全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是中老年人各類膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變晚期的有效治療方法，可較好地緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能

。但TKA手術(shù)后患者出院后滿意度處于中等水平，滿意度主要與家庭收入、期望值、術(shù)后疼痛、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、并發(fā)癥等因素相關(guān)

。文獻(xiàn)報(bào)道顯示

，全膝關(guān)節(jié)置換患者存在膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)缺陷，從而引起膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制能力減弱、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，最終將影響到膝關(guān)節(jié)的綜合運(yùn)動(dòng)功能。因此，本體感覺(jué)是影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素，加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量和改善關(guān)節(jié)功能，但本體感覺(jué)強(qiáng)化所需時(shí)間較長(zhǎng)

。肌內(nèi)效貼貼扎治療可改善局部循環(huán)、消除軟組織腫脹及疼痛、增加感覺(jué)輸入、放松或促進(jìn)軟組織功能活動(dòng)，且在不影響正?；顒?dòng)的條件下，可支撐和穩(wěn)定肌肉與關(guān)節(jié)，增強(qiáng)肌力或放松肌肉

。近期研究表明肌內(nèi)效貼可提高健康成年男性自身膝關(guān)節(jié)位置覺(jué)和步行功能

，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。因此，本研究探討本體感覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能與本體感覺(jué)的影響，為TKA后康復(fù)訓(xùn)練提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月～2020年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院接受TKA后2周內(nèi)的患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：僅單側(cè)TKA；診斷為骨性、退變性、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)?。患韧鶡o(wú)髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；患者及家屬對(duì)研究過(guò)程知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后疼痛及腫脹嚴(yán)重影響康復(fù)訓(xùn)練者，患有嚴(yán)重心理或精神疾??；存在溝通、交流障礙；合并患有腫瘤及嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；行雙側(cè)TKA或同時(shí)髖膝置換手術(shù)的患者。根據(jù)患者入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為本體感覺(jué)組及聯(lián)合治療組，每組34例。2組患者的一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.將組織出賣人體器官罪設(shè)置在刑法分則第六章中。從侵犯的法益來(lái)看，該罪主要侵犯的是國(guó)家針對(duì)器官移植的法律制度，其次才是公民的生命和身體健康，因此，筆者認(rèn)為此類犯罪宜設(shè)置在分則第六章妨害社會(huì)管理秩序罪第五節(jié)危害公共衛(wèi)生罪中做集中規(guī)定。同時(shí)，建議增加該罪關(guān)于單位犯罪的規(guī)定。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行TKA術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療，主要包括：一般疼痛及腫脹的康復(fù)處理(如物理因子治療等)、抬高患肢、關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、下肢力量訓(xùn)練、閉鏈蹬腿，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等

，從術(shù)后第2周開(kāi)始，按照下述方法分別對(duì)2組患者進(jìn)行4周的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 本體感覺(jué)組 執(zhí)行常規(guī)康復(fù)治療之外，增加本體感覺(jué)訓(xùn)練：第一階段(1～2周)：①開(kāi)鏈主動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度維持訓(xùn)練，指導(dǎo)患者將患膝屈伸到特定角度并維持-放松的練習(xí)，每次10min，每天1次，6d/周；②本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者采取D2模式實(shí)施等張組合訓(xùn)練、D1和D2拮抗肌反轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每次15min，每天1次，每周訓(xùn)練6d。第二階段(3～4周)：在①、②基礎(chǔ)上增加③平衡墊訓(xùn)練：指導(dǎo)患者背倚瑞士球靠墻站立，兩腳分開(kāi)與肩同寬，將軟墊放在患者的腳下，指導(dǎo)上肢在胸前作屈肘環(huán)抱動(dòng)作，緩慢下蹲后維持10s，必要時(shí)在懸吊保護(hù)下進(jìn)行，每天30次，6d/周。

2.3 術(shù)后6個(gè)月的滿意度比較 聯(lián)合治療組患者術(shù)后6個(gè)月的滿意度明顯高于本體感覺(jué)組(

<0.05)，見(jiàn)表4。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在訓(xùn)練前、訓(xùn)練4周后采用膝關(guān)節(jié)評(píng)分(knee society score, KSS)、“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(time " up and go" test，TUGT)、主動(dòng)關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)偏差值進(jìn)行評(píng)定，并評(píng)定術(shù)后6個(gè)月康復(fù)滿意度，為避免出現(xiàn)主觀因素造成的測(cè)量誤差，由同一名康復(fù)治療師完成評(píng)定，方法如下：①膝關(guān)節(jié)評(píng)分：采用KSS評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能

，主要包括疼痛、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能的評(píng)分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，代表膝關(guān)節(jié)功能越好，低于60分表示膝關(guān)節(jié)功能較差。②功能性步行能力評(píng)定: 采用 TUGT評(píng)估患者的功能性步行能力

