趙 軍

南陽市第一人民醫(yī)院物價管理科 河南 南陽

統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”改革,如何在新形勢下既相互協(xié)調實現效益最大化又相互獨立發(fā)揮各自的作用，成為當前關注的焦點。地方政府積極探索“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，并取得了重大進展和顯著成效，但在“三醫(yī)聯(lián)動”的框架下面臨著三醫(yī)之間的“聯(lián)動性”、信息化專業(yè)化欠缺以及醫(yī)療體制的“碎片化”等問題，需要在實踐中進一步探索。推進醫(yī)保智能化作為現階段“健康中國”戰(zhàn)略中的主要舉措，同時作為“互聯(lián)網+人社”2020年中的重要計劃，部分地區(qū)已經逐漸開展智能監(jiān)控試點。對于新三醫(yī)聯(lián)動模式下來說，主要包含相關藥品以及診療項目等，在現階段來看醫(yī)療智能監(jiān)控已經初見成效。因此應在分析當前新三醫(yī)聯(lián)動模式中的問題的基礎上，開展智能監(jiān)控體系建設。

一、現階段醫(yī)保監(jiān)管的國內現狀探究

現階段來看，推進新三醫(yī)聯(lián)動模式作為當前一個重要戰(zhàn)略，能夠有效推進醫(yī)保精確監(jiān)管，部分省市已經開始開設智能監(jiān)控點。同時通過對智能監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)，在建立規(guī)則庫的基礎上提升整體建設效果。智能監(jiān)控系統(tǒng)主要包含藥品管理以及移動管理等多個部分，通過進行基本指標的建設，從而確保其精準化監(jiān)管效果的良好實現。

隨著居民醫(yī)療保險制度逐漸推行，覆蓋人群數量逐漸增加，公共醫(yī)療服務覆蓋范圍不斷擴大。在醫(yī)療監(jiān)管壓力增加的同時，醫(yī)療保障體系在結構和政策方面還存在不完善之處，如由于缺少有效的監(jiān)管機制，因此會對整體的監(jiān)管力度和醫(yī)保基金的運作效果造成影響，同時隨著醫(yī)改的不斷深入，矛盾逐漸累積。因為參保范圍不斷擴大，醫(yī)保監(jiān)管人員數量卻逐漸減少，除此之外由于臨床實踐的病種數目繁多，違規(guī)行為頻現。在這種狀態(tài)下，增加了公共醫(yī)療監(jiān)管難度。

二、當前新三醫(yī)聯(lián)動模式推進過程中存在的問題

當前來看新三醫(yī)聯(lián)動模式中存在部分問題。第一，在醫(yī)保推行過程中，部分地區(qū)進展緩慢，約有1/5的地區(qū)還沒有建立醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)。第二，部分地區(qū)醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則不規(guī)范，同時其負荷成本相比之前來說較高。部分地區(qū)以事后審核為主，對于監(jiān)管來說其效果較差。在新三醫(yī)聯(lián)動模式的過程中商業(yè)公司參與的范圍有待界定，同時還應規(guī)范競爭。第三，現階段醫(yī)保數據安全性較為缺乏，相關領域的法律法規(guī)仍有待完善。第四，應建立后續(xù)監(jiān)控體系。醫(yī)保能力還有待加強，法律監(jiān)管等方面還需要完善，除此之外還包括誠信管理體系。

三、預付費方式制度

醫(yī)療保險預付費方式就是“花醫(yī)院的錢+辦患者的事”。采用此種方式，能夠有效降低醫(yī)療費用，但不會提升醫(yī)療質量。采用預付費制度，能夠減少由于數量多產生的看病難，同時承擔控制醫(yī)療費用的功能。使醫(yī)療保險預付費方式承擔醫(yī)療費用功能，關鍵在于醫(yī)療機構應采用科學的結算機制，減少由于結算機制產生的壓力。在醫(yī)療保險預付費的同時能夠采取科學合理的方式，在建立科學機制、付費標準的同時能夠形成標準化的診療規(guī)范。

表1 醫(yī)療保險主要收費方式的功能比較

四、提升新三醫(yī)聯(lián)動模式的有效策略

1.完善智能監(jiān)控系統(tǒng)

