李鳳，張楨，徐月△，何美萍△

1 貴州中醫(yī)藥大學研究生院 貴州貴陽 550002

2 重慶市中醫(yī)院肛腸科 重慶 400021

肛門失禁指不能控制氣體、固體和液體糞便[1]，可由多種因素引起，包括神經(jīng)性、產傷性、創(chuàng)傷性（如，痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫及肛門其他手術）因素等[2]。對于擬行手術治療的肛門失禁患者，根據(jù)肛門失禁的不同情況，可采取不同的手術方式，如分娩造成的會陰撕裂可行會陰撕裂修補、會陰修復術[3-4]；肛管側方或者前方括約肌損傷、肌肉功能喪失未超過1/3至1/2者，可行括約肌修補術[5]；肛門括約肌損傷或者缺損、肌肉功能喪失超過1/3至1/2者，先天性括約肌缺如者，肛管極度松弛者，可行肛門括約肌重建術[6-7]。

直腸脫垂是指肛管、直腸甚至乙狀結腸部分或全部向下移位，多伴有排糞障礙或肛門失禁[8-9]。治療直腸脫垂的術式有多種，但多以經(jīng)會陰和經(jīng)腹這兩種手術入路為主，且目前關于直腸脫垂的手術方式各有特點[10]。其中，應用改良四面二次注射加直腸縱行縫扎治療直腸脫垂對患者創(chuàng)傷小，注射部位出血、術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率均較低，術后疼痛較輕、住院時間較短[11]。

重慶市中醫(yī)院肛腸科采用聯(lián)合術式治療1例因高位肛周膿腫術后括約肌缺損、肛直腸環(huán)損傷導致肛門失禁、直腸脫垂均較為嚴重的患者，臨床療效較為滿意?，F(xiàn)將病例診治過程進行分享，與同道交流。

1 臨床資料

1.1 病史資料

患者男性，52歲，因“高位肛周膿腫術后大便無法控制伴肛內腫物脫出2年”于重慶市中醫(yī)院門診就診?；颊呤?年余前因高位肛周膿腫于當?shù)蒯t(yī)院行手術治療（具體術式不詳）。術后3個月，患者出現(xiàn)大便無法控制，干便、稀便均無法控制，每日排糞8～9次，后癥狀逐漸加重，甚至便后及行走時肛內腫物脫出，伴肛門墜脹、排糞不盡感。術后6個月于原手術醫(yī)院行“肛門括約肌修補”治療，術后前述癥狀未減輕，仍呈逐漸加重趨勢，糞便溢出、污染衣褲，嚴重影響正常社交與生活，幾乎喪失勞動能力?；颊呒韧w健。

肛門視診：截石位，肛門居中，可見陳舊性手術瘢痕，直腸黏膜外翻，脫出肛門外約4 cm。直腸指診：肛管松弛，肛直腸環(huán)短，收縮力差，直腸左側無法捫及肛直腸環(huán)收縮，未捫及其他異常包塊，指套無血染。肛門鏡檢查：直腸黏膜松弛、堆積，隨鏡脫出肛門外。側臥位體格檢查所見如圖1。

圖1 側臥位體格檢查所見

肛管直腸測壓：1.肛管靜息壓（20.9 mmHg，正常值50～70 mmHg）、肛管最大收縮壓（72.9 mmHg，正常值120～170 mmHg）均顯著下降；2.肛管長度縮短（2.0 mm，成人正常值32～41 mm）；3.直腸靜息壓升高（17.3 mmHg，正常值1.8～5.3 mmHg），但模擬排糞動作時直腸收縮壓升高；4.直腸感覺閾值尚正常。

直腸腔內彩超：（膀胱截石位）肛門內括約肌厚薄不均，較厚區(qū)域位于10點位至2點位，約0.46 cm；較薄區(qū)域位于3點位至9點位，約0.07 cm。局部肛門內括約肌回聲不連續(xù)（圖2紅色箭頭所指處位于7點位方向距肛門2 cm附近）。肛門外括約肌可見部分結構尚完整（圖2）。

圖2 直腸腔內彩超檢查所見

1.2 治療經(jīng)過

綜合患者情況，采用聯(lián)合術式進行治療，包括三個部分：（1）以改良四面二次注射加直腸縱行縫扎術治療直腸脫垂。其中，注射使之產生無菌性炎癥，形成局部纖維化，達到“固定”目的。直腸縱行縫扎既可以加固直腸黏膜，也可以改變直腸腔徑，增大粘連固定的有效性。（2）經(jīng)肛門后側加固重建肛直角，這是針對直腸脫垂的手術操作，也可以部分糾正解剖缺陷。（3）Chotwood臀大肌移植術，以臀大肌肌束替代肛門括約肌行會陰重建。

