徐旭蔚 鄭曉玲 陳曦 劉婷

[摘要] 高危藥品在臨床使用過程中具有較高風險，其管理也越來越嚴格，而利用信息化技術進行審方的需求也越來越高。我院根據(jù)高危藥品說明書及相關制度的要求，通過審方藥師制訂規(guī)則、臨床藥師審核規(guī)則兩輪制確認規(guī)則合理性后啟用該知識庫，結合事前預警、事中干預和事后分析的各個環(huán)節(jié)，定期修改和完善知識庫。制訂并啟用了165種我院在用的高危藥品的相關規(guī)則，包括適應證、禁忌證、單次劑量、給藥頻次、給藥途徑、配伍、相互作用及分類提醒等。該知識庫的啟用將對醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑時進行預警，對審方藥師及點評藥師進行提醒。因此，構建合理用藥系統(tǒng)高危藥品的知識庫，將為醫(yī)囑前置審核提供技術支持，促進醫(yī)院合理使用高危藥品。

[關鍵詞] 合理用藥;高危藥品;藥品知識庫;處方前置審核

[中圖分類號] R95? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0165-04

[Abstract] Due to the high risks of high-risk drugs in the process of clinical use， the management of high-risk drugs is becoming stricter， and the demand for prescription review using information technology is also increasing. According to the requirements of high-risk drugs instructions and related systems， our hospital has enabled the knowledge base after confirming the rationality of the rules through a two-round system （in which the prescription-reviewing pharmacists formulate the rules and the clinical pharmacists review the rules）， and has regularly revised and improved the knowledge base by combining various aspects of warning in advance， intervention in the matter and afterward analysis. The rules of 165 high-risk drugs in use in our hospital have been formulated and enabled， including indications， contraindications， single dose， and frequency of administration， route of administration， compounding， interactions and classification tips. The use of this knowledge base will provide pre-warning for physicians when they prescribe or offer medical advice， and will remind the prescription-reviewing pharmacists and the commenting pharmacists. Therefore， the construction of the knowledge base of high-risk drugs in the rational drug use system will provide technical support for the pre-review of medical advice and promote the rational use of high-risk drugs in hospitals.

[Key words] Rational drug use; High-risk drug; Drug knowledge base; Prescription pre-review

高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、使用不當易危害人體的藥品，包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等。中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會于2012年制定了《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》，按危害性將高危藥品分為A級、B級和C級3個等級，之后發(fā)布了《高警示藥品推薦目錄（2019版）》[1]。各醫(yī)療機構參照目錄制定本院的高危藥品目錄和管理辦法?！叭壘C合醫(yī)院評審標準”中要求醫(yī)院有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持[2]。利用信息化手段管理高危藥品可以減少人為錯誤，更好保障患者合理用藥。合理用藥軟件是一款集用藥知識庫、處方前置審核、處方點評、資料查詢等為一體的系統(tǒng)[3-4]。我院使用的軟件為逸曜合理用藥系統(tǒng)，該系統(tǒng)的特色是由藥師構建藥物知識庫[5]。藥師通過自定義設計高危藥品知識庫，由系統(tǒng)智能審核醫(yī)囑，有效攔截不合理處方，提高審方藥師工作效率。醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)運行的核心是知識庫規(guī)則的專業(yè)性和適宜性。本文介紹了我院藥師設計和管理合理用藥系統(tǒng)高危藥品知識庫的過程和經驗，該經驗能為其他醫(yī)院構建知識庫、開展醫(yī)囑前置審核提供參考。

1 高危藥品的管理

按照高危藥品的傷害性實行“金字塔式”的藥品分級管理模式。其中A級是最高等級，其使用率較高且給患者帶來的傷害也最嚴重，一旦錯誤使用，極有可能造成患者死亡，必須給予重點監(jiān)管;B級和C級高危藥品對于患者的危險程度相對A級較低，但也需要采取相應的管理措施加強監(jiān)管。中國藥學會高警示藥品推薦目錄內的藥品均納入我院高危藥品管理，并結合社會共識[6]和我院情況最終形成高危藥品管理目錄。目錄藥物共165種，包括抗栓溶栓藥、化療藥物、靜脈用改變心肌力藥物、神經肌肉阻斷藥、皮下或靜脈用胰島素制劑、靜脈用腎上腺素受體激動劑、吸入或靜脈全身麻醉藥、硬膜外或鞘內注射藥、靜脈用抗心律失常藥、靜脈用造影劑和高濃度電解質等特殊藥物共十一大類。其中A級有38種。