，記錄患者完成“起立-行走3米-轉(zhuǎn)身-走回-坐下”的時(shí)間，重復(fù)3次取均值，時(shí)間越短代表功能性步行能力越強(qiáng)。③主動(dòng)關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)偏差值：采用Biodex System 4型多關(guān)節(jié)等速系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試，患者從屈曲90°屈膝至30°和60°的位置，停留10 s，以感受2個(gè)角度位置，患者熟悉后開(kāi)始測(cè)試，囑患者從屈曲90°位，主動(dòng)屈膝30°、60°位置，記錄角度位置偏差值，重復(fù)3次取均值，絕對(duì)偏差值越小，代表關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能越好

。④術(shù)后6個(gè)月滿意度：參考全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的主觀滿意度評(píng)價(jià)方法

，采用電話或微信等形式進(jìn)行于術(shù)后第6個(gè)月隨訪，評(píng)估滿意度，患者的滿意度結(jié)果記錄為：非常滿意、一般滿意、保持中立、不滿意。其中回答非常滿意或者一般滿意的患者將被劃為滿意，回答不滿意或者保持中立的患者將被劃為不滿意。

郝關(guān)排閘布置1孔，孔深15m。閘基高程3.8～7.8m為第②層壤土，具中等壓縮性，微弱透水性，強(qiáng)度較高，構(gòu)成地基主要持力層；高程3.8m以下為第③壤土，含大量腐殖質(zhì)和貝殼、螺殼碎屑，局部呈淤泥質(zhì)，工程性質(zhì)相對(duì)較差。

2 結(jié)果

本體感覺(jué)被認(rèn)為是影響膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性的一種非常重要的因素

。本體感覺(jué)又稱深感覺(jué)，是指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官在運(yùn)動(dòng)或靜止?fàn)顟B(tài)下產(chǎn)生的感覺(jué)。本研究TKA需要切除韌帶、關(guān)節(jié)軟骨以及半月板，本體感覺(jué)功能隨之減退或喪失，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降，常表現(xiàn)為患者下肢本體感覺(jué)和平衡功能較差，影響膝關(guān)節(jié)功能。因此，術(shù)后能否快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和提高日常生活能力是患者對(duì)于TKA患者最關(guān)注的方面。本研究中，2組患者經(jīng)過(guò)4周治療后，KSS、TUGT均明顯較治療前改善，說(shuō)明強(qiáng)大的本體感覺(jué)功能可提高運(yùn)動(dòng)能力，術(shù)后早期進(jìn)行本體感覺(jué)功能的訓(xùn)練對(duì)于增強(qiáng)手術(shù)效果，改善膝關(guān)節(jié)功能尤為重要。

《人身?yè)p害賠償司法解釋》雖然規(guī)定雇員受害，雇主責(zé)任為無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，但是《人身?yè)p害賠償司法解釋》賦予了雇員選擇權(quán)，也同時(shí)保留了雇主的追償權(quán)。

1.2.2 聯(lián)合治療組 在本體感覺(jué)組的基礎(chǔ)上，聯(lián)用肌內(nèi)效貼扎技術(shù)。第一階段(1～2周)：以增加感覺(jué)輸入及改善肌力平衡的貼扎為主，患者采取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，采用5 cm寬Y型貼布(美國(guó)KTTAPE公司)，錨點(diǎn)固定于股直肌中上部，以自然拉力向下延展，從髕骨內(nèi)、外側(cè)源包繞髕骨，止于脛骨粗隆。必要時(shí)也可輔以腘繩肌促進(jìn)、髂脛束放松貼扎

；第二階段(3～4周)：以改善膝關(guān)節(jié)平衡穩(wěn)定的貼扎方法為主，患者采用坐位，屈髖屈膝90°，雙腿自然下垂，錨點(diǎn)固定于腘窩中心，以自然拉力向髕骨方向延展，從膝關(guān)節(jié)外側(cè)后緣向前以50%拉力貼扎至髕骨外側(cè)緣，兩個(gè)分支分別沿著髕骨上緣和下緣以35%拉力貼扎過(guò)矢狀中線后，貼布順勢(shì)固定為尾端，同法貼扎膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)

。貼布長(zhǎng)度依據(jù)患者下肢長(zhǎng)度與圍度以及肌貼原本10%的自然拉長(zhǎng)的特性共同確定。每日更換貼布，每周貼扎6次。

2.2 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)偏差值的比較 治療前，2組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)偏差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)偏差值在屈膝30°、60°時(shí)均明顯低于治療前(

<0.05，0.01)，聯(lián)合治療組上述評(píng)分均明顯低于本體感覺(jué)組(

<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

2.1 2組KSS及TUGT比較 治療前，2組KSS評(píng)分及TUGT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組KSS評(píng)分均明顯高于治療前(

<0.05，0.01)，TUGT時(shí)間均明顯低于治療前(

<0.05，0.01)；治療后4周，聯(lián)合治療組KSS評(píng)分明顯高于本體感覺(jué)組(

<0.05)，TUGT明顯低于本體感覺(jué)組(

<0.05)，見(jiàn)表2。

目前，臨床常規(guī)康復(fù)主要以提高TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量為主，但膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)差，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)且增加膝關(guān)節(jié)的再損傷風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，臨床逐漸關(guān)注膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練的重要性，皮衍玲等

