龍飛，歐陽軍

南華大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科 湖南衡陽 421001

經(jīng)肛全直腸系膜切除術（transanal total meso?rectal excision，taTME）為中下段直腸癌患者提供了獨辟蹊徑的保肛方法，逐漸引起結直腸外科醫(yī)師的關注和熱議，尤其對于“困難骨盆”患者具有一定的優(yōu)勢，如：可在直視下更精確地確定遠端切緣的位置；從下往上的解剖分離能提供更好的手術空間和視野；可與經(jīng)腹操作上下結合，最大程度地克服“困難骨盆”對手術的干擾。但是，taTME患者吻合口位置低（大多位于齒狀線附近），肛管直腸環(huán)解剖較為復雜、肌肉牽拉力大，遠端荷包不易收攏，手工縫合難以嚴密，加上開放腸腔增加了感染的風險，諸多不利因素容易導致taTME吻合失敗。據(jù)文獻報道，taTME術后吻合口漏的發(fā)生率為5.8%～17.0%[1]，并不優(yōu)于腹腔鏡TME。而且，taTME多為低位或超低位吻合，一旦發(fā)生吻合口漏，即使經(jīng)保守治療或手術治療愈合，肛門功能也會明顯受損。消化道重建是taTME手術的關鍵環(huán)節(jié)之一，重建方式的選擇和技術細節(jié)的把握與患者術后肛門功能和預后密切相關，本文結合文獻就taTME消化道重建的相關問題進行探討。

1 吻合前需引起重視的幾個問題

盡管taTME的消化道重建與經(jīng)腹TME存在一定的差異，但二者需遵循的吻合原則是一致的。所以，在探討taTME具體的吻合方式之前，有一些共性的問題需引起重視。

1.1 吻合腸管血運

腸管血運良好是消化道重建的首要原則。在消化道重建之前必須仔細觀察和判斷待吻合腸管血運情況，確保血運良好。腸管血運好壞的判斷標準如下：（1）腸管漿膜面外觀偏粉紅，腸管有彈性，無明顯水腫，蠕動正常；（2）腸管黏膜呈粉紅色，切緣有動脈性滲血或噴血（鮮紅），相對地，如黏膜面偏白或呈暗紅色，切緣為靜脈性滲血（暗紅），則說明血運不良；（3）如能在腸管切緣水平捫及邊緣動脈搏動，則進一步證實血運良好，但部分系膜脂肪較厚者捫及不清。此外，還可以利用一些高科技手段，例如吲哚菁綠熒光成像和腹腔鏡多普勒超聲彩色血流顯像，協(xié)助判斷吻合腸管血運。根據(jù)患者的具體情況選擇性保留左結腸動脈，裁剪系膜時避免誤傷邊緣血管弓，是保證待吻合腸管血運良好的關鍵。

1.2 吻合口張力

吻合口無張力也是消化道重建的重要原則，taT?ME因吻合口位置低，容易產(chǎn)生張力，術后腸管蠕動收縮，加之肛管直腸環(huán)肌群的收縮牽拉易出現(xiàn)吻合口裂開，導致保肛失敗。要確保無張力，需注意以下幾點：（1）吻合完成后，乙狀結腸需貼附于骶前，不能懸空；（2）經(jīng)肛拖出直腸，參考吻合口的位置，近端切緣需超出肛緣3～5 cm；（3）經(jīng)腹拖出標本，近端切緣需超出恥骨聯(lián)合下緣5 cm；（4）達不到上述條件時則需要充分松解結腸脾曲和左半橫結腸。

