吳耀庭
第二次世界大戰(zhàn)后,隨著非殖民化運動的發(fā)展,世界上出現(xiàn)許多新獨立的國家。這些新獨立國家不僅籠罩在美蘇兩極爭霸的陰影下,更面臨著國家建設的重擔。而因人口流動、貧困、政權更替帶來的社會動亂,為傳染病的擴散提供了溫床。印度尼西亞獨立后,穩(wěn)定政權、塑造國家認同、發(fā)展經(jīng)濟等問題是重中之重,但因其“千島之國”的特殊性和戰(zhàn)亂、貧困、政權更替導致的社會動蕩,傳染病的擴散也成了一個嚴峻的問題。在與傳染病的長期斗爭中,國際合作是印尼政府防治傳染病的重要方式,其中天花(Smallpox)防治就是典型的案例。
印尼天花疫情的嚴重性,不僅是印尼政府的棘手問題,也是世界衛(wèi)生組織的關注對象,加上同時期印尼外交政策和國際形勢的轉變,世界衛(wèi)生組織與印尼在天花防治上展開了20多年的合作,順利地幫助印尼根除了天花。因此,對這一時期印尼與世界衛(wèi)生組織在天花防治上的合作的研究,不僅可以了解印尼傳染病防治的寶貴經(jīng)驗,拓寬印尼疾病史、外交史研究的視野,還可以挖掘冷戰(zhàn)時期世界衛(wèi)生組織在全球性傳染病防治中的角色和作用,為今天肆虐全球的新冠疫情的防控提供一定的參考。
印尼與世界衛(wèi)生組織的合作是印尼根除天花的重要原因之一,但目前國內外學界關于這一問題的學術成果較少。維維克·尼拉坎坦(Vivek Neelakantan)在《印度尼西亞天花根除中的群島困境》中,以通史的寫法對1840—1974年間印尼的天花防治進行梳理,借此分析群島地理特征對印尼天花防治的影響
。這篇文章對本文具有較大的啟發(fā)性,但該文沒有關注印尼天花防治中的國際合作。此外,其他研究成果或聚焦于荷印時期天花疫苗在印尼的接種 ,或對印尼的天花防治一筆帶過 ??偠灾?,對印尼天花防治中國際合作的研究的不足,給本文的研究留下了深入的空間?;诂F(xiàn)有的研究成果,本文擬以檔案資料為基礎,從印尼政府的天花防治困境出發(fā),以世界衛(wèi)生組織與印尼政府在天花防治上的具體合作為主線,探討世界衛(wèi)生組織在印尼天花防治及世界傳染病防治合作中的角色。天花是由感染天花病毒導致的烈性傳染病,最早的天花感染者(即零號病人)如今不得而知。根據(jù)遺傳學的現(xiàn)代模型顯示,天花病毒可能在距今4.8萬-1.6萬年前由鋸齒動物轉移到人類。天花病毒從動物到人類的轉移,影響了人類歷史的進程。伴隨著新航路的開辟和歐洲殖民者的擴張,天花病毒成為世界性的難題。16世紀,東南亞諸多島嶼出現(xiàn)了天花病例。1618年,在馬魯古群島的荷蘭總督首次提到印尼群島上的天花疫情
。荷蘭政府占領東印度群島全域后,為了防控天花疫情,在1804年對東印度群島進行了定期的天花疫苗接種 ,天花疫情得以控制。1933—1940年間荷屬東印度群島的年均報告天花病例均為10例以內,至1940年首次沒有報告新增病例 。1942年日本入侵荷屬東印度群島,荷蘭政府在當?shù)亟⒌奶旎ㄒ呙缃臃N體系遭到破壞。1945年后荷蘭政府試圖重返東印度群島,局勢再次陷入混亂。戰(zhàn)火與獨立運動,進一步破壞了荷蘭政府在印尼建立的天花疫苗接種體系。1950年獨立后,印尼的天花病例遠超日本入侵前的天花病例數(shù),在世界各國中也居于前茅。據(jù)表1,自1950年起,重返印尼的天花疫情呈現(xiàn)出兩個特點:第一,印尼的天花疫情在20世紀50年代初達到一個峰值。第二,50年代初印尼感染天花的死亡率較高。尤其是1952年,印尼因天花死亡人數(shù)達到峰值,天花病例的死亡人數(shù)首次超過新增的病例數(shù)。
表1 1948—1957年印尼的天花疫情
印尼獨立初期的天花疫情呈現(xiàn)出高感染率、高死亡率的特點,阻礙了國家建設。尤其是1965年“9·30事件”后,印尼政局陷入混亂,天花疫情再次出現(xiàn)蔓延趨勢。從世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)上看,1965年印尼的天花確診病例數(shù)量是1964年的2倍,1966年則翻了近10倍(見表2)。戰(zhàn)亂、社會動蕩等多重因素交織,使天花病毒找到重新傳播的土壤,獨立前得以控制的天花疫情在印尼卷土重來。天花疫情不僅是蘇加諾時期面臨的難題,也成為蘇哈托鞏固其政權必須處理的問題。
表2 1965年后印尼的天花疫情
20世紀五六十年代,在世界范圍內,相較于其他傳染病疫情而言,天花疫情因其較為成熟的疫苗技術,已經(jīng)可控,甚至可以完全根除。因此從全球范圍看,印尼天花疫情是較為嚴重的。這主要體現(xiàn)在兩個方面:首先是感染病例數(shù)量多。自20世紀50年代以來,印尼的天花感染病例數(shù)量長時間居亞洲前三,僅次于印度與巴基斯坦。以1968年為例,亞洲確診的天花病例數(shù)量占世界的80%,其中印尼、印度以及巴基斯坦三國所報告的確診病例占亞洲國家總確診數(shù)量的99%