2 合理用藥軟件高危藥品知識庫的建設

2.1系統(tǒng)知識庫的設計方法

我院以國內藥品說明書為基礎，并參考國內外臨床指南、國外說明書等證據(jù)級別較高的循證醫(yī)學證據(jù)。為保證嚴謹性及專業(yè)性，我院藥學部確定了兩輪藥師審核制度，首先由審方藥師制訂規(guī)則，但不予啟用;再由臨床藥師審核已制訂規(guī)則，在確認無誤時將其啟用。警示等級分為1～8級，當醫(yī)師開具電子用藥醫(yī)囑時，系統(tǒng)能在幾秒內進行智能審核，不合理的醫(yī)囑（4～7級規(guī)則）會發(fā)送給藥師進行人工審核。對于設定為8級的規(guī)則，系統(tǒng)直接攔截，醫(yī)生無法保存生成醫(yī)囑。知識庫規(guī)則的構建和完善以及在醫(yī)囑前置審核中的應用見圖1。知識庫規(guī)則主要由判斷框和警示框組成。判斷框里的內容為事先設好的條件和參數(shù)，通過邏輯判斷“是”或“否”進入下一級警示框，警示框的內容為醫(yī)生開錯醫(yī)囑后所顯示的提示內容，簡化模型見圖2。根據(jù)規(guī)則的復雜程度可設置多個判斷框和警示框。

我院對于彈框提醒等級的設定，首先基于系統(tǒng)自帶的分級，如1級為患者教育規(guī)則，2級、3級為不良反應提示、注意事項等方面的規(guī)則，4級為適應證、用法用量等方面的規(guī)則，5級為配伍、相互作用、禁忌證等方面的規(guī)則，在此之上，當我院對4、5級的規(guī)則進行修改時，同時將級別修改為6級，或自行制訂的規(guī)則也先設為6級，對于我院藥事管理委員會審批通過的超說明書用藥內容設為7級規(guī)則，對于可明確進行攔截的各方面內容規(guī)則則設為8級。因此，我院將4級以上的規(guī)則在臨床開具時進行相應的彈框提醒，若彈框提醒后不予修改繼續(xù)保存，則會進入藥師的人工審核。

對于高危藥品分級管理的彈框提醒，我院設為2級，主要在醫(yī)生開具處方時彈框提醒該藥為高危藥品，開具時應注意，予以警示，但不會進入人工審核。

2.2 知識庫的初步設計

經審方藥師和臨床藥師兩輪確認，初步設計我院在用的165種高危藥品的知識庫。所設計的審核規(guī)則包括適應證、禁忌證、用法用量、特殊人群用藥、肝腎功能、檢驗指標等，基本涵蓋了臨床用藥涉及到的內容。給藥途徑以注射用硝普納為例介紹。見封三圖4。當醫(yī)囑不符合給藥途徑時就會彈框提醒，該警示等級設為8級。禁忌證以10%氯化鉀注射劑為例，說明書要求高鉀血癥患者禁用。正常血鉀范圍在3.5～5.5 mmol/L之間，因此可按血鉀的檢驗指標制訂規(guī)則。見封三圖5。當血鉀只大于5.6 mmol/L時，警示內容為謹慎使用;當血鉀高于7.0 mmol/L時，建議醫(yī)生禁止使用。這條規(guī)則也是通過系統(tǒng)對檢驗指標的抓取實現(xiàn)的。配伍也以10%氯化鉀注射劑為例，靜脈補充鉀有濃度及速度的限制，每升輸液中含鉀量不宜超過40 mmol。因為細胞外液的鉀總量僅60 mmol，如果含鉀溶液輸入過快，血清鉀濃度可能短期內增高許多，將有致命的危險[8]。而部分溶媒中已含有鉀離子，如鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液中。因此，氯化鉀注射液的濃度也設定了相關規(guī)則，防止醫(yī)生因對藥物不夠熟悉，導致鉀濃度過高。見封三圖6。

大部分藥品的規(guī)則可設為8級，對于規(guī)則難制訂的藥品和臨床急救藥品，只設為7級起到提醒醫(yī)生的作用。神經肌肉阻斷藥、全身麻醉藥、硬膜外或鞘內注射藥、造影劑等藥物的適應證規(guī)則難制訂，無合適的用藥診斷，故僅對特定藥物設置提醒框。如丙泊酚中、長鏈脂肪乳和腸外營養(yǎng)液中、長鏈脂肪乳的通用名稱相近，為防止個別醫(yī)生將兩者混淆，造成醫(yī)療事故，我院制訂了丙泊酚中、長鏈脂肪乳的規(guī)則，當醫(yī)生下達醫(yī)囑時，除麻醉科以外的其他醫(yī)生均會收到提醒內容“該藥為A級高危藥品，是短效靜脈全身麻醉劑，請臨床醫(yī)生謹慎使用”。通過提醒減少用藥錯誤。對于可以預防性給藥的藥物，可不設適應證規(guī)則，如抗血小板藥物預防心血管系統(tǒng)疾病;氯化鉀注射液預防用于進食少、嚴重或慢性腹瀉、長期服用腎上腺皮質激素或Bartter綜合征等。高危藥品中存在較多注射劑，給藥途徑、溶媒和配伍的正確選擇就很重要，該類規(guī)則設為8級。重復用藥涉及的藥物較少，但肝素鈉與低分子肝素鈉的不合理聯(lián)用在臨床很常見。肝素鈉注射液可用于封管，低分子肝素鈉注射液不能用于封管，兩者合用時肝素鈉注射液的給藥途徑應是封管，否則就是重復用藥。