1.3 近端切緣距離

依據(jù)腫瘤的根治性原則，通常要求近端切緣距直腸腫瘤上緣10～15 cm。而對于新輔助放療后和合并不完全性腸梗阻的患者，容易出現(xiàn)腸管質(zhì)量不佳，有必要切除更多的結腸，以確保吻合口的安全和質(zhì)量。新輔助放療后的患者容易出現(xiàn)乙狀結腸的放射性損傷，導致盆腔段腸管質(zhì)量變差，具體表現(xiàn)為腸壁纖維化增厚，質(zhì)地變硬，缺乏彈性，而這正是新輔助放療后吻合口相關并發(fā)癥和腸管功能障礙發(fā)生率增加的重要原因[2-3]。所以，對此類患者實施近側擴大切除術（天河術，切除至“髂嵴—第5腰椎”水平以上的降結腸）可能是一種更合理的選擇：因其切除了放射性損傷的病變腸管，保證了近端吻合腸管的質(zhì)量，有望減少術后吻合口相關并發(fā)癥及相關功能障礙的發(fā)生[4-5]。此外，對于合并不完全性腸梗阻的患者，因腫瘤近端腸管擴張，腸壁水腫增厚、質(zhì)地變脆，如若行一期切除吻合，也建議行近側擴大切除術，以提高近端吻合腸管的質(zhì)量，降低吻合口漏的發(fā)生風險。

總而言之，在行taTME消化道重建之前，必須綜合考量腸管血運、吻合口張力和近端切緣距離這三個因素，確保吻合腸管血運和質(zhì)量良好、吻合口無張力，從而實現(xiàn)高質(zhì)量的吻合。對此，筆者的經(jīng)驗包括兩方面。一方面需要在術前通過影像學評估了解腸系膜下動脈的分支分型情況、253組淋巴結轉移情況、乙狀結腸的長度、腸壁的厚度、腫瘤的位置、是否合并不完全性腸梗阻，結合患者的年齡、動脈硬化的程度、有無盆腔放療史等因素綜合考量。另一方面，術中探查進一步明確上述情況后，選擇性保留左結腸動脈和松解結腸脾曲：（1）對于乙狀結腸較長，左結腸動脈分出早而且管徑粗，動脈硬化明顯者，清掃253組淋巴結后保留左結腸動脈，吻合有張力時再松解結腸脾曲；（2）對于乙狀結腸中等長度，高齡、動脈硬化明顯者，也盡量保留左結腸動脈，同時松解結腸脾曲；（3）對于乙狀結腸較短，或需切除較長的近端腸管時，則建議根部離斷腸系膜下動脈，充分松解結腸脾曲和左半橫結腸；（4）如果直腸標本經(jīng)肛門拖出，則需要在腹腔內(nèi)裁剪系膜，需在邊緣血管弓外側至少1 cm處操作或者采用由遠及近的裁剪方法，以免誤傷邊緣血管弓；（5）對于系膜肥厚、乙狀結腸迂曲、腫瘤體積較大的患者或術者經(jīng)驗不足時，不必苛求經(jīng)肛取標本，可以從腹部作輔助切口取標本，并在體外裁剪系膜以簡化操作；（6）吻合前需再次確認腸管血運良好和質(zhì)量可靠，吻合無張力；（7）吻合完成后，縫合關閉盆腹膜，或在骶前噴灑生物膠，將近端結腸向下牽拉貼附在盆壁上，可進一步減輕和分散吻合口的張力。