。其次是防治進程慢。從1962年開始,世界上未根除天花的國家逐年減少,但印尼的天花疫情仍是其傳染病防治中的難題。表3 1962—1969年有天花病例的國家數(shù)量變化
獨立后印尼天花疫情的嚴重性,也使部分國家倍感擔憂。1963年,瑞典政府指責印尼是天花再次輸入歐洲的根源,因為一名瑞典水手感染天花,而其在從澳大利亞前往瑞典的途中,經(jīng)停雅加達機場。盡管這名水手也曾在印度加爾各答短暫停留,但印尼依然被瑞典政府指控為天花病毒來源
。作為印尼的鄰國,澳大利亞同樣對印尼的天花防治不力表示不滿。1950年,澳大利亞衛(wèi)生部要求從嚴檢查來自雅加達乘客的天花疫苗接種證明,并且對沒有接種疫苗的乘客強制接種 。1967年,世界衛(wèi)生組織同意使用澳大利亞政府更新的天花疫苗接種證明,原因在于印尼的天花疫情嚴重,對澳大利亞應對境外天花病例的輸入造成直接的威脅 。病毒本身沒有國界,但病毒會被人為利用,帶來所謂的偏見。在20世紀五六十年代,對天花疫情的防治不力,損害了印尼的國家形象。直到1970年,印尼仍被世界衛(wèi)生組織認為是天花疫情最為嚴重的四個國家之一
。正因為這樣,在1966年世界衛(wèi)生組織的“全球根除天花計劃”中,印尼成為該計劃在亞洲的第一站。面對洶涌的天花疫情,當時印尼國內存在諸多防治困境。這讓印尼政府意識到:單憑印尼一己之力,無法在印尼境內根除天花,因此,需要合理利用國際援助,推動天花防治的國際合作。同時,世界衛(wèi)生組織自成立后,對全球性傳染病防治工作頗為關注,也將目光投向了天花防治,主動向印尼伸出援手。
印尼天花疫情的防治困境,主要體現(xiàn)在對防治體系的構建上。世界衛(wèi)生組織認為:“根除印尼的天花疫情必須將疫苗接種體系和其他防治體系相結合?!奔刺旎ǚ乐误w系需要走“1+N”的模式,以天花疫苗接種體系為基礎,輔以大量的公共衛(wèi)生資源,構建輔助體系,才能實現(xiàn)免疫效果的最大化
。1.重建天花疫苗接種體系的困境
印尼天花防治的第一個困境是天花疫苗接種體系被破壞。疫苗接種體系包括疫苗、接種流程以及接種人群“三要素”,對于緩解甚至結束傳染病疫情,具有無可替代的作用。20世紀30年代,荷屬東印度群島上的天花疫情之所以能得到控制,原因在于荷蘭政府推行的天花疫苗接種體系,這一體系以萬隆和荷蘭本國的疫苗生產單位為基礎,定期定點地對荷屬東印度群島上的居民尤其是新生兒進行大規(guī)模接種
。獨立后,印尼政府試圖重建被戰(zhàn)爭和動亂破壞的天花疫苗接種體系,但以下三個問題的存在制約了疫苗接種體系的建立。首先是印尼的天花疫苗生產和研發(fā)能力落后。蘇加諾時期,天花疫苗的生產集中在萬隆,但其實際產量僅為2000萬-3000萬劑,加之其他的疫苗成品來源,每年只能為25%-35%的印尼民眾進行接種,且均為常規(guī)的天花疫苗
。在印尼濕熱的環(huán)境中,凍干疫苗的免疫性強于常規(guī)的疫苗,但印尼政府不具備凍干疫苗的技術與生產能力。這是制約印尼疫苗成品來源的主要因素。其次是群島地理特征限制印尼天花疫苗的接種效果。印尼是著名的群島國家,領土廣闊且分散,島嶼間運輸能力差。印尼偏遠島嶼與大中城市的天花疫苗接種存在差距,影響到天花疫苗接種的范圍與效果
。1955年,印尼政府向世界衛(wèi)生組織提交的一份“1953—1954年印尼天花疫苗接種問題”報告,其中提到人口的分散、濕熱的氣候以及廣闊的領土,讓天花疫苗在運輸過程中無法有效地保存,大大地降低了防疫效果 。最后是疫苗接種人員的不專業(yè)影響了天花疫苗接種進度。獨立后,負責接種工作的多為印尼本土醫(yī)護人員,其中部分人員沒有接受過專業(yè)培訓,不能科普疫苗的作用,無法及時解答民眾的疑惑,造成偏遠地區(qū)的疫苗接種率不甚理想
。2.傳染病專業(yè)醫(yī)院與醫(yī)護人員稀缺
印尼天花防治的第二個困境在于:缺乏足夠的傳染病醫(yī)院和醫(yī)護人員。獨立后,印尼政府設立衛(wèi)生部,由1名衛(wèi)生部長和13個部門組成,1956年增設農村衛(wèi)生與教育部,各級行政區(qū)都設有衛(wèi)生行政部門
。但印尼本土醫(yī)護人員和國外相比存在差距,尤其是在外國籍醫(yī)生撤離印尼后。1955年,印尼衛(wèi)生部健康教育與衛(wèi)生組織司司長穆赫塔爾在世界衛(wèi)生組織的會議上提出,印尼本土醫(yī)生數(shù)量少,且儀器設備落后,影響了印尼對天花感染者的治療 。20世紀50年代初,印尼醫(yī)護人員稀缺,每10,000個民眾只有1個醫(yī)生,且分布不均,尤其是傳染病領域的醫(yī)護人員更為稀缺
