陳富軍，劉昌萍，李杉，程英杰，昝朝元，李剛，李成書，駱川云，賀平

1 成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院肛腸科 四川成都 610100

2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 四川成都 610075

3 成都肛腸?？漆t(yī)院肛腸一科 四川成都 610000

肛瘺是一種難治性的肛腸良性疾病，在我國其發(fā)病率為1.67%～3.60%[1]。手術(shù)是治療肛瘺的有效方法，準(zhǔn)確尋找并徹底處理原發(fā)感染灶是治愈肛瘺的關(guān)鍵，手術(shù)創(chuàng)面引流通暢是切口順利愈合的保證，減少對(duì)肛門括約肌的損傷是保護(hù)肛門功能的有效手段。根據(jù)是否需要切斷肛門括約肌，肛瘺術(shù)式可分為括約肌切斷術(shù)和括約肌保留術(shù)共兩大類[2]。括約肌切斷術(shù)療效確切，但對(duì)肛門功能保護(hù)不充分；括約肌保留術(shù)能有效保護(hù)肛門功能，但對(duì)原發(fā)感染灶處理不徹底，存在較高的復(fù)發(fā)率。在治愈肛瘺的同時(shí)避免損傷肛門功能，是對(duì)肛腸科醫(yī)師的挑戰(zhàn)。為此，我們?cè)诟丿浨虚_掛線引流術(shù)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)治療單純性經(jīng)括約肌型肛瘺，較好地平衡了切斷肛門括約肌以治愈肛瘺與保護(hù)肛門功能之間的矛盾，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2020年10月于成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院住院治療的60例單純性經(jīng)括約肌型肛瘺患者的臨床資料。所有患者均對(duì)手術(shù)治療內(nèi)容知情同意，自愿選擇手術(shù)方式。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為治療組（采用瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)）和對(duì)照組（采用肛瘺切開掛線引流術(shù)），每組各30例。治療組年齡24～57歲，病程6～72個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)18.9～27.9 kg/m2；對(duì)照組年齡23～58歲，病程4～60個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)18.5～27.4 kg/m2。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。本研究經(jīng)成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Parks分類中經(jīng)括約肌型肛瘺的診斷，屬于單純性肛瘺[3-4]；（2）年齡18～60歲；（3）瘺管成熟，纖維化明顯，形成時(shí)間不短于3個(gè)月，瘺管為直瘺，長度不小于2 cm，術(shù)中剝離瘺管時(shí)可見瘺管穿過外括約肌淺部或外括約肌深部，瘺管走行于膀胱截石位1點(diǎn)至5點(diǎn)位，或7點(diǎn)至11點(diǎn)位之間；（4）術(shù)前肛門功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘺管纖維化未完全形成、瘺管感染伴有膿腔導(dǎo)致瘺管不能與周圍組織分離，或瘺管管腔完全閉合導(dǎo)致術(shù)中不能將瘺管剖開；（2）伴有炎性腸病或伴有結(jié)核等特異性感染。