2.3 高危藥品知識庫的完善

初步設計的規(guī)則嚴格按說明書制訂，并調用前期數(shù)據(jù)判斷臨床實踐情況，就常見的超說明書用藥情況先與臨床進行溝通達成一致后修改相關規(guī)則，在系統(tǒng)運行后經臨床實踐和醫(yī)生反饋，藥師及時修改和完善規(guī)則。藥物規(guī)則最理想的結果是直接設為8級，醫(yī)生無法開具不合理醫(yī)囑，由系統(tǒng)全權監(jiān)管無需藥師開展醫(yī)囑前置審核。但僅依據(jù)說明書無法滿足臨床實際需求;有的醫(yī)囑不能僅靠信息系統(tǒng)判斷，需結合人工審核。超說明書用藥的存在有其合理性和必然性，廣東省藥學會每年發(fā)布的《超藥品說明書用藥目錄》[7]在業(yè)界得到較好反響。部分藥物超說明書使用較為經典、循證醫(yī)學證據(jù)強，為此，我院將所有超說明書用藥相關內容制訂為7級規(guī)則，在經醫(yī)院藥事管理委員會審批通過后啟用，并要求臨床對超說明書用藥經人工審核后仍需進行雙簽確認。對于人工審核中較常出現(xiàn)的彈框提醒，定期梳理規(guī)則，并以此為基礎與臨床進行溝通，如完善病歷書寫或修改規(guī)則以減少無效彈框等。

3 討論

高危藥品在醫(yī)院的管理越來越嚴格[9-11]，藥房和護士是高危藥品存放和輸注的直接執(zhí)行人，對于藥房和護士的管理已經有很多實踐[12-14]，藥師也加強對高危藥品醫(yī)囑的處方點評[15]，然而在事前預警方面的實踐較少。處方點評為事后點評，具有一定的滯后性。處方前置審核能在藥房調劑前進行干預，在醫(yī)生開具用藥醫(yī)囑時，通過系統(tǒng)審核與人工審核相結合，有效攔截不合理醫(yī)囑。有研究表明[16]，前置審核系統(tǒng)上線后4個月，醫(yī)院的醫(yī)囑審核合格率從69.02%提升到97.21%。由于藥品數(shù)量龐大、復雜疾病常需聯(lián)合使用數(shù)種藥物，臨床醫(yī)生對非本專業(yè)的藥物不太熟悉，藥師也很難掌握上千種藥物，導致不合理用藥情況時有發(fā)生。信息化用藥軟件系統(tǒng)不僅提高了藥師的工作效率，還能促進藥師與醫(yī)師之間的溝通交流和互相學習，更好地保障高危藥品的安全使用。而要利用好合理用藥軟件，最重要的就是對知識庫的建立，高危藥品因其特殊性，使用不當容易造成難以挽回的情況，因此，對高危藥品知識庫的建設，是我院合理用藥信息化建設的重中之重。隨著高危藥品知識庫的運行，臨床醫(yī)生與藥師的聯(lián)系頻次也在增加。對于因規(guī)則攔截導致醫(yī)生無法開具的情況，若醫(yī)生有向藥師反饋，審方藥師、制訂規(guī)則的藥師及臨床藥師會嚴格按照藥品說明書，綜合相關指南、文獻、書籍等參考材料后進行討論，并與醫(yī)師密切聯(lián)系，協(xié)助醫(yī)師修改醫(yī)囑，確保醫(yī)囑的安全合理性[17]。同時，審方藥師定期收集醫(yī)生開具高危藥品時遇到的系統(tǒng)攔截問題，主動掌握臨床實際用藥情況，對于較常見的系統(tǒng)攔截，藥師也會主動查找參考資料，與臨床溝通有無，以便對知識庫規(guī)則的不足及時進行修改和完善。

藥師兩輪制確認規(guī)則，即審方藥師制訂規(guī)則，臨床藥師審核規(guī)則，不僅是自我的檢查，更是對臨床醫(yī)生和患者的負責。特別是門診看病時，患者往往特別多，一旦因系統(tǒng)錯誤的規(guī)則導致醫(yī)生無法保存處方，會延長患者的就醫(yī)時間、降低滿意度。臨床藥師審核時能及時發(fā)現(xiàn)知識庫規(guī)則的不足之處，主動規(guī)避風險。

高危藥品的管理需要醫(yī)院多部門的合作監(jiān)管，需要臨床醫(yī)生、藥學部、醫(yī)務部和護理部協(xié)同合作。我院護理部也向信息部分及藥學部分強烈要求，在護士輸注前應有高危藥品警示內容，包括藥品提醒、配置濃度提醒、輸注提醒等。在今后的工作中，我院將定期培訓藥師，提高藥師的高危藥品知識水平;定期更新和完善知識庫，以更好地服務臨床;配合信息部門針對護士要求給予相關內容警示的規(guī)則編輯。藥師設計藥物知識庫并開展處方前置審核，不僅能促進臨床合理用藥，也提高了審方藥師對處方前置審核的效率。

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（收稿日期：2021-05-06）