2 taTME消化道重建方式

目前，taTME的消化道重建方式主要有三種：管型吻合器吻合、手工吻合、改良Bacon術（圖1）。

圖1 taTME的三種消化道重建方式（圖片來源于作者團隊手術患者）

2.1 管型吻合器吻合

管型吻合器吻合（圖1A）是目前taTME最常用的消化道重建方式。其技術要點是：將直腸經(jīng)肛或經(jīng)腹拖出體外后，于擬定近端切緣處離斷乙狀結腸，移除標本；近端腸管置入抵釘座，荷包縫合固定后還納入盆腔；經(jīng)肛或經(jīng)腹作遠端荷包縫合，再經(jīng)肛置入管型吻合器，與乙狀結腸對接完成吻合。有別于腹腔鏡TME的雙吻合器吻合，taTME是單吻合器吻合，近遠端都是荷包縫合，不僅避免了經(jīng)腹直線切割閉合器離斷直腸時所需的多次擊發(fā)，還消除了雙吻合器吻合導致的易缺血的“貓耳朵”，理論上可以降低吻合口漏的發(fā)生率。但隨之而來的問題是，taTME擊發(fā)吻合后，遠側斷端的“甜甜圈”容易出現(xiàn)不完整的情況，反而增加了吻合口漏的發(fā)生風險。造成這種現(xiàn)象的主要原因是腸管遠側斷端沒有充分游離，經(jīng)常是貼附在盆壁上的，尤其是前壁，從而導致遠端荷包難以收緊，吻合后容易出現(xiàn)缺損。對此，筆者認為可采用的辦法是：從黏膜向外逐層切開腸壁時，應盡可能垂直切開；當切至盆壁時，則通過牽引近側腸管有意地向遠側作適當?shù)胤蛛x，此時將電刀前端的金屬頭折彎可方便操作；作遠端荷包縫合前，經(jīng)肛將遠端腸管周圍再適當游離，或者在遠端荷包結扎后，用管型吻合器頂起直腸殘端，再從腹腔內(nèi)將殘端周圍適當游離。此外，遠端荷包縫合推薦用2-0 Prolene線行全層連續(xù)鎖邊縫合或全層連續(xù)水平褥式縫合。

抵釘座與穿刺錐的對接也是器械吻合的關鍵環(huán)節(jié)，其對接方法包括經(jīng)腹導管引導法和經(jīng)肛直接對接法。（1）經(jīng)腹導管引導法：遠端荷包縫合好后，將一塑料導管（如輸液管）置入腸管遠側斷端，收緊荷包線結扎在導管上，再利用導管將吻合器的穿刺錐導入盆腔，并在腹腔鏡下與抵釘座對接，完成吻合。該方法便于觀察遠端直腸的游離程度和荷包縫合的可靠程度，而且當游離不足或縫合不全時，可在腹腔鏡下補充游離或加固縫合；同時也便于判斷近端腸管的方向和張力，防止腸管扭曲，但是該方法需要上下兩組醫(yī)師的密切配合。（2）經(jīng)肛直接對接法：遠端荷包縫合好后，將抵釘座桿拉入遠端直腸，與吻合器穿刺錐對接，再收緊荷包線結扎于抵釘座桿上；注意收緊荷包線時需將肛門拉鉤適當放松，再慢慢旋緊吻合器，完成吻合。該方法相對簡便，主要由經(jīng)肛組醫(yī)師操作。

需要注意的是，用管型吻合器完成吻合后，建議經(jīng)肛查看吻合口的完整性和有無出血，酌情使用4-0可吸收線經(jīng)肛全層間斷加固縫合吻合口并止血，尤其是在遠側斷端“甜甜圈”不完整的一側需要重點加固。國內(nèi)康亮教授團隊也建議對taTME的低位吻合器吻合口行經(jīng)肛手工加固縫合，以降低吻合口的張力和加強吻合口兩端的對合，他們的初步研究顯示，該方法是安全可行的，51例行經(jīng)肛手工加固縫合低位吻合口的taTME患者中，只有3例（5.9%）發(fā)生需要手術干預的C級吻合口漏，另有1例（2.0%）發(fā)生吻合口狹窄[6]。

2.2 手工吻合

手工吻合（圖1B）的方法主要有三種：（1）倒刺線連續(xù)縫合法：先在3點、6點、9點、12點這四個點位用4-0可吸收線將近端腸管漿肌層與肛門外括約肌或盆壁組織間斷縫合固定4針，再用4-0倒刺線連續(xù)全層縫合兩側腸管斷端，完成消化道重建；縫合不滿意處再用可吸收線間斷加固縫合。（2）可吸收線間斷縫合法：同樣先在3點、6點、9點、12點這四個點位用4-0可吸收線將近端腸管漿肌層與肛門外括約肌或盆壁組織間斷縫合固定4針，再用可吸收線間斷全層縫合兩側腸管斷端；先縫合3點、6點、9點、12點處的4針，再在每兩針之間均勻縫合3針，共計16針。（3）套入式縫合方法：謝忠士等[7]受改良Bacon術的啟發(fā)，設計了套入式縫合方法。其技術要點為：在遠側斷端3點、6點、9點、12點位置，分別以4-0可吸收縫線于距斷緣約0.5 cm處黏膜進針，穿過全層自斷緣側縫出；隨后分別于近端腸管3點、6點、9點、12點對應位置，將該帶針縫線自距斷緣近端約0.5 cm處漿膜面進針，穿過漿肌層，自斷緣縫出，結扎縫線后近端腸管的斷緣即被套入到肛管之內(nèi)；最后在每兩個點位之間，間斷全層加固縫合2～3針，共計12～16針的縫合，完成結腸與肛管的吻合。