1.3 治療方法

1.3.1 圍手術(shù)期處理 術(shù)前晚清潔灌腸，預(yù)防性抗感染治療48 h，術(shù)后做好排糞管理，避免便秘或腹瀉，排糞后清潔換藥。

1.3.2 手術(shù)方法 體位采用膀胱截石位，麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

治療組采用瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)，手術(shù)具體操作如下：（1）直腸指診并結(jié)合超聲檢查、探針探查、亞甲藍(lán)染色等方法，確定瘺管走行，明確內(nèi)口位置，將探針從內(nèi)口探出（圖1A）。（2）將10號(hào)絲線從探針導(dǎo)入瘺管腔，起引導(dǎo)標(biāo)志作用；沿瘺管走行注射稀釋為1:200 000的腎上腺素生理鹽水，使瘺管與周圍正常組織間隙增大，便于將瘺管從周圍正常組織分離并止血，同時(shí)使手術(shù)視野清晰，利于手術(shù)操作；從瘺管外口外約0.5 cm處沿瘺管走行作梭形切口，切除部分皮膚，向肛門方向剝離瘺管至外括約肌外緣，注意保持瘺管的完整性，避免瘺管破損（圖1B）。（3）游離瘺管至括約肌間隙，分離管壁一周的纖維肌肉組織至內(nèi)口附近（圖1C）。（4）沿切口切除內(nèi)口至外括約肌外緣之間寬約0.2 cm的皮膚，并切斷對(duì)應(yīng)的外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌，在距內(nèi)口0.3～0.5 cm的括約肌處作人工隧道至瘺管外壁，經(jīng)隧道拉出瘺管，將瘺管從括約肌的深面轉(zhuǎn)移到括約肌表面，轉(zhuǎn)移后使經(jīng)括約肌型肛瘺成為表淺瘺管或皮下瘺（圖1D）。（5）保留長約1.5 cm的瘺管，剖開瘺管壁至距內(nèi)口0.3～0.5 cm處，以3-0可吸收線將剖開的瘺管壁與切口處切斷的外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌縫合，固定于切口處瘺管穿過的括約肌的表面，剖開的瘺管外側(cè)與切口處的外括約肌外緣縫合固定，將瘺管內(nèi)壁暴露敞開，形成引流創(chuàng)面；將穿過瘺管靠近內(nèi)口的絲線頭尾結(jié)扎，切割掛線引流（圖1E）。（6）對(duì)內(nèi)口至外括約肌外緣之間瘺管剖開縫合后形成的引流創(chuàng)面，采用水平褥式外翻縫合，使創(chuàng)面引流通暢，同時(shí)避免殘留死腔；外括約肌外緣以遠(yuǎn)的切口，采用垂直褥式外翻縫合，在對(duì)合皮膚切口的同時(shí)不留死腔（圖1F）。

圖1 瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)

對(duì)照組采用肛瘺切開掛線引流術(shù)，具體操作如下：（1）明確瘺管走行和內(nèi)口位置的方法與治療組相同。（2）沿瘺管走行注射稀釋為1:200 000的腎上腺素生理鹽水，沿探針走行切開瘺管至外括約肌外緣，沿切口切除內(nèi)口至外括約肌外緣之間寬約0.2 cm的皮膚，避免掛線后皮膚內(nèi)翻，切斷外括約肌皮下部和部分內(nèi)括約?。粚?0號(hào)絲線固定在探針并導(dǎo)入瘺管腔。（3）從瘺管外口處將切口向外延長0.5～1.0 cm，切除創(chuàng)面內(nèi)翻的皮膚，使創(chuàng)腔呈“V”形，避免引流不暢。（4）刮匙搔刮瘺管內(nèi)肉芽組織及腐爛壞死組織，切除纖維化明顯的管壁，利用絲線導(dǎo)入橡皮筋，結(jié)扎橡皮筋切割掛線引流。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效，于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行門診隨診、評(píng)價(jià)。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈，指癥狀、體征消失，切口愈合；顯效，指癥狀、體征改善，瘺管降級(jí)為表淺瘺管或皮下瘺；有效，指癥狀、體征改善，仍是單純性經(jīng)括約肌型肛瘺；無效，指癥狀、體征無改變，仍是單純性經(jīng)括約肌型肛瘺。痊愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，總顯效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)時(shí)間。（3）術(shù)后住院時(shí)間。（4）切口愈合時(shí)間。（5）術(shù)后疼痛，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估術(shù)后24 h疼痛程度：用數(shù)字0～10代表不同程度的疼痛，數(shù)字越大代表疼痛程度越嚴(yán)重，0分為無痛，10分為劇痛。（6）術(shù)后肛門功能，術(shù)后3個(gè)月采用Wexner肛門失禁評(píng)分量表評(píng)估，包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變共5個(gè)指標(biāo)[6]。計(jì)算5個(gè)指標(biāo)的總分，分值越高代表肛門失禁程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組總體療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。兩組痊愈率（校正χ2=0.523，P=0.470）、總顯效率（校正χ2=0.000，P=1.000）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組療效比較 n

