腦卒中后神經(jīng)功能缺損常導致患者運動功能障礙，上肢功能的恢復時間遠較下肢緩慢和困難，致殘幾率更大，使患者日常生活能力下降，給家庭、社會帶來沉重負擔

。因此在臨床上需要將不同的康復治療技術相結合以有效地提高腦卒中患者的上肢功能

。改良強制性運動療法(modified constraint-induced movement therapy, mCIMT)是在強制性運動療法的基礎上進行優(yōu)化，只在每次訓練時限制健側(cè)肢體活動，保留原有的治療效果，同時提高可操作性，也不易使患者在治療時產(chǎn)生抵觸情緒。已有研究顯示，mCIMT這種對外周進行干預的方法對卒中患者上肢功能有改善作用

。而運動想象(motor imagery, MI)療法則是對患者的大腦中樞進行干預，患者在指令下反復想象、模擬某項運動情境，從而提高運動功能

。目前將兩種訓練方法聯(lián)合治療腦卒中患者的研究較少，筆者將MI聯(lián)合mCIMT治療腦卒中患者，觀察其對上肢運動功能的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月～2021年2月期間在我院康復醫(yī)學科進行治療的首發(fā)腦卒中偏癱患者40例，樣本量估算采用PASS軟件，檢驗水準α=0.05，檢驗效能1-β=0.9，20%脫落率，得出每組樣本量納入均不少于17例，總樣本量不少于34例。入選病例診斷符合2019年中國各類主要腦血管病診斷要點的標準

，經(jīng)過顱腦CT或MRI證實。納入標準：年齡30～70歲；首次卒中發(fā)病1～6個月；符合卒中患者mCIMT的訓練標準，患側(cè)上肢腕關節(jié)主動關節(jié)活動度背伸>20°，拇指及至少另外兩個手指掌指關節(jié)和指間關節(jié)主動伸展>10°，且每分鐘至少重復3次

；被動關節(jié)活動度滿足肩關節(jié)屈曲和外展>90°，肘關節(jié)伸展>30°，前臂旋前旋后均>45°；意識清醒，簡易精神狀況檢查量表評分≥24分

；聽從口頭指令，運動和視覺想象問卷評分≥25分

；完成坐位他動態(tài)平衡；所有患者自愿簽署知情同意書。排除標準：既往精神病史、癲癇病史、抑郁或嚴重失語；患側(cè)上肢嚴重肌張力異常，改良Ashworth量表評定>2級；合并嚴重心、肝、腎等嚴重內(nèi)科疾病；患側(cè)上肢存在骨關節(jié)疾病或嚴重骨質(zhì)疏松、疼痛等；有視覺、聽覺障礙的患者；依從性差，不能堅持按療程完成相關治療者。將入選40例患者按照隨機字數(shù)表法分為研究組和對照組，每組各20例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會審批通過(臨研審[2020]046號)。

1.2 方法 所有患者均進行卒中常規(guī)康復訓練和mCIMT。研究組患者在上述訓練的基礎上，再進行MI療法(MI療法在上午常規(guī)康復訓練后進行，mCIMT在下午常規(guī)康復訓練后進行)。

1.2.2 mCIMT 由專業(yè)治療師根據(jù)每位患者運動障礙的評估結果來確定其具體訓練方案，在治療師的指導和監(jiān)督下循序漸進完成以下治療。①限制健側(cè)上肢，僅在mCIMT訓練時要求患者健側(cè)上肢佩戴固定前臂和手的夾板(或連指襯墊手套)，限制健側(cè)腕關節(jié)和手部運動，其余時間不限制；②塑形技術，治療師選取剛剛超過患者患側(cè)上肢和手現(xiàn)有運動能力的4～6個塑形訓練動作，以任務為導向進行適應性練習，如抓握球或木釘、端水杯、擰螺絲等，為接近某一項行為目標，必須付出相當努力才能達標，一旦患者完成后，逐漸增加難度。塑形訓練時，治療師要給予言語指導和示范，患者是否完成動作或取得進步均要明確反饋和鼓勵。③行為技術，要求患者集中、重復、強化反復使用患側(cè)上肢和手，制定個體化治療方案，向家屬或陪同人員詳細解釋治療要點，囑咐其進行實時監(jiān)督，使患者在無治療師的指導環(huán)境中也積極地參與治療，尤其是從臨床治療環(huán)境轉(zhuǎn)移到日常生活環(huán)境中進行實際任務練習，如穿衣、進食、洗漱等。以上mCIMT訓練1次/d，5d/周，持續(xù)4周；其中第①、②項訓練40min/次，第③項作為訓練后作業(yè)在病房或家庭中進行。

