帕金森病輕度認知障礙(Parkinson’s disease with mild cognitive impairment, PD-MCI)是指由帕金森病所致的對患者日常生活及工作沒有顯著影響，且未進展為癡呆的一組認知功能障礙綜合征

。PD-MCI患者不僅存在以姿勢穩(wěn)定性障礙和步態(tài)異常為主的運動癥狀，而且存在認知功能障礙等非運動癥狀，二者均會增加患者步行中跌倒的風險。因此，在綜合考慮時效性和經(jīng)濟性的基礎上，尋找適宜PD-MCI患者的康復治療方案顯得尤為重要。雙重任務訓練指同時進行兩項及以上任務的訓練，一般由主要的運動或平衡任務結合一個需分散注意力的次要認知任務組成

。由此可見，雙重任務訓練可能是改善PD-MCI患者跌倒的一個重要的康復干預思路。目前關于雙重任務訓練對于改善PD-MCI患者跌倒的臨床療效研究鮮有報道?；诖耍狙芯恐荚谔接戨p重任務訓練對于改善PD-MCI患者跌倒的臨床療效，為降低PD-MCI患者跌倒風險的康復訓練方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年6月～2021年6月在金華市中醫(yī)院康復醫(yī)學科診療的PD-MCI患者40例，符合2012年運動障礙協(xié)會(movement disorders society,MDS)提出的PD-MCI診斷標準

，納入標準：符合中國帕金森病的診斷標準

，且患者Hoehn-Yahr分級為1～2.5級；在PD診斷基礎上，患者本人、家屬或臨床醫(yī)生觀察到患者認知功能逐漸出現(xiàn)減退；整體認知功能量表或神經(jīng)心理測試檢測患者存在明確的認知功能缺陷(MoCA<26分或記憶力、執(zhí)行功能、注意力、語言和視空間能力中至少2項領域存在缺陷)；認知缺陷不足以顯著干擾患者功能獨立性，盡管在復雜的功能任務中可能存在輕微的障礙。排除標準：由腦血管病、外傷、腫瘤等原因引起的繼發(fā)性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征；存在如阿爾茨海默病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮、過量飲酒、濫用藥物等可引起認知障礙的疾病或原因；近期使用過改善認知功能有關的藥物或相關治療；存在嚴重言語、聽力、視力或精神障礙等影響認知功能檢測或康復治療的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。將40例患者隨機分為對照組和研究組，每組各20例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 方法 2組患者均給予健康宣教，對照組在健康宣教基礎上增加運動訓練，研究組在健康宣教基礎上增加雙重任務訓練。

1.2.1 健康宣教 由研究者向PD-MCI患者進行知識宣教，講授PD-MCI概念、流行病學特征、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、危險因素及目前常用的防治措施等內(nèi)容。每次30min，每兩周1次，共持續(xù)12周。運動訓練：訓練內(nèi)容包括①平衡訓練，患者在站立位下進行前后、左右方向重心轉移訓練，然后治療師可對患者在不同方向施以推力，從而破壞患者平衡，讓患者自己恢復平衡，也可根據(jù)患者具體情況，利用平衡板、平衡墊或平衡測試訓練系統(tǒng)進行平衡功能訓練；②步行訓練，首先通過步長的控制、軀干旋轉和上肢擺動訓練等對步行姿勢進行矯正，然后通過平地行走、跨越障礙物行走和上下樓梯等對步行難度進行調整。訓練過程中患者目視前方，并排除外界環(huán)境干擾。30min/次，1次/d，每周3d，共持續(xù)12周。

1.2.2 雙重任務訓練 運動訓練同時執(zhí)行認知任務，訓練內(nèi)容包括①運動+計算：研究者隨機報出100以內(nèi)的數(shù)字，并要求患者完成該數(shù)字開始減7的計算任務；②運動+故事記憶：訓練前研究者讓患者聽一個簡短的小故事，然后開始運動訓練，并要求患者在步行過程中說出該故事的主要內(nèi)容；③運動+說水果名：要求患者在運動訓練過程中執(zhí)行連續(xù)說出盡量多的水果名字的任務；④運動+詞語記憶：訓練前研究者讓患者聽10個中文詞語，然后開始運動訓練，并要求患者在運動訓練過程中說出這10個中文詞語。每次訓練根據(jù)患者實際情況選擇2～4個訓練任務，30min/次，1次/d，每周3d，共持續(xù)12周。