。根據(jù)1954年的統(tǒng)計數(shù)據(jù),印尼共有664個醫(yī)院、62,778張病床投入使用,其中524家醫(yī)院為不具備收治傳染病患者條件的普通醫(yī)院,占醫(yī)院總數(shù)的78%,且無法得知專業(yè)傳染病治療機構及病床數(shù)量,每1000人享受不到1張病床 。第一個五年計劃(1956—1960年)后,印尼增加近300家醫(yī)院和10,000多張床位,但在傳染病??漆t(yī)院中,僅結核病??漆t(yī)院數(shù)量得到增長 。醫(yī)院和醫(yī)護人員的稀缺,間接導致部分天花病人被安排在簡陋的環(huán)境進行非專業(yè)的治療,造成天花疫情的擴散 。傳染病領域醫(yī)療資源缺乏,成為印尼天花防治的困境之一。到蘇哈托執(zhí)政初期,印尼政府將更多的精力放在經(jīng)濟與民生建設上,也無法在短時間內完成公共衛(wèi)生資源建設。盡管1970年前印尼的醫(yī)院和病床數(shù)量有所提升,但傳染病醫(yī)院建設依然沒有得到足夠的重視。根據(jù)1968年的數(shù)據(jù)顯示,印尼傳染病醫(yī)院的數(shù)量和病床數(shù)止步不前,甚至有所下降(從19所下降到18所)。1967年,印尼政府統(tǒng)計的醫(yī)生數(shù)量有3994名,民眾醫(yī)生比達到了28000:1,且大多數(shù)的醫(yī)生非傳染病領域醫(yī)生
。傳染病醫(yī)院、病床和醫(yī)護人員的稀缺,使天花感染者,尤其是偏遠地區(qū)的民眾無法得到有效治療,甚至造成死亡,這一問題在印尼獨立初期尤為嚴重。醫(yī)院、病床的稀缺,需要通過大量資金投入進行補足,而醫(yī)護人員的培養(yǎng)既需要資金,也需要教師,這些都是獨立后的印尼缺乏的。教學場所、專業(yè)醫(yī)學教師以及教學設備的缺乏,讓印尼的醫(yī)學教育一度陷入停滯
。因此,如果只依靠國內的公共衛(wèi)生資源,印尼很難在短時間內完成根除天花的任務。3.公共衛(wèi)生教育滯后
印尼天花防治的第三個困境是對普通民眾的公共衛(wèi)生教育處于滯后狀態(tài)。在荷印時期,荷蘭政府推行的天花疫苗接種體系很大程度上是強制接種行為,沒有對普通民眾開展公共衛(wèi)生教育。印尼獨立后,部分民眾不僅抵制天花疫苗接種,而且拒絕執(zhí)行保持社交距離等措施,甚至隱藏感染者
。部分民眾的不配合,源于印尼公共衛(wèi)生教育的不普及。1952年世界衛(wèi)生組織的調查報告顯示,東南亞諸國對普通民眾的公共衛(wèi)生教育與獨立前相比沒有發(fā)展 。1956年,印尼政府在農村地區(qū)設立公共衛(wèi)生教育專員,以在農村普及公共衛(wèi)生教育。但1957年印尼代表安華(Anwar)在世界衛(wèi)生組織的會議中承認,印尼國內的公共衛(wèi)生教育與其他國家間存在差距 。普通民眾公共衛(wèi)生教育的滯后,是獨立初期印尼天花疫情擴散的原因之一。4.國家財政支持有限
天花疫苗接種體系重建的不順利,傳染病防治醫(yī)院、醫(yī)護人員的稀缺以及公共衛(wèi)生教育的滯后,都與印尼政府在公共衛(wèi)生領域的資金投入不足有著直接聯(lián)系。此外,一直被印尼政府所忽視的天花監(jiān)測體系,也因為財政支持有限而無法建立。1959年,印尼中央與地方衛(wèi)生部門、高等院校和實驗室對印尼的天花疫情進行調查,提出改進措施,其中提到監(jiān)測印尼國內幾個重點的天花疫情區(qū)域,但這一想法沒有得到政策支持
。世界衛(wèi)生組織指出,印尼政府沒有建立起對天花疫情的監(jiān)測體系,這既是過度迷信疫苗免疫效果的結果,又是其在天花防治上投入不足的體現(xiàn) 。印尼天花防治的第四個困境,即國家財政資金的支持有限。獨立后,印尼政府接收了大量的外來援助,其中包括美蘇兩大陣營的不同國家。但在蘇加諾時期,因經(jīng)濟建設和國家穩(wěn)定的諸多問題,印尼政府較少將精力放在公共衛(wèi)生建設上。1954年,安華聲稱印尼公共衛(wèi)生預算會增加到占政府財政預算的3%
。實際上在1952—1955年間,印尼政府給予衛(wèi)生部的資金占比分別為1.9%、1.2%、2.0%以及1.9% 。1956年后,印尼先后陷入西伊里安事件、印(尼)馬對抗等爭端中,經(jīng)濟發(fā)展也陷入停滯,這使得公共衛(wèi)生的資金更加捉襟見肘。蘇哈托上臺后,印尼放棄激進的外交政策,投入到國家建設中。蘇哈托執(zhí)政初期,印尼政府對公共衛(wèi)生領域的投入從2.5%穩(wěn)步提升到5%,這其中不包括地方政府給予的財政補貼
。盡管印尼在公共衛(wèi)生領域的投入相較于蘇加諾時期有所提升,但公共衛(wèi)生領域的建設資金仍有缺口。1969年印尼代表蘇連蒂·薩羅索(Sulianti Saroso)在世界衛(wèi)生組織的會議上提出,在公共衛(wèi)生領域,印尼需要更加充足的資金,以遏制天花疫情的擴散 。獨立后印尼天花防治時期(1950—1972年)正處于經(jīng)濟發(fā)展的起步期或不穩(wěn)定期,在天花防治的四個困境中,資金不足會影響到公共衛(wèi)生資源的建設、疫苗的研發(fā)生產以及公共衛(wèi)生教育的發(fā)展。天花疫情卷土重來,加之天花的防治困境,使印尼急需外來援助。
1.印尼政府對國際合作的推動
無論是蘇加諾時期還是蘇哈托時期,印尼政府都認識到,不借助外力,無法達到根除天花的目的。因此,印尼政府一直在尋求世界衛(wèi)生組織的援助。