通過(guò)TKA術(shù)后3個(gè)月患者與健康同齡人對(duì)比，證實(shí)TKA術(shù)后患者的本體感覺(jué)明顯降低，建議KTA患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃中應(yīng)包含本體感覺(jué)的訓(xùn)練。劉強(qiáng)等

的研究觀察本體感覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合膝關(guān)節(jié)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能顯著促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者 TKA 術(shù)后本體感覺(jué)及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，治療效應(yīng)尤其在術(shù)后2個(gè)月及6個(gè)月明顯。因此，我們發(fā)現(xiàn)本體感覺(jué)強(qiáng)化所需時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后應(yīng)用難度大，那么能否探索一種綜合有效的方法提高TKA患者術(shù)后本體感覺(jué)，改善膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)方法，值得思考。

肌內(nèi)效貼扎技術(shù)是一種保護(hù)肌肉骨骼系統(tǒng)、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能或特定治療目的的非侵入性康復(fù)治療技術(shù)，臨床作用主要有改善循環(huán)、消除腫脹及疼痛、增加感覺(jué)輸入、放松或促進(jìn)軟組織功能活動(dòng)等，目前較多應(yīng)用于骨科康復(fù)、運(yùn)動(dòng)損傷的防護(hù)與治療等領(lǐng)域

。已有臨床研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼能提高健康成年男性膝關(guān)節(jié)位置覺(jué)和步行功能

。劉肖等

在探究肌內(nèi)效貼布對(duì)于女性業(yè)余籃球運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)主動(dòng)三維空間位置重現(xiàn)覺(jué)影響的研究中，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用肌內(nèi)效貼布對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行貼扎可以在一定程度上增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)位置重現(xiàn)覺(jué)。另有國(guó)外學(xué)者研究2014 年至 2019 年間發(fā)表的18項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，涉及 876名患者的Kinesio Taping對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，肌內(nèi)效貼可有效改善膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和關(guān)節(jié)功能

。本研究中使用肌內(nèi)貼的聯(lián)合治療組在治療后4周后的KSS評(píng)分、TUGT時(shí)間以及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝30°、60°時(shí)角度重現(xiàn)偏差值均明顯優(yōu)于單純本體感覺(jué)訓(xùn)練。肌內(nèi)效貼通過(guò)作用于皮膚感受器，判斷關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，明確關(guān)節(jié)位置

，另一方面，通過(guò)給予深層肌肉一定壓力，增強(qiáng)本體感覺(jué)

，即“皮膚應(yīng)變模式”，肌內(nèi)效貼對(duì)本體感覺(jué)的提升有促進(jìn)作用

。肌內(nèi)效貼貼于治療區(qū)域后，產(chǎn)生局部褶皺可提拉皮膚和肌肉之間的空間，提升肌肉運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，并對(duì)皮膚產(chǎn)生額外的感覺(jué)刺激，加大刺激的輸入，提高本體感覺(jué)

。

患者滿意度是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)追求的關(guān)鍵，本研究隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后6個(gè)月后依然存在疼痛和膝關(guān)節(jié)功能方面問(wèn)題，卻對(duì)執(zhí)行的置換手術(shù)表示滿意，這與患者的術(shù)前期望是否得到滿足相關(guān)

。Scott 等

的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前期望不滿足的更容易引起患者術(shù)后不滿，另外有研究顯示

，患者的期望值可以通過(guò)術(shù)前教育得到改變，且與患者的一般身體狀況及患者的情緒狀態(tài)密切相關(guān)

。本研究中，聯(lián)合治療組患者術(shù)后6個(gè)月的滿意度為 94.1%，明顯高于本體感覺(jué)組的 85.3%，說(shuō)明在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行肌內(nèi)效貼與本體感覺(jué)的訓(xùn)練有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者的滿意度。限于各種因素，本研究對(duì)于滿意度的觀察時(shí)間只有6個(gè)月，后續(xù)研究中應(yīng)該在更長(zhǎng)的時(shí)間里隨訪康復(fù)出院后的遠(yuǎn)期療效與滿意度。

3、風(fēng)險(xiǎn)回避。風(fēng)險(xiǎn)回避指的是企業(yè)在預(yù)估到即將遭遇某種特定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，而采取完全避免的方式，但同時(shí)也會(huì)損失因放棄該風(fēng)險(xiǎn)而失去的利益。因此，企業(yè)在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)回避時(shí)要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和未來(lái)利益的權(quán)衡，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失明顯高于未來(lái)收益時(shí)可以采取風(fēng)險(xiǎn)回避的方式，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失較低時(shí)，可以財(cái)務(wù)接受風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)于一些客觀無(wú)法避免的風(fēng)險(xiǎn)，比如全球經(jīng)濟(jì)危機(jī)、死亡等都屬于無(wú)法回避的風(fēng)險(xiǎn)，不能完全適用此方式。

本研究將本體感覺(jué)訓(xùn)練與肌內(nèi)效貼治療聯(lián)合應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)治療，4周聯(lián)合治療可顯著提高KTA膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能與膝關(guān)節(jié)功能，且聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療較單純本體感覺(jué)訓(xùn)練的滿意度更佳，值得臨床推廣使用。

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