楊杰

石家莊市中醫(yī)院肛腸科 河北石家莊 050001

細(xì)菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是肝臟感染性疾病，具有較高的致死率和復(fù)發(fā)率[1]。PLA的感染途徑主要有膽道途徑、門靜脈途徑、直接侵犯、肝動(dòng)脈途徑、開放性創(chuàng)傷和隱源性途徑等六種[1]。混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan，M-M）是國內(nèi)外治療痔的經(jīng)典手術(shù)方式[2]，但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間較長，創(chuàng)面護(hù)理不當(dāng)易引發(fā)手術(shù)部位的感染，細(xì)菌入血還可引發(fā)其他部位的感染。本文報(bào)告1例混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后繼發(fā)PLA患者的診療過程，以期為類似患者的診治提供參考。

1 臨床資料

患者男性，50歲，因“便后肛門腫物脫出2年余”入院?；颊叻裾J(rèn)既往糖尿病、高血壓病、心血管疾病等病史，無外傷史、手術(shù)史。入院?？茩z查（膝胸位）：肛緣5點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)位靜脈曲張、充血、隆起，肛周皮膚色澤正常，未見裂口、破潰口；直腸指診示指入肛內(nèi)未捫及硬質(zhì)腫物及結(jié)節(jié)，指套退出無染血。肛門鏡檢查（膝胸位）：可見5點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)位齒狀線上方黏膜糜爛、充血、隆起，可隨肛門鏡脫出肛門外。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)輔助檢查：（1）血常規(guī)示白細(xì)胞7.7×109/L，紅細(xì)胞5.64×1012/L，血紅蛋白175 g/L，血小板304×109/L，淋巴細(xì)胞百分比29.1%，中性粒細(xì)胞百分比62.7%。（2）肝功能示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54 U/L，余項(xiàng)未見異常。（3）空腹血糖為5.31 mmol/L。（4）肺CT提示雙肺局部肺纖維化。（5）腎功能、凝血功能、血脂、感染性疾病篩查、心電圖等檢查均未見異常。入院?？圃\斷：混合痔。

2 治療經(jīng)過

患者排除手術(shù)及麻醉禁忌證后，行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療。麻醉方式為骶麻，麻醉滿意后取截石位。術(shù)中常規(guī)指診，肛管內(nèi)未捫及異常腫物。肛門檢查可見1點(diǎn)、5點(diǎn)、11點(diǎn)位內(nèi)痔痔核脫出肛門外，伴黏膜糜爛，同點(diǎn)位外痔靜脈曲張、隆起明顯，未見伴肛裂、肛瘺、肛乳頭肥大等。分別在1點(diǎn)、5點(diǎn)、11點(diǎn)位外痔痔核處作放射狀切口，鈍性剝離至齒狀線附近，在內(nèi)痔黏膜下潛行剝離一小段距離并清除其下方靜脈組織，縫扎痔血管蒂后切除多余組織。手術(shù)順利，術(shù)后給予注射用阿莫西林鈉氟氯西林鈉（4 g/次，每日二次）連續(xù)三天靜脈滴注預(yù)防性抗感染，云南白藥膠囊（0.5 g/次，每日三次）連續(xù)一周口服預(yù)防出血，創(chuàng)面每日熏洗換藥。

術(shù)后第11天上午患者出現(xiàn)便血，色鮮紅并夾雜有暗紅色血凝塊，量約400 mL。肛門鏡檢查可見一處內(nèi)痔結(jié)扎線已脫落，創(chuàng)面處可見一搏動(dòng)性出血點(diǎn)，遂于手術(shù)室骶麻下行縫扎止血治療，并加強(qiáng)縫扎其他疑似滲血?jiǎng)?chuàng)面。

術(shù)后第12天晚上10時(shí)許患者突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.9℃，急查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.28×109/L，紅細(xì)胞3.88×1012/L，血紅蛋白122 g/L，血小板307×109/L，淋巴細(xì)胞百分比8.1%，中性粒細(xì)胞百分比89.2%；CRP為74.4 mg/L；SAA>200 mg/L。予抽取血培養(yǎng)，以注射用賴氨匹林（0.9 g）肌肉注射、補(bǔ)液及物理降溫治療后患者體溫降至37℃，夜間體溫波動(dòng)在36.7～37.4℃。

術(shù)后第13天晨起體溫36.5℃，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞35.3×109/L（報(bào)危急值），紅細(xì)胞3.62×1012/L，血紅蛋白109 g/L，血小板216×109/L，淋巴細(xì)胞百分比1.9%，中性粒細(xì)胞百分比95.2%。查看患者傷口組織新鮮，有少量淡紅色分泌物、無膿性分泌物，按壓傷口周圍時(shí)詢問患者，患者未覺明顯疼痛不適，患者未訴肛門傷口處有不適反應(yīng)（肛門墜脹、腫脹疼痛加重）等，但訴上腹部疼痛不適，伴惡心、食欲差。急查腹部彩超示：肝右葉近膈頂處可見大小約29 mm×26 mm囊實(shí)性回聲，邊界欠清（見圖1）。腹部彩超診斷意見提示肝膿腫。