中晚期帕金森病患者存在嚴重的運動和認知功能障礙，進行雙重任務訓練可能存在風險，因此本研究納入早期輕癥PD-MCI患者，即所納入患者Hoehn-Yahr分級均為1～2.5級。本研究結果顯示，訓練12周后對照組MoCA評分與訓練前比較無顯著差異，而研究組MoCA評分較訓練前顯著提高，且優(yōu)于對照組，可見雙重任務訓練能彌補平衡和步行等運動訓練的不足，在運動訓練的同時提高PD-MCI患者的認知功能水平。跌倒效能是綜合評估老年人對從事身體活動及社會活動害怕跌倒發(fā)生的擔憂程度最為直觀的指標，本研究結果顯示，訓練12周后研究組MFES評分高于對照組，提示雙重任務訓練在強化PD-MCI患者運動功能的同時能改善其注意力、執(zhí)行功能等認知功能水平，從而強化跌倒效能，降低跌倒風險，提高患者活動時不跌倒信心。老年人在日常生活中不可避免的同時進行雙重甚至多重任務，如步行中與人交談或打電話等，而這會顯著增加老年人在步行中的跌倒風險。目前，國際上將TUG廣泛應用于測量老年人動態(tài)平衡能力和跌倒評估

。甕長水等

研究結果也表明TUG在評價老年人跌倒的優(yōu)勢判別性和特異性均高達87%。因此，本研究通過單任務和雙任務下TUG測試評價雙重任務訓練對于PD-MCI患者在不同任務條件下步行能力和平衡能力的影響，從而評估其跌倒風險程度。在本研究中，研究組和對照組在訓練后單任務和雙任務下TGU測試時間均較訓練前顯著提高，且研究組結果優(yōu)于對照組，結果提示雙重任務訓練可以優(yōu)化PD-MCI患者在雙重任務條件下的步行功能和平衡能力，從而降低跌倒風險程度。既往研究也證實雙重任務訓練對于改善老年人認知功能、平衡功能和跌倒效能的訓練效果顯著，對預防老年人跌倒有正向作用

，這也進一步驗證了本研究的結果。

筆者認為，上述問題的思考和解決，對于挖掘幾何課程的育人價值具有根本的重要性.例如，在97版教材中，直接說“根據(jù)兩個平面平行及直線和平面平行的定義，容易得出下面的結論：α∥β，a?α，a∥β”，給出了結論確實是“容易”理解，但如果要讓學生自己“這樣去思考”、“如此去發(fā)現(xiàn)”，那么就絕非“容易”，因為這里涉及對“什么叫位置關系的性質”的理解，是在數(shù)學基本思想指導下的發(fā)現(xiàn)活動，而這正是這個內(nèi)容所蘊含的育人價值之所在.

2 結果

2.1 MoCA和MFES評分 訓練前，2組MoCA和MFES評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。訓練12周后，對照組MoCA評分較訓練前比較差異無統(tǒng)計學意義，研究組MoCA評分較訓練前升高(

<0.05)，2組MFES評分較訓練前均顯著升高(

<0.05)，且研究組MoCA評分和MFES評分均顯著高于對照組(

<0.05)。見表2。

除了龍王廟，筆者認為，船廠附近還應有衙署、軍營、驛站、工棚、庫房、工匠住宅、碼頭等設施，當然這些不可能全是劉清所建。因為劉清第一次來到船廠時，船廠已經(jīng)建立整整十年了，基礎設施和軍政建制應該完善了，劉清對此大多是進行修繕和增擴建。

帕金森病因黑質多巴胺能神經(jīng)元變性為主要病理改變，導致患者肢體肌強直、動作遲緩、肌肉收縮不協(xié)調、動作改變反應能力下降、姿勢控制障礙，故易在步行過程中引發(fā)跌倒

。認知功能下降是導致老年人跌倒的高危因素之一。研究表明，記憶力、注意力和執(zhí)行功能等認知領域障礙常引起患者在步行過程中平衡能力下降和步行穩(wěn)定性降低，最終增加患者跌倒的概率