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間比較

治療組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，切口愈合較對(duì)照組提前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后疼痛及肛門功能比較

治療組術(shù)后24 h的NRS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月的Wexner肛門失禁評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。在肛門功能方面，兩組術(shù)后對(duì)成形糞便的控制功能均正常，均無需使用襯墊或改變生活方式，肛門功能損傷主要表現(xiàn)為對(duì)氣體和稀便控制功能下降。

表4 兩組術(shù)后疼痛及肛門功能比較分，M（QL，QU）

3 討論

經(jīng)括約肌型肛瘺穿過肛門內(nèi)括約肌后，經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間隙在不同的層面穿過肛門外括約肌，最后開口于肛周，形成肛管直腸和肛周皮膚之間的異常通道。根據(jù)Parks分類，經(jīng)括約肌型肛瘺約占肛瘺的25%[7]。肛瘺掛線術(shù)治療單純性經(jīng)括約肌型肛瘺對(duì)肛門功能的保護(hù)較為有限，常常會(huì)出現(xiàn)組織損傷過大、愈合時(shí)間長、愈合后瘢痕明顯、肛門畸形、肛門自制功能降低等并發(fā)癥，而相對(duì)有效保護(hù)肛門功能、不切斷肛門括約肌的術(shù)式普遍存在治愈率較低和復(fù)發(fā)率較高的不足。關(guān)于肛瘺治療的手術(shù)方式選擇，業(yè)界仍存在一定的分歧。治療技術(shù)的不同，診療理念的差異，臨床醫(yī)師個(gè)人所擅長的手術(shù)方式及患者對(duì)手術(shù)方式的選擇等因素，均可能對(duì)肛瘺的臨床治療效果產(chǎn)生影響。關(guān)于肛瘺的臨床治療，既不能為了提高治愈率而不當(dāng)切斷肛門括約肌，也不能過分強(qiáng)調(diào)對(duì)肛門功能的保護(hù)而不當(dāng)縮小手術(shù)范圍，導(dǎo)致本可治愈的肛瘺延誤治療，甚至由此而導(dǎo)致肛瘺復(fù)雜化。肛門形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致肛門畸形和肛門功能損傷是肛瘺手術(shù)最常見的兩個(gè)并發(fā)癥。保護(hù)肛門功能與保持肛門形態(tài)結(jié)構(gòu)完整是統(tǒng)一的，手術(shù)方法的選擇與手術(shù)目標(biāo)同樣具有統(tǒng)一性。

肛瘺切開掛線引流術(shù)是治療肛瘺的主要方式之一[8-9]，利用橡皮筋持續(xù)的收縮力緩慢切割肛門括約肌、剖開瘺管，異物刺激作用使瘺管周圍肌肉組織發(fā)生慢性炎癥進(jìn)而粘連固定，并刺激組織生長，避免肛門括約肌斷裂肌肉回縮導(dǎo)致肛門控便功能下降。有報(bào)道顯示切開掛線引流術(shù)治療肛瘺的治愈率在90%以上[10]，盡管如此，“以線代刀”完全切斷瘺管穿過的肛門括約肌，愈合后部分患者存在肛門缺損和肛門畸形，有30%～50%的患者可出現(xiàn)不同程度的肛門失禁，肛門失禁加重的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增大而增加[11]。借助切開掛線術(shù)治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，并且盡可能減少對(duì)肛門括約肌的損傷以更好地保護(hù)肛門功能，我們?cè)O(shè)計(jì)了瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)，用于單純性經(jīng)括約肌型肛瘺的治療。