1.2.1 常規(guī)康復訓練 包括床上良肢位擺放、翻身及體位轉(zhuǎn)移訓練，患側(cè)肢體關節(jié)活動度訓練(包括被動和主動誘發(fā)訓練)，患側(cè)下肢負重訓練、平衡訓練、步行訓練；手部(包括各手指)精細功能、協(xié)調(diào)性訓練等。以上訓練2次/d，30min/次，5d/周，持續(xù)4周。

在供暖期間，當環(huán)境溫度to≥-6 ℃時，優(yōu)先空氣源熱泵運行，采取以空氣源熱泵為主，燃氣鍋爐為輔的供熱方式，此時閥門1開啟，閥門2關閉.若空氣源熱泵制熱能力滿足建筑熱負荷需求，閥門3開啟，閥門4關閉；若空氣源熱泵制熱能力不滿足建筑熱負荷需求，閥門4開啟，閥門3關閉.

治療前，2組腦卒中患者的FMA-UE評分、ARAT評分和MBI評分組間差異均無統(tǒng)計學意義。經(jīng)過4周治療后，2組患者的上述評定指標評分與組內(nèi)治療前比較均有顯著提高(

<0.01)；并且研究組患者的各項評定指標評分與對照組相比提高更明顯(

<0.01)。見表2～4。

在例句2中，可以發(fā)現(xiàn)在翻譯里把漢語中習慣運用形容詞的方法進行了改變。形容詞“petrified”本來在字典里的意思是“驚呆了的，石化了的”。但是在譯文里變成了“害怕地不得了”，它是非常符合語境的，并且完全符合中文的說話和表達習慣。它將“害怕”具體化了，讓觀影的人容易理解角色的情緒。

每一個課間，我都會預約幾個孩子，為他們錄制視頻，請他們給自己的爸爸媽媽打分，并說出原因。這時，即使是最調(diào)皮頑劣的學生也會給自己的爸爸媽媽打10分，不僅因為他們看到了爸爸媽媽對自己、對家庭的付出，更是血濃于水的依賴。足足兩天時間，我終于完成了錄制，回家進行后期制作，點開后，溫暖撲面而來。

1.3 評定標準 在入組治療前和4周治療結束時，由同一位經(jīng)驗豐富并且不知曉分組情況的康復評定人員對2組卒中患者進行功能評定，旨在一定程度上減小由于主觀因素造成的偏倚。①采用Fugl-Meyer運動功能上肢部分(Fugl-Meyer assessment for upper extremities, FMA-UE)評價上肢運動功能，此評價法敏感、可信度高，已成為評價偏癱患者應用最多的方法

，共33個項目，分別為0分、1分和2分，總評分66分，評分越高表示上肢運動功能恢復越好。②上肢運動研究量表(Action Research Arm Test, ARAT)：可準確反映上肢和手的運動功能

，將與日常生活活動相關的上肢動作分成四大類，共19個小項目，每個項目分別計0、1、2和3分，總分57分，得分越高代表上肢和手運動功能越好。③改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI)：用于評估患者日常生活活動能力