。PD-MCI患者可能同時存在姿勢穩(wěn)定性及步態(tài)異常為主的運動功能癥狀和認知功能障礙等非運動功能癥狀

。由此可見，PD-MCI患者在步行中面臨著嚴峻的跌倒風險。傳統(tǒng)的康復訓練是在單一任務條件下訓練患者的平衡功能，但往往忽略了認知對于患者平衡功能的影響，不能滿足其出院后的社區(qū)活動需要。雙重任務訓練是近年興起的康復訓練模式，指同時執(zhí)行以運動為主的主要任務結合認知為主的次要任務，目的在于促進患者運動功能的同時提升認知水平

。國外研究表明，雙重任務訓練是改善老年人平衡功能、預防跌倒的最佳訓練方式，且相較于單一任務訓練，雙重任務訓練對于提高老年患者步行速度和平衡功能可能更具優(yōu)勢

。

3 討論

2.2 單任務及雙任務TUG 訓練前，2組單任務及雙任務TUG組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。訓練12周后，2組單任務及雙任務TUG較訓練前均顯著降低(

<0.05)，且研究組單任務及雙任務TUG均低于對照組(

<0.05)。見表3。

1.3 評定標準 治療前和治療12周后，由同一位對分組不知情且經(jīng)過專門訓練的評估人員進行以下評估。①蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)：該量表共由7個條目組成，包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、延遲回憶、語言、注意、定向力等項目，對受教育年限在12年及以下的受試者加1分，總分為30分，得分越高表明整體認知功能越好

。②修訂版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale,MFES)：該量表用于測定受試者穿衣、行走等日?；顒訒r不發(fā)生跌倒的自信程度，共包含14個項目，每個項目0～10分，最后得分為各項目分數(shù)累計后的平均值，得分越低表明受試者發(fā)生跌倒的風險越大

。③起立-行走測試(timed up and go test，TUG)：該測試包括單任務TUG和雙任務TUG。單任務TUG：患者雙腳與肩同寬坐在有扶手的靠背椅上，并在距離座椅3m處做一標記，當研究者說“開始”后，患者立即站起，以盡可能快的速度走到標記處并轉身，再迅速走回座椅前并轉身坐下。研究者記錄患者臀部離開椅面站起到臀部再次觸到椅面坐下所用的時間，共測量3次，取平均值。雙任務TUG：在執(zhí)行TUG同時，患者健手端一個高10cm，杯口直徑8cm的玻璃杯，且杯中裝了6cm高度的水，患者以盡可能快的速度完成測試的同時并使水不潑出杯外，如水潑出杯外，則需重新測試，共測量3次，取平均值?；颊咄瓿蓽y試時間越短，說明動態(tài)平衡能力越好，跌倒風險的可能性越低

。

認知負荷理論和注意力分配原則提出大腦執(zhí)行雙重任務時所需要的注意力達到或超過總注意資源時，就會影響一個或多個任務的能力表現(xiàn)

。PD-MCI患者運動能力下降的同時，常合并認知功能障礙，是跌倒事件頻發(fā)的高危人群。他們在進行雙重任務步行活動時，注意資源會集中在認知任務上，而從而減少對姿勢控制的注意分配，引起跌倒。目前，已有研究證實運動訓練能緩解認知功能減退，而認知訓練也能一定程度上改善老年人的肢體運動功能

。因此，針對PD-MCI患者，本研究嘗試雙重任務訓練進行治療，在改善運動功能和認知功能的同時，增強患者活動時不發(fā)生跌倒的自信程度，并取得了良好的臨床療效。分析其潛在機制可能為雙重任務訓練可優(yōu)化認知分配策略，提高認知切換速度，增加運動任務和認知任務分配之間的協(xié)調性，使大腦在資源分配時具有更大的靈活性

。此外，多重任務訓練所營造出豐富的外界刺激可促進神經(jīng)發(fā)生，增加大腦皮層神經(jīng)元的突觸數(shù)量，從而加快信息處理速度，為大腦皮層進行復雜運動行為的綜合分析創(chuàng)造有利的條件。