1949—1966年,印尼總統(tǒng)蘇加諾實際上是對外政策的決策者,其不結盟的外交政策思想可以概括為:積極中立、和平共處和反帝反殖斗爭。這種思想在天花防治中的體現(xiàn)是,印尼政府積極地推動國際合作,印尼駐世界衛(wèi)生組織的代表多次在會議上向國際社會求助,尤其是尋求與世界衛(wèi)生組織的防治合作。1952年9月,安華向世界衛(wèi)生組織提出印尼農村醫(yī)護人員培訓存在的難題,希望世界衛(wèi)生組織盡快出臺相關援助政策
。不僅如此,印尼代表從疫苗、資金、專家、教育等多領域向世界衛(wèi)生組織發(fā)起援助請求。但蘇加諾的反帝反殖思想又使他對被大國控制的世界衛(wèi)生組織抱有懷疑態(tài)度,更希望通過自身的努力,輔以部分外力,可以完全根除印尼境內的天花 。1959年,安華認為印尼政府完全有能力在3-5年間消滅天花,天花疫情在印尼國內已經(jīng)不構成威脅 ,這就是最好的例證。蘇哈托時期,印尼政府將國家發(fā)展重點轉向經(jīng)濟與民生建設,尤其是加大了在公共衛(wèi)生領域的投入,力求將公共衛(wèi)生體系從政府建立到每一個印尼普通民眾的家庭之中
;同時,注重利用國際組織展開多邊外交,例如東盟。因此,相較于蘇加諾時期,蘇哈托政府更注重外援,也更信任國際組織 。表現(xiàn)之一即是,世界衛(wèi)生組織在開啟“全球根除天花計劃”時,順利地與印尼簽署協(xié)議并全力實施。在實施這一計劃的過程中,世界衛(wèi)生組織需要監(jiān)督、指導甚至干涉所在國的天花根除進度 ,而要在預期時間內完成根除天花的目標,與相關國家政府的信任和全力配合分不開。蘇加諾和蘇哈托兩個時期的印尼政府,盡管在對待國際合作上的態(tài)度有所不同,但都認識到印尼的天花防治需要國際合作。正是因為印尼政府對外來援助的需求,世界衛(wèi)生組織才得以順利地與印尼展開合作。從某種程度上來說,這是印尼緩解甚至根除天花疫情的重要前提,也是機遇之一。
2.世界衛(wèi)生組織對全球天花防治的關注
一般認為,20世紀五六十年代世界衛(wèi)生組織受到美蘇兩國的直接制約,沒有活動自主權。近年來,一些學者逐步打破這一認知,認為盡管世界衛(wèi)生組織的活動受到大國限制,但其“承擔著推進世界各國衛(wèi)生制度建設、建立全球性防疫體系的作用”,對全球傳染病防治的發(fā)展起著推動作用。在眾多的傳染病防治中,天花是世界衛(wèi)生組織重點關注的傳染病之一。20世紀五六十年代,成熟的技術和已有國家的防治經(jīng)驗,讓世界衛(wèi)生組織得以在世界范圍內提供天花根除的援助。世界衛(wèi)生組織在天花防治行動上具有一定的自主權,體現(xiàn)在其掌握天花疫苗技術以及現(xiàn)代化的傳染病防治經(jīng)驗。因此,在蘇加諾時期,世界衛(wèi)生組織主動地關注印尼、印度等國家的天花疫情,并適時地提供力所能及的援助,以應對全球性的傳染病。
1965年前,美國注重全球性的瘧疾治理,但蘇聯(lián)卻在1956年發(fā)起一項在“世界范圍內根除天花”的計劃
。美蘇兩國間在傳染病防治上的分歧,影響到世界衛(wèi)生組織的天花治理。1960—1966年,世界衛(wèi)生組織關于天花防治的支出只占總支出的0.6% 。不過,全球性天花防治在1965年迎來轉機,美國不僅于1966年加入全球天花防治工作,而且首次向世界衛(wèi)生組織的天花防治工作提供資金支持 。同時,美國派出亨德森(Donald A. Henderson),同蘇聯(lián)的工作人員一道,協(xié)助世界衛(wèi)生組織推行“全球根除天花計劃” 。在得到美蘇兩個大國的支持后,世界衛(wèi)生組織開始推動全球性的天花根除工作。蘇哈托時期,印尼天花防治的困境及其對外來援助的需求與世界衛(wèi)生組織的“全球天花根除計劃”不謀而合。此時,正逢印尼政權更替后的關鍵時期。蘇哈托執(zhí)政初期,印尼政府與世界衛(wèi)生組織在1967年12月年簽署了“天花根除項目”(The Smallpox Eradication Programme,SEP)協(xié)議
。印尼成為世界衛(wèi)生組織“全球根除天花計劃”在亞洲實施的第一個國家,這份協(xié)議也成為印尼天花防治歷史中的里程碑。該協(xié)議于1968年正式生效,印尼與世界衛(wèi)生組織的合作共分為4個階段:第一階段始于1968年2月,優(yōu)先關注爪哇島和巴厘島上的天花病例。第二階段始于1969年1月,關注除爪哇島和巴厘島外的印尼區(qū)域。第一、第二階段將會強制推行天花凍干疫苗接種,建立凍干疫苗接種隊伍和常規(guī)疫苗接種隊伍,同時建立強力的天花疫情監(jiān)測體系。第三階段始于1970年9月,在蘇拉威西島建立天花監(jiān)測體系,要求地方政府嚴格執(zhí)行監(jiān)測政策。第四階段始于1971年10月,在印尼的不拉士打宜(Berastagi)等沒有天花疫情的地區(qū)建立專業(yè)的天花防治團隊,防止出現(xiàn)新的感染源 。在蘇哈托時期,印尼政府的轉變在于更為信任國際合作給印尼帶來的益處,世界衛(wèi)生組織的轉變在于美蘇兩國在天花防治上找到共通點。印尼與世界衛(wèi)生組織的轉變,幾乎處于同一時間段,無疑直接推動了印尼與世界衛(wèi)生組織的合作和印尼國內根除天花的進程。