在這一方面來說，應完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，以事后審核為主。對于事后監(jiān)控來說，由于其監(jiān)管相對滯后，難以及時發(fā)現，在增加復合成本的同時還需要人為干預。對于這種監(jiān)控效果來說，和國家的金融監(jiān)管存在一定的差異，因此要通過對系統(tǒng)功能進行完善，在遵守監(jiān)控規(guī)則的基礎上，確保其醫(yī)療服務人群以及全地區(qū)能夠實行在線監(jiān)控。在有效的醫(yī)保監(jiān)控中，提升基金安全，從而防止其過度醫(yī)療和不合理的行為。

2.加強新三醫(yī)聯(lián)動模式建設

在當前來看，對于省級范圍內的監(jiān)控系統(tǒng)，應通過對智能監(jiān)控系統(tǒng)進行逐步推進，隨后在此基礎上建立省市系統(tǒng)建設的思路，在保證全智能監(jiān)控系統(tǒng)的基礎上提升一體化建設。通過對協(xié)議管理機構進行監(jiān)控，從而確保其監(jiān)控系統(tǒng)能夠完善，在此基礎上通過對全國統(tǒng)一智能監(jiān)控數據庫進行探索，從全國層面上進行醫(yī)學知識庫的理解，提高醫(yī)學監(jiān)控效果。通過對全國醫(yī)保智能互聯(lián)網技術應用，在進行信息傳輸機制建立的基礎上，確保能夠及時掌控就醫(yī)人員情況。

3.明確第三方公司參與監(jiān)控的職責

在當前來看應通過建立良好的市場環(huán)境，提升已報監(jiān)控的職能。對于醫(yī)保管理公司來說應秉持以我為主的目的，同時在兼顧三方利益的基礎上，對其管理制度進行規(guī)范，從而實現對于醫(yī)保審核系統(tǒng)的開發(fā)和應用。在此基礎上通過參與醫(yī)保監(jiān)管，從而完善政府監(jiān)督指導，在商業(yè)公司參與的基礎上進行多元化組合監(jiān)管體系的建設，通過對第三方公司進行參與工作的依法監(jiān)管，避免出現競爭的情況。

4.建立安全管理機制

在現階段大數據時代下應通過對醫(yī)保大數據進行開發(fā)，對于企業(yè)管理部門來說，應通過建立信息安全制度，在技術保障的基礎上建立適合醫(yī)院的監(jiān)管制度，在此基礎上通過分級負責將安全管理機制和防御機制相結合，以此促進信息數據的安全。對醫(yī)保管理來說，通過發(fā)揮其監(jiān)控系統(tǒng)的作用，在業(yè)務信息管理的基礎上，以結算系統(tǒng)為基礎，通過進行全民參保，在此基礎上進行信息管理。通過對就醫(yī)制度進行記錄，從而對藥品耗材等內容進行大數據系統(tǒng)的規(guī)范，從而提供健康管理服務，并按照相關信息來說進行推送。在此基礎上從醫(yī)保支付以及耗材等方面進行管理保障水平在提升，同時在推進管理規(guī)范化標準化的基礎上，提升整體的管理效果。在安全管理機制的有效運行下，促進其效果的良好，同時在此基礎上和醫(yī)保智能化系統(tǒng)進行結合，在效率和質量提升的過程中完成當前我國發(fā)展的目標，突破其安全管理工作的瓶頸。

5.建立基金預算管理制度，細化分解總額控制指標

目前在醫(yī)保付費中，應以醫(yī)保年度基金預算為基礎，在扣除異地就醫(yī)、一次性預繳的同時綜合考量各種支出風險，在統(tǒng)籌物價水平以及增速的同時，確定醫(yī)?；鸬哪甓瓤刂颇繕?。通過以各醫(yī)保定點單位的實際醫(yī)療費用為基礎，按照目標總額進行醫(yī)療機構級別、服務范圍、服務量的承擔，區(qū)分門診、住院等費用，以此來適應醫(yī)療體系建設，促進合理就醫(yī)局面的形成。醫(yī)保經辦機構要進行總額控制，并預付質量保證金，按照協(xié)議做好定時結算，從而確保整體服務機構的正常運行，在年終清算時在進行審核撥付。

