符智勇，范雨詩(shī)，郭慶，楊選華，周冬兵，滕慶，黃海霞，朱永飛，敬榮，任明揚(yáng)

川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院胃腸外科 四川南充 637000

自從2010年Sylla教授完成第一例經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù) （transanal total mesorectal excision，taTME）以來(lái)，taTME一直是結(jié)直腸外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[1]。taTME能夠在直視下進(jìn)行精準(zhǔn)解剖，可獲得更好的療效和腫瘤學(xué)結(jié)果，并提高了低位直腸癌的保肛率[2-4]。但隨著手術(shù)的進(jìn)一步開(kāi)展，吻合口相關(guān)并發(fā)癥日益增多，國(guó)際taTME病例登記數(shù)據(jù)顯示，taTME術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%，預(yù)防性造口率高達(dá)88.3%[5]。我國(guó)taTME病例登記數(shù)據(jù)顯示，taTME術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為7.0%，預(yù)防性造口率達(dá)65.4%[6]。吻合口漏將導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7-9]。如何減少taTME吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生成為外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，既往相關(guān)研究顯示taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)能降低吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。筆者所在的研究團(tuán)隊(duì)已采用taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)治療30例低位直腸癌患者，本文就其近期療效與taTME一期吻合術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院2020年3月至2021年8月行taTME手術(shù)的74例低位直腸癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否聯(lián)合行改良Bacon術(shù)分為觀察組（n=30，行taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)）和對(duì)照組（n=44，行taTME一期吻合術(shù)）。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤最大徑、腫瘤病理TNM分期及術(shù)前新輔助治療情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)【批文編號(hào)：2019年審（097）號(hào)】，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-INR-17 012 158），患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，所有病例均加入中國(guó)taTME病例登記協(xié)作研究（Chinese taTME Registry Collaborative，CTRC）網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)方式為taTME一期吻合術(shù)或taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)；（2）病理學(xué)診斷為直腸癌；（3）意識(shí)清楚，可進(jìn)行有效交流；（4）年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）ASA分級(jí)≥Ⅳ級(jí)；（3）腫瘤下緣距肛緣的距離>5 cm；（4）術(shù)后隨訪資料無(wú)法獲取者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 患者經(jīng)腹、經(jīng)肛手術(shù)步驟均嚴(yán)格按照《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及臨床實(shí)踐指南（2019版）》[12]進(jìn)行。

1.3.2 觀察組 （1）經(jīng)腹操作：同對(duì)照組。（2）經(jīng)肛操作：荷包縫合、直腸周?chē)g隙的游離均同對(duì)照組。與腹部操作會(huì)師后，在肛管的四壁預(yù)置入4根3-0可吸收縫線（見(jiàn)圖1）；經(jīng)肛門(mén)拖出腫瘤及近端腸管（見(jiàn)圖2）；裁剪系膜后，用預(yù)置縫線初步固定腸壁漿膜與肛管；距肛緣3～5 cm處切斷直腸，外置結(jié)腸安置小兒麻醉螺紋管并固定（見(jiàn)圖3），再用3-0可吸收縫線將外置的結(jié)腸漿膜與肛緣皮膚間斷縫合固定，針距1 cm。術(shù)后2～4周進(jìn)行二期手術(shù)：于結(jié)腸肛管瘢痕愈著處切斷外置結(jié)腸，3-0可吸收縫線行結(jié)腸肛管吻合（見(jiàn)圖4）。

圖1 肛管的四壁預(yù)置入 44根縫線

圖2 經(jīng)肛門(mén)拖出腫瘤及近端腸管

圖3 安置并固定小兒麻醉螺紋管

圖4 二期結(jié)腸肛管吻合

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合口距肛緣距離、術(shù)中并發(fā)癥、預(yù)防性造口、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等。

（2）標(biāo)本情況：環(huán)周切緣陽(yáng)性率、近端切緣陽(yáng)性率、遠(yuǎn)端切緣陽(yáng)性率、系膜完整度、淋巴結(jié)收獲數(shù)目。

（3）術(shù)后情況：觀察并記錄術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Clavien-Dindo分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)[13-14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布者采用M（QL，QU）表示，組間比較行非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組吻合口距肛緣距離均為0 mm，對(duì)照組對(duì)應(yīng)為22.5（10.0，30.0）mm。對(duì)照組有5例行預(yù)防性回腸造口術(shù)，觀察組無(wú)行預(yù)防性回腸造口術(shù)病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、預(yù)防性回腸造口率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 標(biāo)本情況

兩組環(huán)周切緣、近端切緣、遠(yuǎn)端切緣均為陰性，系膜均完整；觀察組中位淋巴結(jié)收獲數(shù)目為13.5（6.8，20.3）枚，對(duì)照組相應(yīng)為16.0（11.3，22.5）枚，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 術(shù)后情況

兩組均無(wú)術(shù)后吻合口出血、吻合口狹窄病例。觀察組無(wú)外置腸管回縮/壞死病例。觀察組共出現(xiàn)3例（10%）并發(fā)癥，包括2例肺部感染（Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)），經(jīng)保守治療后痊愈出院；1例吻合口相關(guān)并發(fā)癥：二期結(jié)腸肛管吻合后結(jié)腸—肛管部分分離（Clavien-Dindo Ⅲ級(jí)），經(jīng)橫結(jié)腸造口術(shù)后痊愈（造口后期完成造口還納手術(shù)）。對(duì)照組共出現(xiàn)8例（18.2%）并發(fā)癥，吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（4/44）。2例患者出現(xiàn)吻合口漏（Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)），其中1例伴盆腔感染、發(fā)熱，予充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療后痊愈出院。1例盆腔感染（Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)）、1例盆腔積血（Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)）合并尿潴留（Clavien-Dindo Ⅰ級(jí)）、1例胸腔來(lái)源膿毒癥（Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)）、1例肺部感染（Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)）、1例尿潴留（Clavien-Dindo Ⅰ級(jí)）、1例腸梗阻（Clavien-Dindo Ⅰ級(jí)）均經(jīng)保守治療后痊愈出院。觀察組的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（校正χ2=4.095，P=0.043），兩組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=1.931，P=0.165）。