印尼獨立前后,天花疫情能否得到控制,關鍵環(huán)節(jié)就是天花疫苗接種體系。重建在動亂中被破壞的天花疫苗接種體系,是擺在印尼政府面前的第一道難題。世界衛(wèi)生組織根據(jù)印尼的國情,首先協(xié)助印尼政府制定天花疫苗接種體系重建方案。其次,提供最新的凍干疫苗技術,幫助印尼在20世紀70年代初步實現(xiàn)凍干疫苗的自足。最后,協(xié)助印尼政府培訓疫苗接種人員,解決疫苗接種人員不專業(yè)的問題。同時在世界衛(wèi)生組織的能力范圍內,給予部分資金、設備援助,協(xié)助印尼加快建立天花疫苗接種體系。
1953年,世界衛(wèi)生組織在報告中指出印尼天花疫苗接種方案的問題,并提供四點優(yōu)化建議:(1)根除天花要基于世界衛(wèi)生組織認證的天花疫苗。(2)將印尼的天花疫苗接種范圍首先縮小到爪哇島等重點區(qū)域,再依次展開。(3)進一步優(yōu)化疫苗接種速度,目標是每年為印尼民眾提供多次疫苗接種服務。世界衛(wèi)生組織將會提供資金和實驗室,幫助印尼提升技術。(4)為疫苗接種人員提供相應的培訓課程
。為此,世界衛(wèi)生組織向印尼派遣專家,對天花疫情進行調查,制定疫苗接種方案 。世界衛(wèi)生組織與印尼制定的疫苗接種方案中,多以重點人群優(yōu)先接種為主,這符合印尼的現(xiàn)實國情。印尼的經(jīng)濟、人口重心都集中在爪哇島,容易造成傳染病的大規(guī)模擴散。在1967年簽訂的“天花根除項目”協(xié)議中,世界衛(wèi)生組織再次關注到疫苗接種的范圍與時間段,并首次在方案中提到“強制在印尼非爪哇島和巴厘島區(qū)域推行凍干疫苗” 。制定科學的疫苗接種方案,是世界衛(wèi)生組織協(xié)助印尼重建天花疫苗接種體系的第一步。與疫苗的成品援助相比,世界衛(wèi)生組織將疫苗援助的重點放在技術援助上。基于印尼政府實際的困境,世界衛(wèi)生組織對印尼進行凍干疫苗的技術援助。凍干疫苗是在不破壞原微生物免疫原性的基礎上,在無菌環(huán)境下對疫苗進行凍干,制成與原疫苗具有相同免疫效果的干粉
。相較于天花疫苗,天花凍干疫苗可以在高溫天氣下保持8個月以上的免疫效力 ,更適合在印尼濕熱的環(huán)境下保存和使用。1960年,世界衛(wèi)生組織與印尼政府簽署凍干疫苗合作協(xié)議,協(xié)助印尼建立凍干疫苗生產工廠,并培訓技術人員使用凍干疫苗的生產設備
。1962年,世界衛(wèi)生組織協(xié)助印尼建立的凍干疫苗生產工廠順利投入使用。同年,印尼首批凍干疫苗順利生產并進行測試。1962—1963年,印尼實現(xiàn)凍干疫苗年產500萬劑,有力推動了印尼天花疫苗接種體系的重建 。1965年,印尼天花感染病例再次成倍增長,世界衛(wèi)生組織駐印尼顧問緊急向印尼提供額外的凍干疫苗設備,并對原先設備進行了維修 。蘇哈托執(zhí)政初期,天花疫情再次成為印尼政府的難題,加快疫苗生產成為緩解天花疫情的關鍵。世界衛(wèi)生組織基于印尼原有的設備和技術,繼續(xù)向印尼援助新一批生產設備
。世界衛(wèi)生組織的官員在印尼的調查顯示,到1970年,印尼國內生產的天花疫苗基本保證自足 。因此,在世界衛(wèi)生組織的援助下,印尼的凍干疫苗成品來源有了保障,加上常規(guī)疫苗的生產,加快了天花疫苗接種體系的重建。世界衛(wèi)生組織不僅為印尼提供疫苗生產技術援助,同時為印尼接種人員提供專業(yè)的培訓課程。世界衛(wèi)生組織在印尼萬隆進行了長達335節(jié)課程的培訓,以確保接種人員安全地進行接種工作
。同時,向接種人員提供多個海外短期訪學的項目,邀請他們前往英國、美國等地學習 。1964年,6名印尼工作人員獲得世界衛(wèi)生組織提供的專項獎學金 。20世紀60年代中期,疫苗接種人員的培訓已經(jīng)完成,世界衛(wèi)生組織負責這一援助項目的官員大多撤離了印尼。此外,為了協(xié)助印尼疫苗的運輸,世界衛(wèi)生組織聯(lián)合多個國際組織向印尼提供交通運輸工具。例如在印尼開展天花凍干疫苗的臨床測試時,世界衛(wèi)生組織向印尼提供了五輛吉普車 。世界衛(wèi)生組織對印尼天花疫苗體系的技術援助,其背后與美蘇兩國間長時間的博弈有關。在經(jīng)費有限的情況下,世界衛(wèi)生組織的疫苗成品只能通過大國捐贈,疫苗的分配也并非世界衛(wèi)生組織能左右。但世界衛(wèi)生組織掌握了天花疫苗的技術,派遣的專家有著豐富的傳染病防治經(jīng)驗。這些技術性的援助對于世界衛(wèi)生組織而言,成本小,可行性大,尤其是世界衛(wèi)生組織親自參與凍干疫苗的改良實驗后。通過一系列的援助項目,世界衛(wèi)生組織幫助印尼初步實現(xiàn)了全國性天花疫苗接種體系的重建,即“基于世界衛(wèi)生組織所制定的疫苗標準,常規(guī)疫苗和凍干疫苗交替使用,通過培訓專業(yè)的接種人員,以印尼天花疫情的重點區(qū)域向外擴散為接種順序,形成定期定點的接種體系”