，滿分100分，分數(shù)越高表示患者獨立能力越強。

2 結果

1.2.3 MI療法 研究組卒中患者完成常規(guī)康復訓練后轉(zhuǎn)移至安靜舒適環(huán)境區(qū)域，全身放松仰臥于治療床上，提示患者MI療法開始并進行以下操作

：①治療師提供視頻資料(提前用手機或iPad拍攝)讓患者認真觀看，資料包括患者健側(cè)上肢肩、肘、腕關節(jié)和手部的運動，以及與日常生活相關的動作如伸手抓取物品、拿杯子、梳頭、勺子進食等的視頻，讓患者觀看記住動作要點，必要時治療師可以做動作示范；②囑患者閉上雙眼，指導自行想象用患側(cè)上肢和手模仿做出上述視頻中的動作，順序由簡至繁，每個動作分別想象10次，每個動作想象間隔休息10s。過程中要求患者將全部注意力專注于患肢，想象的動作與實際輸出的動作要在速度、時間上協(xié)調(diào)一致，必要時可以語言提示，同時告知患者切勿快速想象而造成誤差；③囑患者將自身的全部感覺用于進行想象，包括視、聽、觸覺，如“看到自己雙上肢上舉”、“聽到馬路周圍的車鳴聲”、“患側(cè)手觸摸溫熱的毛巾”等。結束過程由治療師倒數(shù)10至1，患者睜開雙眼。MI療法20min/次，1次/d，5d/周，持續(xù)4周。

3 討論

傳統(tǒng)CIMT包括限制、塑形技術和行為技術等三項治療

。其中限制技術是約束健側(cè)肢體，限制其使用；塑形技術是以任務為導向進行練習，應選擇操作性強的訓練項目，可將其分解成若干個難度逐步增加的內(nèi)容，并及時對患者給予具體、充分的反饋，達成目標后要進行鼓勵；行為技術的內(nèi)涵是“轉(zhuǎn)移”，是將實踐活動從臨床環(huán)境轉(zhuǎn)移到患者日常生活的過程，依據(jù)患者的實際功能狀態(tài)制定個體化治療方案，尤其強調(diào)在日常生活環(huán)境中進行訓練，包括監(jiān)測、問題解決和行為契約。多項神經(jīng)影像學研究顯示

，卒中患者進行CIMT后可間接促進病灶及周圍皮質(zhì)的運動神經(jīng)元募集重組，激活區(qū)域包括初級運動皮質(zhì)(primary motor cortex, M1)、前運動皮質(zhì)、輔助運動區(qū)等；同時對患側(cè)肢體進行大量強化訓練，改變“習得性失用”為“習得性使用”，以達到改善運動功能的目的。然而傳統(tǒng)CIMT存在一定的缺點，如長時間約束健側(cè)肢體容易引發(fā)安全問題，密集訓練強度較大，患者易疲勞、肩痛(關節(jié)痛)，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，對康復效果造成消極影響，同時占用醫(yī)院大量資源

。因此本試驗采用mCIMT用于卒中患者上肢康復訓練，減少對健側(cè)上肢的限制(傳統(tǒng)方法要求患者清醒時間的90%強制限制健側(cè)肢體活動)，只在訓練時用手夾板、手套等限制健側(cè)上肢；更加側(cè)重對患側(cè)上肢的訓練，根據(jù)患者實際運動功能，選擇合適患者的動作進行針對性練習，如抓握動作、端水杯等；同時強調(diào)將行為技術訓練融入日常生活中去，進行實際穿衣、進食等任務訓練，健側(cè)手配合患側(cè)手的使用，更有助于患者在日常生活中使用患側(cè)手。有研究認為，對于急性期和亞急性期的卒中患者，mCIMT較傳統(tǒng)CIMT對上肢運動功能的改善更加有效，更能使患者收益

。

MI最早應用于人體運動心理研究領域，之后逐漸延伸到臨床康復治療中。MI療法并不伴有實際肌肉關節(jié)運動，在大腦中模擬實施情境(包括計劃準備階段)，這些想象的運動情境能夠聯(lián)合損傷前大腦中的運動記憶刺激相應皮質(zhì)區(qū)域，進而使患者的運動功能得到提高