2.3 改良Bacon術

改良Bacon術（圖1C）的最大優(yōu)勢在于不存在傳統(tǒng)意義上的吻合口，避免了吻合口漏的發(fā)生。因此，隨著taTME的興起，改良Bacon術開始被用于taTME的消化道重建，以降低吻合口漏的發(fā)生率。其技術要點是：將近端結腸連同系膜在無張力狀態(tài)下拖出肛門外約5 cm，并將肛管切緣或肛緣處皮膚與結腸漿肌層間斷縫合固定數(shù)針；術后8～12天后，待結腸與肛管的創(chuàng)面粘連緊密，再切除肛緣外的結腸，并將結腸斷端與肛管作間斷縫合完成肛門成形。改良Bacon術成功的關鍵在于保證拖出腸管的無張力和良好血運，防止外置腸管的回縮或壞死。對此，筆者認為游離結腸脾曲有助于減輕拖出腸管的張力，而保留左結腸動脈、切除受放療照射的近端腸管和減輕外科肛管對拖出結腸的壓迫則有助于改善外置腸管的血運[8]。

3 taTME消化道重建方式的選擇

上述三種消化道重建方式各有其適用條件和優(yōu)缺點，筆者的經(jīng)驗是主要根據(jù)腸管遠端切緣的位置選擇相應的吻合方式：（1）當遠端切緣距離齒狀線近側大于2 cm時，荷包縫合相對容易收緊，而且因距肛緣較遠，手工吻合難度較大，故多采用管型吻合器吻合。（2）遠端切緣距離齒狀線近側1～2 cm時，則根據(jù)術者習慣酌情選用器械吻合或手工吻合。（3）遠端切緣距離齒狀線近側不足1 cm或達齒狀線以下時，手工吻合更方便，而且待可吸收線吸收后不會殘留異物，肛門舒適性可能更好；推薦套入式縫合法，因吻合口的抗張力性能可能更好，相關并發(fā)癥可能更少。（4）當遠端切緣已接近肛緣，或雖位置略高，但合并其他吻合口漏高危因素時（如不完全性腸梗阻、腸壁水腫、新輔助放療后、術中層面不清出血較多、拒絕預防性造口等），改良Bacon術也是一種不錯的選擇。該術式將吻合口置于體外，有望使taTME的吻合更加安全可靠。初步研究也顯示，改良Bacon術用于taTME的消化道重建可有效避免吻合口漏的發(fā)生[8-10]。但是，改良Bacon術也存在一些弊端，例如需要二次手術，住院時間延長，加重了患者的心理及經(jīng)濟負擔；在兩次手術的間期，患者肛門不適感較明顯；容易出現(xiàn)肛周皮膚損害（如濕疹），需要定期門診擴肛。

4 taTME消化道重建的吻合設計

直腸切除后消化道重建的吻合設計通常包括端—端吻合、端—側吻合、結腸儲袋吻合、結腸成形術，其中最常用的是端—端吻合（又稱為直接吻合）。但直接行結腸肛管吻合的患者容易出現(xiàn)低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），具體表現(xiàn)為便頻、便急甚至大便失禁，尤其在術后6個月之內(nèi)明顯。相比之下，端—側吻合、結腸儲袋吻合或結腸成形術，因為重建了直腸壺腹的貯糞和緩沖功能，更符合腸道生理，可在一定程度上減輕LARS[11]，提高患者的生活質(zhì)量[12]。但也有研究顯示，TME術后接受端—端吻合、端—側吻合以及結腸“J”形儲袋吻合患者的排糞評分和肛門失禁評分比較差異均無統(tǒng)計學意義[13-14]。