。印尼疫苗接種體系存在的困境,在20世紀60年代中葉前后基本上得到解決。1972年,是印尼出現(xiàn)天花確診病例的最后一年 。至1974年世界衛(wèi)生組織確認印尼已經(jīng)根除天花疫情后,天花疫苗的接種在印尼成為傳染病防治的一段歷史。如前文所述,天花疫苗的接種體系需要與多個防治體系相結合,才能最大化地實現(xiàn)免疫效果。基于印尼面臨的防治困境,世界衛(wèi)生組織與印尼在公共衛(wèi)生的三個領域展開了合作,以輔助印尼天花疫苗接種體系達到更好的免疫效果。
20世紀50年代初,印尼既缺少傳染病領域的醫(yī)護人員,也沒有能力自主培養(yǎng)相關人員,急需外來援助彌補教學設備和專業(yè)教師等方面的缺失。
1957年2月,為配合印尼政府在農村建立培訓中心,世界衛(wèi)生組織向印尼提供專業(yè)教師,保證培訓中心擁有現(xiàn)代化的師資
。1958年是世界衛(wèi)生組織在印尼活動最為頻繁的一年,其多次向印尼農村地區(qū)提供專業(yè)教師,且都涉及天花防治的傳染病領域。此外,世界衛(wèi)生組織還向印尼提供一定的資金支持,以協(xié)助印尼政府培訓農村醫(yī)護人員 。世界衛(wèi)生組織對印尼農村醫(yī)護人員的教培援助持續(xù)到1963年,期間包括專業(yè)教師的更替和教學設備的援助 。在世界衛(wèi)生組織的援助下,印尼農村的傳染病防治水平有了提升。世界衛(wèi)生組織不僅協(xié)助印尼培訓農村地區(qū)的醫(yī)護人員,更對印尼本土醫(yī)學類專業(yè)院校的發(fā)展提供援助。作為與天花病例接觸最多的人員之一,醫(yī)護人員的應對會直接影響到天花病例的治療,處理不當則可能會導致院內感染。1953年印尼政府在萬隆設立全國第一所護理類專業(yè)院校,為了協(xié)助印尼政府的教育計劃,世界衛(wèi)生組織分配了3名經(jīng)驗豐富的護士攜帶教學設備到該校擔任教師
。僅1958年一年,就有大量印尼本土醫(yī)生、護士和其他公共衛(wèi)生領域的工作人員接受了世界衛(wèi)生組織提供的海外進修課程,同時,世界衛(wèi)生組織還派遣多名傳染病領域專家到印尼的醫(yī)學類院校授課 。世界衛(wèi)生組織的援助持續(xù)到20世紀60年代中期,以印尼在萬隆和日惹的兩所醫(yī)學院為主要援助對象,其短期目標在于協(xié)助印尼盡快培養(yǎng)出各領域的醫(yī)護人員,長期目標在于促進印尼醫(yī)科教育的健康發(fā)展 。天花是一種烈性傳染病,對其的流行病學調查、統(tǒng)計和分析非常重要,而流行病學專家、衛(wèi)生統(tǒng)計學專家在印尼同樣缺失。1954年,印尼向世界衛(wèi)生組織請求援助一名流行病學專家,為印尼政府的流行病學調查提供幫助。世界衛(wèi)生組織分別派遣了一名流行病學專家和一名衛(wèi)生統(tǒng)計學專家,協(xié)助印尼調查天花等傳染病的狀況
。此外,印尼國土面積廣闊、入境口岸眾多,境外輸入可能成為印尼天花疫情的感染源。在印尼政府的請求下,1953年世界衛(wèi)生組織駐印尼顧問對海陸口岸進行調查,并針對印尼天花輸入的防控環(huán)節(jié)提出兩點建議:(1)加強對飛機、船等運輸工具的消毒;(2)用雞胚接種法分離天花病毒,以加強邊境口岸的篩查力度 。在蘇加諾時期,世界衛(wèi)生組織聚焦于印尼公共衛(wèi)生的薄弱環(huán)節(jié),即稀缺醫(yī)護人員的教培難題,派遣傳染病領域的專家學者協(xié)助印尼政府實施教育與培訓計劃。同時,世界衛(wèi)生組織還在教學設備、公共衛(wèi)生統(tǒng)計學、流行病學調查和國內的口岸防疫等公共衛(wèi)生領域,與印尼政府進行合作。1964年前后,大部分世界衛(wèi)生組織的專家學者撤離印尼。在印尼的政權更替中,天花疫情出現(xiàn)了反復,但死亡病例較20世紀50年代初大幅度下降
。經(jīng)過初步培訓,印尼傳染病領域醫(yī)護人員的水平有了一定的提升,但必須看到的是,世界衛(wèi)生組織無法對印尼傳染病醫(yī)護人員培養(yǎng)提供決定性的幫助。到1972年印尼天花疫情結束后,傳染病領域醫(yī)護人員的培養(yǎng)及傳染病專業(yè)醫(yī)院的建設,仍是印尼政府的一道難題。20世紀60年代中后期,印尼天花疫情再度暴發(fā)。但不到十年,天花就在印尼得以根除,這得益于世界衛(wèi)生組織同印尼政府合作建立的天花監(jiān)測體系。蘇哈托時期,印尼政府與世界衛(wèi)生組織簽署“天花根除項目”協(xié)議,以前所未有的力度,建立了天花監(jiān)測體系。在雙方簽訂的協(xié)議中,監(jiān)測體系的建立是重要的內容之一,以加強對天花病例的篩查