與肛瘺切開掛線引流術(shù)相比，瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)具有以下特點(diǎn)：（1）能更有效保護(hù)肛門功能，考慮有兩個(gè)方面的原因。一是沒有切斷瘺管穿過的肛門括約肌，有效保護(hù)了肛門括約肌的完整性，而肛瘺切開掛線引流術(shù)切斷了瘺管穿過的肛門括約肌，破壞了肛門括約肌的完整性；二是沒有出現(xiàn)肛門形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，肛門括約肌斷裂后出現(xiàn)瘢痕愈合，往往導(dǎo)致肛門形態(tài)結(jié)構(gòu)改變而出現(xiàn)肛門缺損，而瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)由于有效保留了肛門括約肌的完整性而避免了術(shù)后出現(xiàn)肛門缺損。（2）切口愈合時(shí)間較短、術(shù)后疼痛較輕。瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)對(duì)外括約肌外緣以遠(yuǎn)的切口采用垂直褥式外翻縫合，切口一期愈合，并且將剖開的瘺管縫合于切口，使上皮化的瘺管覆蓋于括約肌的表面，成為切口的一部分，而肛瘺切開掛線引流術(shù)剖開瘺管后創(chuàng)面開放，切口二期愈合，因此切口愈合時(shí)間長于瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)。剝離瘺管至肛管皮膚黏膜下層，剖開瘺管至內(nèi)口附近掛線，掛線切割組織以瘺管為主而非肛門括約肌，同時(shí)，全層縫合切口減少了創(chuàng)面非上皮化組織的暴露，避免了肛門周圍分泌物對(duì)創(chuàng)面的刺激，由此可減輕術(shù)后疼痛。

本研究結(jié)果顯示，瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)是一種療效確切的括約肌保留術(shù)式。瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)的痊愈率為80%，作為一種保留肛門括約肌的術(shù)式，與LIFT手術(shù)的治愈率（60%～94%[12-15]）和直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)的治愈率（66%～87%[16-18]）接近，不失為一種新的術(shù)式選擇。瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)基于肛瘺切開掛線引流術(shù)，對(duì)內(nèi)口附近的組織采用掛線治療、剖開了瘺管壁，同時(shí)切斷了部分肛門外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌，在破壞內(nèi)口、確保內(nèi)口引流通暢的同時(shí)使得肛管高壓區(qū)下移，因此具有較為理想的痊愈率。治療組未痊愈的6例患者中，4例因切口感染失敗，2例因瘺管壞死失?。粚?duì)照組未痊愈的3例患者中1例因未能正確尋找到內(nèi)口失敗，2例因切口“橋形”愈合失敗。與肛瘺切開掛線引流術(shù)相比，瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)痊愈率偏低，考慮與肛門周圍難以保持無菌，手術(shù)切口暴露在污染環(huán)境導(dǎo)致切口縫合后感染，瘺管轉(zhuǎn)移剖開與切口縫合后瘺管組織缺血壞死及瘺管轉(zhuǎn)移后括約肌處缺損不能徹底閉合有關(guān)。此外，手術(shù)操作的熟練程度也是影響痊愈率的一個(gè)重要人為因素。

肛瘺的治療有著悠久的歷史，括約肌保留術(shù)式是肛瘺手術(shù)治療的發(fā)展方向，如何在保護(hù)肛門功能的同時(shí)治愈肛瘺仍然是具有挑戰(zhàn)性和爭議性的課題。肛瘺的治療應(yīng)該根據(jù)患者具體病情，瘺管與肛門括約肌的關(guān)系，術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)等因素綜合決定。對(duì)于單純性經(jīng)括約肌型肛瘺，瘺管轉(zhuǎn)移切割掛線術(shù)能有效保護(hù)肛門功能，痊愈率較為理想，與肛瘺切開掛線引流術(shù)相比能縮短切口愈合時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究屬于回顧性研究，納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥尚需要進(jìn)一步開展大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行探討。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。