1.2.1 改良四面二次注射加直腸縱行縫扎術 硬脊膜外腔阻滯麻醉滿意后，患者取截石位，肛周常規(guī)絡合碘消毒，鋪無菌單，消毒直腸內，良好暴露手術部位。囑患者咳嗽，待直腸脫出肛門外至最低點，見脫出腸段單層約5 cm（圖3）。消毒黏膜，分別于脫出最低點的3點、6點、9點、12點位進針，向直腸近端進針、先行脫出腸段里層的硬化劑（生理鹽水與消痔靈注射液按1:1比例制備，下同）注射，每一點位注射10 mL；然后分別于脫出腸段外層的前、后、左、右四壁以2-0薇喬線作連續(xù)直腸縱形鎖邊柱狀縫合至齒狀線上0.5 cm（圖4）。然后在兩柱之間黏膜下層各注射硬化劑10 mL。將脫出腸段回納入肛門（圖5）。兩側坐骨直腸窩內各注射硬化劑20 mL。

圖3 脫出腸段

圖4 直腸縱形鎖邊柱狀縫合

圖5 脫出腸段回納

1.2.2 加固重建肛直角 變換體位為俯臥位，更換手術服、手套及手術器械，重新消毒、鋪巾，嚴格在無菌條件下進行手術。在肛門后方距肛緣約5 cm處作抱向肛門的弧形切口，緊貼尾骨尖向頭側方向暴露Waldeyer筋膜、切開并進入直腸后間隙。辨認肛提肌、肛門內外括約肌清晰，以3-0可吸收縫合線間斷縫合加固肌間的間隙，直至肛尾韌帶加固完畢（圖6）。

圖6 加固重建肛直角

1.2.3 Chotwood臀大肌移植術及會陰重建 取俯臥位，取尾骨尖至雙側坐骨結節(jié)倒“V”形切口入路，切開皮膚和皮下組織，在坐骨直腸窩內找到臀大肌肌束，顯露臀大肌下緣。于肌肉下緣分離一條寬約3 cm的肌束，注意保護血管、神經(jīng)和肌筋膜組織（圖7）。于游離肌束長約8 cm處切斷，使肌束起端仍與骨性結構相連。同法處理另一側臀大肌肌束（圖8）。肛門前側作放射狀切口，以大彎鉗圍繞肛管兩側行皮下隧道，將左右兩側分離的肌束于肛門后交叉，再于隧道內突出后于肛門前重疊縫合，以替代括約肌。肛門前側切口游離擴創(chuàng)，使肌肉縫合頭能埋入創(chuàng)面，縫合前側切口（圖9）。

圖7 游離臀大肌

圖8 雙側臀大肌肌束

圖9 會陰重建

1.2.4 包扎固定及術后處理 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，尾骨尖左右兩側最低點分別置入16F引流管接負壓，再分層間斷關閉兩側切口。消毒創(chuàng)面，無菌敷料包扎，膠布固定。術后予以抗感染、止血、消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理。囑患者禁食禁水6 h后進食流質飲食，并邀臨床營養(yǎng)科會診，協(xié)助營養(yǎng)支持治療；囑患者控便5～7 d，臥床休息，保持臀部及肛門清潔及養(yǎng)成良好的排糞習慣，指導早期進行功能鍛煉，增強移植肌肉的功能，以保證長期療效。

2 治療效果

患者術后恢復情況良好，出院時（術后第5天）未感明顯肛門墜脹不適，每日排糞2次，為成形便，基本能自行控制，偶有溢液，便時及便后無肛內腫物脫出?；颊咝g后第10天返院復診時行肛管直腸測壓示肛管靜息壓為9.1 mmHg，肛管最大收縮壓為74.1 mmHg，肛管長度為48 mm，直腸靜息壓為7.1 mmHg。

術后1個月復診，患者訴每日排糞2次，糞便成形，肛門無溢液、溢便，無肛內腫物脫出。術后3個月復診，患者訴肛門能正常控便，無肛門失禁癥狀。術后1年電話隨訪，患者訴一般情況可，肛門能正常控便，每日排糞1～2次，糞便質軟成形，肛門無溢液、溢便。術后隨訪患者未訴特殊不適，術后創(chuàng)面愈合情況如圖10、圖11、圖12。

圖10 術后第1100天創(chuàng)面

圖11 術后第3300天創(chuàng)面

圖12 術后第6600天創(chuàng)面

3 討論

控便與排糞均是肛管直腸的重要生理功能。正常水平的肛管直腸壓力是維持控便功能的重要組成部分。肛管直腸壓力，尤其是肛管靜息壓，主要來自于肛直腸環(huán)的收縮維持[12]。肛直腸環(huán)是由肛門外括約肌淺部及深部、肛門內括約肌、肛提肌和直腸下份的縱行肌等構成的圍繞肛管的肌環(huán)，若手術損傷可引起肛門失禁。