。在印尼天花疫情的流行病學追蹤中,基層漏報和瞞報情況嚴重。為了解決這一問題,印尼政府與世界衛(wèi)生組織以印尼最小的行政單位為基礎,建立了層層上報的監(jiān)測體系。具體為:“在天花疫苗大規(guī)模接種的同時,觀測印尼重點區(qū)域的天花易感染人群;以印尼的村莊、街道為單位,鼓勵印尼民眾舉報有天花類似癥狀的人群,并給予相應的獎勵;村莊、街道上報市縣級單位后,派出實驗室和專業(yè)人員進行排查;市縣級向省級行政機構匯報,由省級進行審核;省級行政單位向中央衛(wèi)生部門匯報;匯報的時間以周為單位;沒有建立天花免疫體系和出現(xiàn)病例的村莊、街道都會被重點監(jiān)視,最小的行政單位間互相通報天花疫情情況?!?span id="wcm0cka" class="footnote_content" id="705e52f789cddc7aadb4493722c2d63f" style="display: none;"> , Geneva: World Health Organization, April 1974, p.4.這一強有力的監(jiān)測體系的主要特征是:首先,在政權穩(wěn)定的情況下,嚴格要求各級行政單位在規(guī)定的時間內逐級上報疫情。其次,基于印尼公共衛(wèi)生教育的實際情況,實行“舉報人受益”制度,鼓勵印尼民眾發(fā)現(xiàn)、舉報天花疑似或確診病例。通過這樣層層上報的監(jiān)測體系,印尼中央政府可及時掌握疫情動態(tài),并向世界衛(wèi)生組織通報,雙方進一步就重點防治區(qū)域合作制定應對方案。
為了保證天花監(jiān)測體系的正常運行,世界衛(wèi)生組織投入了大量的資金和技術支持。1969—1972年,印尼投入天花防治的資金,有近1/10用于監(jiān)測體系的建立,世界衛(wèi)生組織也在此期間分別向印尼提供了17,996,215、21,345,561.50以及19,641,416印尼盾的援助(見表4)。蘇哈托政府將天花防治的一部分資金投入到監(jiān)測體系,這與蘇加諾政府時期存在較大差別
。在天花監(jiān)測體系的建立與運行過程中,世界衛(wèi)生組織的援助不亞于印尼本國的資金投入,成為印尼最為重要的外來援助之一。表4 1969—1972印尼政府與世界衛(wèi)生組織在天花監(jiān)測體系上的投入 (單位:印尼盾)
除了提供資金援助外,為了保障印尼天花監(jiān)測體系的順利運行,世界衛(wèi)生組織還向印尼天花監(jiān)測體系的各級單位分批次提供塑料封膜的天花登記卡,以及鼓勵民眾發(fā)現(xiàn)天花病例和識別天花癥狀的宣傳海報
。1969年,在監(jiān)測體系運行中,共有49.3%的監(jiān)測報告出現(xiàn)沒有及時上傳或遺失的情況,到1970年則只有5.4% 。印尼天花監(jiān)測體系得以順利地運行,并在天花防治中發(fā)揮作用,離不開世界衛(wèi)生組織的直接支持。世界衛(wèi)生組織幫助印尼政府所建立的監(jiān)測體系,也因此得到印尼政府的大力贊賞。蘇連蒂·薩羅索代表印尼政府對世界衛(wèi)生組織表示感謝,認為天花監(jiān)測體系讓印尼改變了傳統(tǒng)的天花疫情報告方式,同時也適用于印尼其他傳染病的防治
。這一監(jiān)測體系以資金的穩(wěn)定投入、疫苗接種體系以及快速反應的醫(yī)療團隊為支撐,是印尼根除天花的過程中至關重要的一個環(huán)節(jié)。自20世紀50年代天花疫情重返印尼后,印尼政府面臨的一個困境是民眾公共衛(wèi)生教育的落后。從1952年開始,世界衛(wèi)生組織就開始援助印尼的公共衛(wèi)生教育。1957年,印尼政府著手制定全國性的公共衛(wèi)生教育計劃,將其列入國家公共衛(wèi)生服務范圍。世界衛(wèi)生組織向印尼派出多名專業(yè)顧問,幫助印尼政府制定和實施符合國情的公共衛(wèi)生教育計劃
。1958年,世界衛(wèi)生組織召開會議,指出派遣到印尼等國家的公眾衛(wèi)生教育專家,首先要熟悉當?shù)氐娜宋臓顩r,盡快展開公共衛(wèi)生教育工作 。在世界衛(wèi)生組織的幫助下,印尼舉辦全國健康教育學習班,培養(yǎng)社區(qū)和農村地區(qū)的學員,以宣傳公共衛(wèi)生教育 。1962年,印尼推出定期的廣播節(jié)目,旨在宣傳公共衛(wèi)生知識 。1967年,印尼將公共衛(wèi)生教育納入國家健康計劃,世界衛(wèi)生組織及時向印尼提供資金、教材以及顧問方面的援助 。各級教育機構及最小行政單位的官員,是普及公共健康教育的重要中介。尤其是各級院校的學生學習公共衛(wèi)生課程后,也可以有效地向家庭傳輸公共衛(wèi)生知識。1963年,世界衛(wèi)生組織在印尼的高等院校推行公共衛(wèi)生相關課程