定義1 由m×n個數(shù)aij(i=1,2,…,m;j=1,2,…,n)排成的m行n列的數(shù)表，并用大寫黑體字母表示，記作

其次，基礎英語習得的輸入數(shù)量和內(nèi)容不足。據(jù)統(tǒng)計，中小學階段每個學期，覆蓋一本英語教材，每本涵蓋大約十個主題單元，每個單元包含大約一篇閱讀文章和2-4篇2-6個輪回的對話，涉及10-25個新生詞的學習。課堂上老師給學生講授英語語法、句法、生詞和帶讀。課堂下，學生做識記型訓練，很少有學生另外花費時間和精力再涉獵額外的英語聽讀輸入材料。

綜上所述，雙重任務訓練能夠改善早期PD-MCI患者認知功能，提高步行功能和平衡能力，增強患者活動時不發(fā)生跌倒的自信程度，從而降低其跌倒風險程度。但本研究受限于樣本量較少，可能導致結果偏倚，今后仍需進行大樣本、多中心的臨床研究對本研究結果予以進一步的驗證。

[1] Litvan I, Aarsland D, Adler CH, et al.MDS Task Force on mild cognitive impairment in Parkinson's disease: critical review of PD-MCI[J].Mov Disord,2011,26(10):1814-1824.

[2] 陳秀恩，鄭潔皎，施海濤，等.認知注意力、平衡功能雙重任務訓練對預防老年人跌倒的臨床研究[J].中國康復,2016,31(3):215-217.

[3] Litvan I, Goldman JG, Troster AI, et al.Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson's disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines[J].Mov Disord,2012,27(3):349-356.

[4] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組,中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙專業(yè).中國帕金森病的診斷標準(2016版)[J].中華神經(jīng)科雜志,2016,49(4):268-271.

[5] 翟雅莉，鈔秋玲，沈明志，等.修訂后的MoCA量表在老年人輕度認知功能障礙診斷中的信度和效度分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2013,12(2):179-182.

[6] 郝燕萍，劉雪琴.修訂版跌倒效能量表在我國老年人群中的測試研究[J].中華護理雜志,2007,42(1):19-21.

[7] Bohannon RW.Reference Values for the Timed Up and Go Test: A Descriptive Meta-Analysis[J].J Geriatr Phys ther,2006,29(2):64-68.

[8] 張路，袁望舒，劉穎，等.帕金森病跌倒與非跌倒者平衡評估及步態(tài)分析結果比較[J].中國康復,2019,34(1):26-29.

[9] Buracchio T, Dodge HH, Howieson D, et al.The trajectory of gait speed preceding mild cognitive impairment[J].Arch Neurol,2010,67(8):980-986.

[10] Sollinger AB, Goldstein FC, Lah JJ, et al.Mild cognitive impairment in Parkinson's disease: subtypes and motor characteristics[J].Parkinsonism Relat Disord,2010,16(3):177-180.

[11] 馬芮，趙弘軼，黃敏瑩，等.雙重任務行走在神經(jīng)退行性疾病患者中的應用[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志,2019,28(9):860-864.

[12] 戚維璜，鄭潔皎，安丙辰.認知雙重任務干擾平衡功能的研究[J].中國康復,2014,29(2):83-85.

[13] Beauchet O, Fantino B, Allali G, et al.Timed Up and Go test and risk of falls in older adults: a systematic review[J].J Nutr Health Aging,2011,15(10):933-938.

[14] 甕長水，王娜，劉立明，等.三種功能性移動能力測試工具對預測老年人跌倒危險有效性的比較[J].中國康復醫(yī)學雜志,2013,28(2):109-113.

[15] 朱玲玲，常紅，蔡衛(wèi)新，等.認知-運動雙重任務訓練對血管性輕度認知障礙老年患者的效果[J].中國康復理論與實踐,2021,27(1):37-42.

[16] Halliday DWR,Hundza SR,Garcia-Barrera MA,et al.Comparing exercise function,evoked hemodynamic response,and gait as predictors of variations in mobility for older adults[J].J Clin Exp Neuropsychol,2018,42(2):151-160.

[17] Lam FM,Huang MZ,Liao LR,et al.Physical exercise improves strength,balance,mobility,and endurance in people with cognitive impairment and dementia:a systematic review[J].J Physiother,2018,64(1):4-15.

[18] Choi W,Lee G,Lee S.Effect of the cognitive-motor dual-task using auditory cue on balance of surviviors with chronic stroke: a pilot study[J].Clin Rehabil,2015,29(8):763-770.