。有學者對健康青年人進行自身對照研究，分別讓受試者想象肢體進行某項運動模擬任務和執(zhí)行與之相匹配的實際運動任務時，利用近紅外光譜技術對其進行檢查，結果顯示想象運動任務和實際運動任務都能提高運動皮質(zhì)相應部位氧合血紅蛋白和總血紅蛋白，增加局部腦血流量和氧利用率，提示MI和實際運動同樣可以刺激相關運動皮層發(fā)生改變

。另外，Mehler等

學者則讓卒中患者分別進行MI訓練和與之匹配的實際運動輸出，經(jīng)fMRI檢查后患者患側(cè)上肢MI和同樣的實際運動任務均能激活雙側(cè)大腦運動皮質(zhì)(包括4、6區(qū))和同側(cè)后頂葉皮質(zhì)等，提示MI促進感覺運動皮層的激活從雙側(cè)半球為主轉(zhuǎn)換到以病灶側(cè)為主，雙側(cè)皮層支配模式趨于正常化，減少大腦半球間交互抑制失衡

。因此，MI可以影響患側(cè)肢體運動輸出，從中樞層面干預提高卒中患者的運動功能

。

本研究創(chuàng)新性地提出MI療法聯(lián)合mCIMT治療卒中患者，MI通過讓患者想象mCIMT中的上肢和手的訓練動作和日常生活動作，從中樞層面直接刺激與運動相關的皮質(zhì)，再經(jīng)過mCIMT在外周層面讓患者強制使用患側(cè)上肢訓練上述動作，經(jīng)反饋間接刺激病灶側(cè)受損腦區(qū)的功能代償和重塑，在中樞和外周兩個層面的激活下，重組運動皮質(zhì)和傳導通路的網(wǎng)絡功能，改善卒中患者的運動功能。這是在“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復的理論指導下所提出的

，MI和mCIMT分別對患者的中樞和外周進行直接干預，兩者聯(lián)合并不是兩種治療技術單純在時間和空間上的疊加，而是相互補充、有機融合形成的閉環(huán)式調(diào)節(jié)反饋，MI通過激活運動功能相關腦區(qū)可以促進經(jīng)胼胝體的皮質(zhì)間抑制正常化，同時間接調(diào)控患側(cè)肢體，提高主動運動控制能力；而mCIMT則在感覺運動系統(tǒng)的共同作用下，通過適合患者的針對性集中強化訓練形成使用-依懶性功能重組的可塑性改變，促使激活神經(jīng)潛伏通路，有效提高運動意圖的輸出，恢復患側(cè)上肢運動功能。值得注意的是，mCIMT中塑形訓練強調(diào)反饋的作用，尤其是對于上肢遠端腕關節(jié)、手部的功能恢復至關重要，這不僅包括治療師所給予的外部反饋，還包括患者大腦內(nèi)部的信息反饋；而Fang等

利用影像學研究得出結論，MI療法訓練能夠激活卒中患者腦背側(cè)網(wǎng)絡通路，加強了前額葉、后頂葉和顳葉皮質(zhì)的網(wǎng)絡連接，強化夠取、抓握物品動作中感覺運動中樞的信息轉(zhuǎn)換和反饋。這也證明了在“閉環(huán)式”康復理論指導下中樞和外周兩個層面治療手段互補促進的優(yōu)勢。

本研究中2組卒中患者經(jīng)過治療后，F(xiàn)MA-UE評分、ARAT評分和MBI評分較治療前均有明顯提高；相較于對照組，研究組患者上述評定指標的提高程度更加明顯，進一步提示MI療法聯(lián)合mCIMT對治療卒中患者，可使其上肢運動功能和日常生活活動能力取得更好的康復療效，協(xié)同效果好于單純訓練，這也與上述討論內(nèi)容相一致，研究組方法值得在臨床中推廣應用。而本研究的局限性是入組患者少，觀察時間僅限于住院期間，評價方法均是主觀性半定量評估量表，應在后續(xù)研究中增加功能影像學、電生理學等客觀性評估檢測手段，描述大腦皮質(zhì)的相關改變或功能重塑；并且擴大樣本量、增加出院隨訪以進一步觀察臨床療效。

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