3 討論

低位直腸癌的保肛問(wèn)題一直是手術(shù)治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。相較于傳統(tǒng)手術(shù)視野暴露困難，taTME采用經(jīng)肛入路的手術(shù)方式，改善了盆底解剖的可視化效果，在低位直腸癌的根治性切除術(shù)中具有“得天獨(dú)厚”的優(yōu)勢(shì)，其適用于男性、肥胖、前列腺肥大、放化療后、骨盆狹窄等“困難骨盆”患者[12]。但相比傳統(tǒng)TME，taTME因操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、吻合口漏發(fā)生率較高而受到諸多質(zhì)疑[15-16]?！吨袊?guó)直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》[17]亦指出：吻合口與肛緣距離<5 cm可能使吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提升8倍。而行taTME治療的大部分患者腫瘤位置較低，這是發(fā)生吻合口漏的高危因素之一。一旦發(fā)生吻合口漏，輕者會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、盆腔感染、吻合口狹窄、排糞功能恢復(fù)差等并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者需行永久性造口術(shù)、發(fā)生重癥感染甚至危及生命[18]。預(yù)防性造口是減少吻合口漏的有效措施，但預(yù)防性造口存在部分患者發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥、造口還納后肛門(mén)功能差、生活質(zhì)量差、甚至最終造口無(wú)法還納等問(wèn)題，同時(shí)造口還納將增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19-22]。

Bacon術(shù)最初由Bacon教授在1945年提出[23]，此后，該術(shù)式又經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者[24-25]的改良，最終形成了目前所使用的改良Bacon術(shù)，其原理是將近端結(jié)腸切緣置于肛門(mén)外，距近端切緣4～5 cm處的結(jié)腸漿肌層與肛管縫合固定，一期無(wú)吻合口，待腸管與盆腔周?chē)M織粘連牢固后再二期切除置于肛門(mén)外的腸管，同時(shí)將結(jié)腸肛管吻合。

本研究比較了taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)與taTME一期吻合術(shù)治療低位直腸癌的近期療效，結(jié)果顯示觀察組的總體并發(fā)癥發(fā)生率為10%（3/30），低于對(duì)照組的18.2%（8/44）。分析原因可能為相較于對(duì)照組，觀察組一期手術(shù)無(wú)吻合口，不用擔(dān)心吻合口相關(guān)并發(fā)癥和糞便對(duì)吻合口帶來(lái)的刺激及橫向張力，術(shù)后患者可以早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)，對(duì)術(shù)后腸道功能及排尿功能的恢復(fù)有積極的意義，且觀察組的二期手術(shù)時(shí)間點(diǎn)選擇在腸管與盆腔周?chē)M織粘連牢固后，手術(shù)的麻醉方式選用持續(xù)硬膜外麻醉，且為直視下的手工縫合，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)對(duì)患者的影響相對(duì)較小，術(shù)后第二天即可下床活動(dòng)及進(jìn)食流質(zhì)。

觀察組二期手術(shù)后僅出現(xiàn)了1例并發(fā)癥。該病例為術(shù)后1周出現(xiàn)了結(jié)腸—肛管部分分離，后行橫結(jié)腸造口術(shù)對(duì)糞便進(jìn)行轉(zhuǎn)流，待腸管與肛管黏膜粘連緊密后對(duì)橫結(jié)腸造口進(jìn)行了還納。該病例為我中心第4例行taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)病例，于術(shù)前新輔助放化療后4周進(jìn)行二期肛門(mén)成形術(shù)。二期手術(shù)后1周患者出現(xiàn)了肛周疼痛，查體發(fā)現(xiàn)結(jié)腸—肛管部分分離，考慮原因?yàn)槎谑中g(shù)時(shí)結(jié)腸和盆腔周?chē)M織還未形成牢固粘連。此后，筆者所在的研究團(tuán)隊(duì)延長(zhǎng)了術(shù)前放化療患者一、二期手術(shù)的時(shí)間間隔，待腸管與肛管粘連緊密后再行二期手術(shù)，未再出現(xiàn)類(lèi)似并發(fā)癥。

本研究觀察組并未出現(xiàn)外置腸管回縮/壞死等改良Bacon術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[26]，可能與筆者所在的研究團(tuán)隊(duì)的操作有關(guān)：（1）術(shù)中常規(guī)保留左結(jié)腸動(dòng)脈，保證了近端腸管血供；（2）根據(jù)實(shí)際情況游離結(jié)腸脾曲，做到腹腔內(nèi)腸管完全無(wú)張力；（3）經(jīng)肛操作采用StarPort單孔操作平臺(tái)，起到了較長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)肛作用，減少了肛門(mén)括約肌對(duì)外置腸管的壓迫；（4）將拖出的腸管雙重固定于肛門(mén)外括約肌及皮膚；（5）常規(guī)使用小兒麻醉螺紋管支撐外置腸管，使肛門(mén)外的腸管直徑大于肛門(mén)內(nèi)的腸管直徑而不易回縮；（6）常規(guī)關(guān)閉腹膜使結(jié)腸系膜與右側(cè)的盆腹膜固定。

綜上所述，taTME聯(lián)合改良Bacon術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于taTME一期吻合術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及病理學(xué)結(jié)果等方面與taTME一期吻合術(shù)相當(dāng)，臨床應(yīng)用安全、可行。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。