。1967年11月,世界衛(wèi)生組織與印尼、印度共同探討公共衛(wèi)生教育的進一步合作,承諾在其援助項目中會將公眾的衛(wèi)生教育與專業(yè)醫(yī)護人員的培訓相結合 。世界衛(wèi)生組織力求通過更加透明的方式與印尼各級教育院校、村莊的行政長官進行合作,通過聯(lián)合國兒童基金會提供通俗易懂的傳染病學教材,在印尼更大規(guī)模地推廣公共衛(wèi)生教育 。世界衛(wèi)生組織與印尼政府在公共衛(wèi)生教育方面的合作方式可以歸納為培養(yǎng)“中間人”模式,即由世界衛(wèi)生組織的專家向印尼部分學者、學生提供英語教育和衛(wèi)生教育,再通過這些“中間人”以印尼語的形式,向民眾傳播正確的公共衛(wèi)生知識。之所以這樣設計,一方面是因為大部分印尼民眾沒有掌握英語的能力,世界衛(wèi)生組織的專家與印尼民眾存在語言上的障礙;另一方面,培養(yǎng)中間人的方式,有助于將公共衛(wèi)生教育擴大到更大的范圍。
世界衛(wèi)生組織認識到僅僅通過疫苗的免疫效果,無法達到根除天花的目的,非疫苗防治體系的建立也很重要——高水平的醫(yī)護人員可以有效地治療天花病毒感染者,天花監(jiān)測體系是強有力的流行病學監(jiān)測,公共衛(wèi)生教育的推進則是在更大范圍內,有效地提高普通民眾對天花病毒和感染者的認知。印尼與世界衛(wèi)生組織在這些領域的合作,加快了天花根除的進程。
1950—1972年天花疫情的反撲,困擾著印尼的國家建設。根除天花之類的傳染病,是印尼政府在國家治理中重點關注的問題之一。然而,由于自身能力的不足,印尼政府需要依靠國際合作,尤其是世界衛(wèi)生組織的幫助,這與致力于全球傳染病防治工作的世界衛(wèi)生組織不謀而合。雙方的合作,成為印尼根除天花疫情的歷史機遇,也是世界衛(wèi)生組織自1948年建立以來在全球傳染病防治中的重要實踐。
在與世界衛(wèi)生組織圍繞天花防治展開的多領域合作中,印尼不僅順利地成為“無天花”國家,推動國內傳染病防治和公共衛(wèi)生體系的建設,還摘掉“天花防治不力”的帽子,在傳染病防治中塑造了正面的國家形象。1974年,世界衛(wèi)生組織對印尼的天花防治工作給予稱贊,提到“1970年時印尼是亞洲天花疫情最嚴重的幾個國家之一,但現(xiàn)在印尼已經(jīng)整整兩年未有天花病例”
。作為印尼尋求合作的對象之一,世界衛(wèi)生組織在印尼的活動包括制定天花疫苗接種體系方案,提供凍干疫苗生產技術,推動建立天花監(jiān)測體系,培訓專業(yè)傳染病醫(yī)護人員,推動普通民眾的公共衛(wèi)生教育等。世界衛(wèi)生組織在印尼天花防治中的全方面、多領域活動,使其成為印尼天花防治的參與者、建設者與見證者,成為這一段歷史中的重要角色。同時,我們也可以看到,在當時大國主導的冷戰(zhàn)環(huán)境下,資金、疫苗成品援助并非世界衛(wèi)生組織所能左右,因此技術合作、知識合作在世界衛(wèi)生組織對印尼的援助中占據(jù)主要地位。
不僅如此,通過世界衛(wèi)生組織在印尼天花防治中的角色與作用,我們還可以看到世界衛(wèi)生組織在全球性傳染病防治中發(fā)揮的作用。世界衛(wèi)生組織與印尼在天花防治上的合作,是世界衛(wèi)生組織幫助受天花、瘧疾等傳染病困擾的發(fā)展中國家和不發(fā)達國家的一個縮影。世界衛(wèi)生組織以豐富的傳染病防治經(jīng)驗、先進的技術助力相關國家建立更為完善的公共衛(wèi)生體系,減輕傳染病對其民眾生命健康和國家建設的負面影響。盡管世界衛(wèi)生組織的活動難免受到大國權力的主導與影響,但這并不意味著其是大國的附庸,而是在技術、知識的優(yōu)勢領域和有限的空間內對發(fā)展中國家和不發(fā)達國家的傳染病防治和公共衛(wèi)生體系建設起到積極的作用。
歷史是一面鏡子,當今世界正在遭受多波新冠疫情的侵襲,深刻影響著人類社會的發(fā)展。雖然世界衛(wèi)生組織在全球新冠疫情防控中受到諸多的指責,但在全球化深入發(fā)展、世界人員與貨物流通日益密切的今天,除了用更為嚴厲的監(jiān)測體系進行流行病學溯源、加大對新冠疫苗的研發(fā)與生產等醫(yī)學防控手段,尤為重要的是,深度的國際合作與積極的衛(wèi)生外交。因此,20世紀五六十年代印尼與世界衛(wèi)生組織在天花防治上的合作,或可為今天新冠疫情中各國與國際組織的合作提供一定的借鑒。在傳染病防治的國際合作,可以多一些對傳染病本身的關注,少一些政治目的,同時,世界衛(wèi)生組織或可在其中發(fā)揮著更為積極的作用,推動新冠疫情防控的深層次國際合作。
就理論意義而言,對冷戰(zhàn)期間印尼與世界衛(wèi)生組織的天花防治合作的研究,是對外交史研究的一種拓展。在對外交史進行研究時,不應該僅僅局限于傳統(tǒng)意義上的外交史研究,更應該看到非傳統(tǒng)安全領域的外交史。具體到冷戰(zhàn)史的研究,則可以通過對天花、瘧疾等傳染病的防治,將傳染病防治與國際關系相結合,對國家行為體與國際組織在國際舞臺上的活動進行更為多樣的剖析,開拓冷戰(zhàn)史研究的另一個面向。