圖1 術(shù)后第13天腹部彩超檢查所見

術(shù)后第13天起予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，并予以高熱量易消化飲食。每日復(fù)查血常規(guī)結(jié)果提示患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比水平呈逐漸下降趨勢。至術(shù)后第16天，患者體溫正常、食欲好轉(zhuǎn)如常，上腹部腹痛不適癥狀減輕，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞11.79×109/L，紅細(xì)胞3.64×1012/L，血紅蛋白111 g/L，血小板415×109/L，淋巴細(xì)胞百分比21.3%，中性粒細(xì)胞百分比70.7%?；颊咝g(shù)后第12天發(fā)熱當(dāng)晚所抽取血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)未見細(xì)菌生長。復(fù)查腹部彩超示肝右葉可見約6 mm×5 mm強(qiáng)回聲（見圖2）。術(shù)后第16天至第21天，患者體溫波動(dòng)在36.0～36.7℃。術(shù)后第21天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞8.74×109/L，紅細(xì)胞3.78×1012/L，血紅蛋白114 g/L，血小板623×109/L，淋巴細(xì)胞百分比19.6%，中性粒細(xì)胞百分比71.7%。遂于當(dāng)天停用亞胺培南西司他丁鈉，改為頭孢克肟分散片、甲硝唑片口服治療（療程1周）?；颊吒亻T傷口已近愈合，予辦理出院。

圖2 術(shù)后第16天腹部彩超檢查所見

患者出院后1周于門診復(fù)查，手術(shù)創(chuàng)面已完全愈合，患者訴食欲正常，無發(fā)熱、無腹痛等不適。隨后每2周電話隨訪一次直至術(shù)后3個(gè)月，患者訴排糞正常，無肛內(nèi)腫物脫出、便血癥狀，肛門部位無不適，未訴其他不適。

3 討論

PLA占肝膿腫發(fā)病率的80%，病死率約為5.6%[3]。該病早期診斷有一定難度，病情嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥、感染性休克而危及生命[4]。PLA臨床癥狀以發(fā)熱最為常見，還可見寒戰(zhàn)、腹痛、惡心及嘔吐等表現(xiàn)[5]。

該例患者在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后出現(xiàn)PLA，考慮與便血后行縫扎止血處理有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)面出血位置為內(nèi)痔結(jié)扎所在位置，結(jié)扎線脫落后導(dǎo)致創(chuàng)面暴露，考慮為發(fā)生局部感染的原因，其后導(dǎo)致細(xì)菌入血回流入門靜脈引發(fā)肝膿腫，即通過門靜脈途徑[6]，且門靜脈途徑感染導(dǎo)致的PLA多發(fā)生于肝右葉[7]，該例患者的腹部彩超結(jié)果也提示病灶位于肝右葉；加之操作會(huì)對創(chuàng)面牽拉刺激，而止血縫合時(shí)縫針、縫線頻繁穿刺則可能使細(xì)菌進(jìn)入更深層組織，加大了PLA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于痔術(shù)后發(fā)生PLA的臨床報(bào)道較少[8-11]，有學(xué)者認(rèn)為其中原因或與內(nèi)痔結(jié)扎組織壞死脫落后的腸道菌群遷移有關(guān)[12]。此外，關(guān)于痔套扎術(shù)后出現(xiàn)PLA的原因，也有學(xué)者考慮與患者血脂異常、消化道潰瘍病史以及糖尿病病史有關(guān)，推測由于直腸黏膜透壁性壞死、感染擴(kuò)散所致[10-11]。肛腸疾病發(fā)生PLA相對多見的是結(jié)直腸腫瘤繼發(fā)PLA[13]，這可能與惡性腫瘤患者因高齡或腫瘤消耗所致長時(shí)間的營養(yǎng)不良，接受新輔助治療或輔助治療后機(jī)體免疫力處于低下狀態(tài)[14]，癌灶局部壞死感染經(jīng)門靜脈途徑引起PLA有關(guān)[13,15]。國內(nèi)也有關(guān)于糖尿病患者肛瘺術(shù)后發(fā)生PLA的病例報(bào)告[16]，考慮因患者肛瘺急性發(fā)作期行急診手術(shù)治療，圍手術(shù)期血糖控制不佳，發(fā)生術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增大。而Li等[17]對246例PLA患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)約36.6%（90例）的患者合并糖尿病，糖尿病可視為發(fā)生PLA的危險(xiǎn)因素。我們本次報(bào)告的病例發(fā)病年齡為50歲，但并無糖尿病病史。

該例患者在術(shù)后出現(xiàn)便血后予以縫扎止血治療，在突發(fā)發(fā)熱、寒戰(zhàn)當(dāng)晚未伴腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，即時(shí)處理為對癥治療。患者出現(xiàn)上腹痛、惡心等癥狀后及時(shí)借助腹部彩超檢查診斷為PLA，給臨床治療提供了有價(jià)值的參考依據(jù)[18]。對于PLA的治療，未確定病原菌前應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)再調(diào)整用藥。有報(bào)道顯示，我國PLA的主要病原菌為克雷伯菌屬和埃希菌屬[19]。因該例患者有肛門部位手術(shù)史，考慮感染以大腸埃希菌為主要致病菌，為了兼顧對肺炎克雷伯菌的治療，故選用亞胺培南西司他丁鈉，取得了較理想的治療效果。該例患者血培養(yǎng)并未檢出致病菌，可能是感染局限在肝臟所致[20]。

對于痔術(shù)后出血的處理應(yīng)十分謹(jǐn)慎。對于創(chuàng)面毛細(xì)血管或小靜脈的滲血，可盡量選擇壓迫止血，避免對局部的再次創(chuàng)傷性刺激。需手術(shù)治療痔術(shù)后大出血時(shí)，基于該例患者的診治過程認(rèn)為，要注意嚴(yán)格把握無菌原則，在手術(shù)時(shí)充分清理腸腔內(nèi)淤血、糞便及充分消毒，降低發(fā)生創(chuàng)面感染的概率。對這部分患者應(yīng)注意密切觀察，一經(jīng)診斷PLA，即應(yīng)合理應(yīng)用抗生素。對于年齡較大、伴有糖尿病、機(jī)體免疫力低下等患者，更應(yīng)注重防范此類情況的發(fā)生。

利益沖突聲明 作者聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。