6.建立智能監(jiān)控監(jiān)管體系

在當前來看，對國家層面來說，應通過對社會保險法進行修訂，從而對其醫(yī)療監(jiān)管體系進行完善。同時通過在其他部門聯(lián)合應用的基礎上，對其監(jiān)管機制進行探索，在完善醫(yī)保支付方式的同時，加強對其費用的管控。對于其新三醫(yī)聯(lián)動模式體系來說，以信息建設為基礎，在對業(yè)務需求進行完善的同時，實現對醫(yī)療機構以及門診的全面服務和高效監(jiān)控。通過對之前的監(jiān)管模式進行更改，從而達到合理用藥的良好效果。在進行智能監(jiān)控的基礎上，確保其能夠進行合理配置。

從當前來看，醫(yī)保支付方式主要是通過對復合支付進行探索，通過進行預付和后付機智的結合，從而對支付方式進行平衡，在此基礎上實現對醫(yī)療的總體控制。首先應進行基本預算管理，在智能監(jiān)控系統(tǒng)的應用下，對醫(yī)療機構進行支付費用及范圍的全方考量，在有效加強監(jiān)管的同時提升整體的管理水平。通過提升整體的醫(yī)療水平，在對質量控制的基礎上進行衛(wèi)生資源使用效率的提升，對其違規(guī)醫(yī)療行為進行改善。

7.做好人員的選拔和管理

在醫(yī)院管理中采取職員等級制，通過實行崗位津貼、固定工資等確定管理者的工資水平，從而確保改革方向應和業(yè)績掛鉤，依據醫(yī)院管理工作人員的性質特點，明確其具體標準，同時對于同類別的崗位來說應保證公開公正，在建立量化考核指標后，為其做好相關依據。在管理中通過設立專項獎從而表彰工作中表現突出的個人，在選拔聘用過程中應打破傳統(tǒng)意義上的概念，通過按時上崗招聘等措施做好人員管理和選拔，確保公平公正。在不斷完善相關考核機制的同時，對考核的內容流程做出明確規(guī)定，將人員的工作強度以量化指標表現，從而促進績效考核在此過程中為保障公平公正應多重方面考慮給予職務目標激勵，將發(fā)展目標和個人目標相結合，同時給予優(yōu)秀人才一定的獎勵。在目前在醫(yī)院核算機制建立的過程中，應針對其隱形、事前成本進行核算，確保在進行數據、資金數額比較中總結其差距，以此來提升成本核算效果。

醫(yī)保支付方式主要是通過對復合支付進行探索，通過進行預付和后付機智的結合，從而對支付方式進行平衡，在此基礎上實現對于醫(yī)療的總體控制。首先應進行基本預算管理，在智能監(jiān)控系統(tǒng)的應用下，對醫(yī)療機構進行支付費用及范圍的全方位考量，在有效加強監(jiān)管的同時提升整體的管理水平。通過提升整體的醫(yī)療水平，在對質量控制的基礎上進行衛(wèi)生資源使用效率的提升，對其違規(guī)醫(yī)療行為進行改善。在當前來看，醫(yī)療智能監(jiān)控的質量逐漸提升，其相關系統(tǒng)建設也在不斷增強。對于其智能監(jiān)控的利用來說，一定程度上能夠提升整體工作的精細化。當前智能化的推進也存在一定的問題，因此應通過完善監(jiān)控規(guī)則，在提升監(jiān)控功能的同時確?；鹉軌虬踩\行。除此之外，還應進行新三醫(yī)聯(lián)動模式的建設，通過對其監(jiān)控網絡的推進，在提升數據庫和監(jiān)控效果的同時，對就醫(yī)人員的情況進行良好掌控。在完善其職責的同時，確保醫(yī)療服務的高效建立。通過結合當前醫(yī)療保險的預付費模式，從而規(guī)范相關價格，完善監(jiān)控規(guī)則。通過對之前的監(jiān)管模式進行更改，從而達到合理用藥的良好效果。在進行智能監(jiān)控的基礎上，確保其能夠進行合理配置。在此基礎上和醫(yī)保智能化系統(tǒng)進行結合，在效率和質量提升的過程中完成當前我國發(fā)展的目標，突破其安全管理工作的瓶頸。