taTME的吻合口位置通常偏低，甚至近肛緣，因而術后LARS可能更為明顯。因此，taTME在吻合設計時選擇端—側吻合、結腸儲袋吻合或結腸成形術似乎更為合理。但是這三種吻合設計均要求較長的近端腸管，否則容易導致吻合口有張力。尤其結腸儲袋吻合與結腸成形術對腸管的游離程度和吻合技術要求均更高，理論上會增加手術難度和手術時間，甚至導致新的手術并發(fā)癥（如結腸缺血、結腸儲袋漏、結腸儲袋梗阻等）。綜合上述研究結果以及筆者自身體會，我們認為端—端吻合和端—側吻合操作相對簡單，技術較為成熟，應作為taTME消化道重建的首選；而結腸儲袋吻合或結腸成形術因操作繁瑣且獲益不顯著，不建議初學者采用。目前，結腸“J”形儲袋吻合在taTME中的應用比例僅占2.5%～5.9%[15]，國內(nèi)更是鮮有報道。

5 taTME術后吻合口漏的預防

腸管血運良好、吻合無張力、吻合操作規(guī)范是保證吻合口質(zhì)量、預防吻合口漏的關鍵因素。此外，預防性造口和防治感染也是預防taTME術后吻合口漏的重要舉措。

5.1 預防性造口

預防性造口對吻合口是否具有保護作用仍存在爭議，但目前大部分醫(yī)師還是持肯定意見。一些高質(zhì)量的隨機對照研究和Meta分析結果均顯示，預防性造口可以降低直腸癌術后吻合口漏的發(fā)生率[16-17]，至少可降低C級吻合口漏的發(fā)生率[18]。而且，預防性造口還有助于解決吻合口漏導致的相關臨床問題，縮短平均住院時間，盡早開始術后輔助治療[19]。但一些反對者認為，預防性造口會給患者的身心帶來諸多不利影響，應慎重選擇[20]。對此，筆者認為taTME的吻合位置較低，吻合口漏的發(fā)生風險較大，而且患者的保肛意愿較強，所以除非術者對吻合口質(zhì)量有較確切的把握，否則推薦行預防性造口[21]。國外taTME手術的預防性造口率高達88.3%[15]，我國taTME手術的預防性造口率也從2019年統(tǒng)計的49.6%（277/558）[22]，增至最新統(tǒng)計的62.8%（917/1 461）[23]。而且，國際taT?ME協(xié)助組的數(shù)據(jù)分析顯示，預防性造口雖然不能明顯降低吻合失敗率，卻能減少早期癥狀性吻合口漏的發(fā)生[15]。我國taTME協(xié)助組開展的兩次吻合口漏危險因素研究均證實，未行預防性造口是taTME術后發(fā)生吻合口漏的獨立危險因素[23-24]。

5.2 防治感染

taTME的部分經(jīng)肛操作需在腸腔內(nèi)或開放腸腔下進行，因而容易造成吻合口周圍或盆腔的感染，進而增加吻合口漏的發(fā)生風險[25]。因此無菌技術需要尤為重視，包括術前良好的腸道準備，圍手術期抗生素的使用，術中近端腸腔的隔離阻斷（兩次荷包縫合）、多次的術野沖洗和手套更換，術后充分的盆腔引流和肛周護理等[26]。此外，完成精準層面分離和減少創(chuàng)面滲液，也是減少感染發(fā)生的重要因素。

6 小結與展望

taTME的消化道重建方式主要包括管型吻合器吻合、手工吻合、改良Bacon術這三種，做到遵循無菌原則、合理選擇消化道重建方式、注重操作細節(jié)、確保高質(zhì)量的吻合、多舉措預防感染方能最大程度地減少吻合口相關并發(fā)癥，提高保肛成功率。目前taTME的消化道重建仍存在許多技術難點，要確保吻合腸管的血運良好和吻合的無張力仍充滿挑戰(zhàn)，在重建方式和吻合設計方面也還有待優(yōu)化。相信隨著外科技術的不斷進步和外科器械的不斷改良，taTME的消化道重建將變得更加安全、簡便和快捷。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。