該患者既往接受高位肛周膿腫手術，術后出現(xiàn)大便無法控制、便后及行走時肛內腫物脫出，而肛門失禁又可加重直腸脫垂，對正常社交及生活造成嚴重困擾，這是本次手術要重點解決的問題。該患者曾行“肛門括約肌修補術”但效果不理想，結合肛管直腸測壓及直腸腔內彩超結果，不考慮再行這一術式治療，予“修補”肛直腸環(huán)以試圖解決肛門失禁問題。此外，該患者的直腸脫垂無法通過單純的肛門緊縮術取得滿意療效，而治療直腸脫垂的其他方案，比如經(jīng)肛切除脫出的腸段或對脫出的腸段進行固定，都需要糾正盆底解剖缺陷。綜合考慮如下：該患者為52歲男性，除簡單體力勞動外無其他經(jīng)濟來源，就診時一般健康狀況良好，考慮其生活質量問題，應改善其肛門功能、糾正局部解剖缺陷，又因肛周肌肉缺損大，無法修補，因此應積極行肛門括約肌重建手術。

肛門括約肌重建術式包括股薄肌移植括約肌成形術[13]、胃竇幽門瓣移位聯(lián)合臀大肌包繞術[14]、Chotwood臀大肌移植術[15]等。股薄肌為Ⅱ型骨骼肌纖維，收縮快速而易疲勞，股薄肌移植括約肌成形術術后仍存在肛門失禁的風險[16]，此外，在吻合神經(jīng)的再生過程中出現(xiàn)肌肉萎縮也是該手術方法的缺點之一[17]，且該患者身材矮小肥胖，其股薄肌肌腱較短，需將其固定在坐骨結節(jié)上，采用此術式切口多，對股薄肌長度要求也嚴格[18]。胃竇幽門瓣移位聯(lián)合臀大肌包繞術是一種可行的肛門重建的新方法，但患者需接受3個階段的手術治療，即胃竇幽門瓣移位+轉流造口手術、臀大肌包繞術及在確保移植體的結構和功能完好后進行的造口關閉術，此術式對受試者的篩選要求較高。Chotwood臀大肌移植術則具有相對的應用優(yōu)勢，臀大肌易于辨認、位置靠近肛門且大而肥厚，具有較強的收縮能力和比較滿意的抗疲勞能力，這對維持正常控便很重要（可通過術后功能鍛煉達到滿意效果）。此外，分離兩側肌束于肛門后方交叉與前方重疊縫合，對臀大肌長度要求較低，重建手術難度相對較小[19]。兩側肌束相互交錯緊貼肛管，形成“扣鎖狀”完整肌環(huán)。當臀大肌收縮時，兩條肌束向骶尾部方向收縮，緊貼并扭結牽拉肛管，類似恥骨直腸肌“U”形環(huán)牽拉直腸，而重新建立肛直角可增強節(jié)制排糞能力，使患者能自主控便[20]。加之從肛門后方進入直腸后間隙，緊貼尾骨尖，關閉肌間間隙并固定在骶前筋膜上，使肛提肌、肛門外括約肌形成一連續(xù)的“漏斗”狀的大片肌肉，使骨盆與臀大肌、臀部高度銜接，在臀大肌收縮時牽拉直腸前壁及夾持兩側壁向后上方成角懸吊，固定直腸，加強盆底陷凹，有效改善盆底支撐作用[21]。

對于該患者的治療，我們認為在施行手術過程中需注意以下幾個方面：（1）嚴格按照無菌操作原則，為避免術后感染，行硬化劑注射前應注意消毒，手術切口盡可能遠離肛門，肛內放一絡合碘紗布預防術中污染切口；（2）硬化劑注射時，每一點位要均勻給藥，每次注射回抽無血后方行注射，以防藥液入血，并以示指引導于黏膜下層給藥，切勿注射到肌層；（3）行坐骨直腸窩內藥液注射時注意進針角度、深度，避免進針過偏、過深，穿透腹膜或直腸壁引發(fā)感染及炎癥性壞死；（4）在游離臀大肌肌束時要避免損傷附近的血管和神經(jīng)，特別是深面向下走行的坐骨神經(jīng)；（5）緊貼肛管兩側行皮下隧道，牽引肌束時要避免直接用鼠齒鉗牽拉，用縫合線牽引減少對肌束的損傷；（6）于肛門前重疊縫合游離的臀大肌肌束時，縫合線不應太多、太緊以免引起肌肉縫合頭的壞死和感染；（7）分層間斷關閉手術切口時縫合務必嚴謹，避免術后形成肛瘺。

該患者在術后第10天返院復診時再次進行肛管直腸壓力檢測，提示肛管長度較術前增加，直腸靜息壓和肛管靜息壓仍舊異常，這與本術式的操作是密切相關的。若從進一步提高控便能力的角度出發(fā)，應考慮修復或重建肛門內括約肌，但該患者肛門內括約肌重建難度大。術后隨訪患者，臀大肌肌束可發(fā)揮肛門括約作用，與肛周皮膚構成皮肌袢，聯(lián)合肛周肌肉可收縮閉合肛門，達到正?？乇隳芰?，已無溢液、溢便，亦無肛內腫物脫出，取得了較為滿意的效果。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。