態(tài)下的聽敏度外，本研究還采用噪聲下言語識別能力測試來評估對象的言語理解能力，測試結(jié)果以信噪比損失(SNR loss)記錄，該值能夠更好地反應和評估受試者在真實環(huán)境中的言語交流能力。文中結(jié)果顯示，伴有認知功能障礙的老年人信噪比損失程度以中度為主，認知功能正常的老年人信噪比損失程度以輕度為主，其次，伴有認知功能障礙的老年人信噪比損失高于認知功能正常的老年人。

本研究結(jié)果表明認知功能障礙的老年人以中低頻聽力損失為主，且聲音處理識別能力較無認知功能障礙者差，支持補償假說[17]對聽覺功能下降導致認知功能障礙的解釋。在日常生活中，對聽覺加工的過度認知負荷會導致大腦結(jié)構(gòu)變化和神經(jīng)變性，從而損害其他認知過程；隨后，會產(chǎn)生一種惡性循環(huán)，在這種循環(huán)中，認知負荷加重，可用于聽覺感知的認知資源就會減少，此時大腦會招募更一般的認知領(lǐng)域，如：增加前額葉區(qū)域與認知控制、注意力和工作記憶有關(guān)的活動以抵消感官加工的下降[11]。還有研究[19]表明對于聽覺功能喪失的補償可能引起與癡呆相關(guān)血管和神經(jīng)生理學改變，進而引起認知功能下降。有學者[20]在老年性聾患者聽皮質(zhì)區(qū)發(fā)現(xiàn)大量的神經(jīng)元纖維纏結(jié)和老年斑，驗證了認知功能障礙的老年人本身存在中樞聽覺功能受損的病理學基礎(chǔ)。

總之，本組伴有認知功能障礙的老年人以中低頻聽力損失為主要聽力學特征，其在噪聲下的言語識別能力較認知功能正常老年人弱，有必要建立聽覺-認知防治體系，為認知功能障礙老年人的臨床干預和治療方案提供有效幫助。今后將繼續(xù)擴大樣本量，探討純音測聽與噪聲下言語識別能力對認知功能影響的獨立關(guān)系，并繼續(xù)對研究對象的定向力、記憶力、注意力等不同認知區(qū)域測評。