尚俊梅，張香軍

黃河三門峽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 三門峽 472000

氣管插管是臨床救治危重癥呼吸衰竭患者的常用方法，主要通過機(jī)械通氣使患者實(shí)現(xiàn)正常氣體交換，可有效改善患者臨床癥狀［1-2］。但氣管插管屬侵入操作，易對(duì)患者呼吸道功能及防御功能造成不同程度的損傷［3］。常規(guī)護(hù)理往往忽略氣管插管時(shí)氣道護(hù)理、并發(fā)癥防控等，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量不佳，臨床救治時(shí)間延長(zhǎng)，不利于患者康復(fù)［4］。呼吸道護(hù)理干預(yù)針對(duì)行氣管插管患者，以標(biāo)準(zhǔn)化操作流程為基礎(chǔ)實(shí)施全面、細(xì)致的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于保障患者生存質(zhì)量具有重要意義。本研究選取100例氣管插管危重癥患者，探討應(yīng)用呼吸道護(hù)理干預(yù)對(duì)其具體影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年10月黃河三門峽醫(yī)院收治的100例氣管插管危重癥患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（50例）與觀察組（50例）。研究獲黃河三門峽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組37例男性，13例女性；年齡33～67歲，平均年齡（43.72±8.56）歲；發(fā)病時(shí)間1～16 h，平均發(fā)病時(shí)間（4.29±0.17）h；39例經(jīng)口插管管，11例經(jīng)鼻腔插管；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.54±1.27）kg/m2。觀察組34例男性，16例女性；年齡33～69歲，平均年齡（44.16±8.21）歲；發(fā)病時(shí)間1～16 h，平均發(fā)病時(shí)間（4.31±0.20）h；41例經(jīng)口插管管，9例經(jīng)鼻腔插管；BMI 19～29 kg/m2，平均BMI（23.60±1.24）kg/m2。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均接受氣管插管通氣治療。（2）符合氣管插管指征（因各種原因造成的氣管衰竭，且經(jīng)藥物治療效果不夠顯著，病情無好轉(zhuǎn)；具有嚴(yán)重持續(xù)性的哮喘、嚴(yán)重的肺水腫；突發(fā)性心跳驟停，急診氣管插管需行機(jī)械通氣）。（3）對(duì)本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神行為異常。（2）臨床癥狀較輕。（3）伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病。（4）伴有心、肝、腎功能障礙。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括病房巡視（定期巡視病房，觀察氣管插管情況、上呼吸道情況等，并監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化情況）、心理護(hù)理（待患者意識(shí)恢復(fù)后，多與患者溝通，用鼓勵(lì)性語言緩解不良情緒）、健康教育（采用集中宣教、發(fā)放健康教育手冊(cè)的方法告知患者氣管插管相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)等，宣教時(shí)間為20～25 min）、營(yíng)養(yǎng)支持（飲食需以富含維生素、蛋白質(zhì)等清淡食物為主）等常規(guī)干預(yù)措施。觀察組采用呼吸道護(hù)理干預(yù)。（1）導(dǎo)管固定。護(hù)理人員需牢靠固定導(dǎo)管，松緊度按照插入一指為要求，并結(jié)成死結(jié)，每日定時(shí)檢查，以免松動(dòng)。（2）氣道濕化。由專業(yè)護(hù)理人員對(duì)患者人工氣道進(jìn)行加濕加溫，控制呼吸機(jī)濕化器溫度保持在32～35℃，氣體濕度為95%，調(diào)整室溫在20～22℃，濕度在60%～70%，定時(shí)使管道內(nèi)部冷凝水往外排出，將足量蒸餾水加入濕化器中，霧化吸入液采用0.9%氯化鈉注射液、糜蛋白酶、慶大霉素，2次/d，每次15～30 min，同時(shí)按照醫(yī)囑給予抗生素霧化。氣管內(nèi)滴入濕化液使用方法為持續(xù)滴入、間斷推注，濕化液選用2%碳酸氫鈉注射液與45%氯化鈉注射液。（3）清除氣道內(nèi)分泌物。護(hù)理人員定時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背、吸痰等，保證呼吸道順暢，吸痰時(shí)選擇吸痰管直徑應(yīng)低于氣管內(nèi)套管50%，15 s/次，兩次吸痰間隔時(shí)間在1～3 min左右，并嚴(yán)格遵循無菌原則，吸痰過程中密切關(guān)注患者心率、血壓等變化，避免出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常，若患者血氧飽和度在90%以下，立即停止操作，連接呼吸機(jī)進(jìn)行高濃度吸氧。（4）心理干預(yù)及健康教育。待患者清醒后，立即開展心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者勇于表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受，以此為據(jù)分析患者負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，予以針對(duì)性疏導(dǎo)。同時(shí)借助視頻、動(dòng)畫、圖文結(jié)合的方式再配合通俗易懂的語言向患者及其家屬講解治療流程、疾病知識(shí)等，宣教時(shí)間為30～35 min，消除其不安感，叮囑家屬多陪伴患者，并采用鼓勵(lì)性語言交流，根據(jù)患者喜好播放舒緩音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，以防患者躁動(dòng)拔管，可促進(jìn)拔管順利。（5）并發(fā)癥干預(yù)。強(qiáng)化無菌處理，定時(shí)更換吸痰管。分開使用氣管、口鼻腔導(dǎo)管及生理鹽水等，及時(shí)更換手套，標(biāo)明更換時(shí)間。吸痰前清除口、咽部分泌物，在患者氣囊放松狀態(tài)下將痰液吸出，預(yù)防感染。每日定時(shí)清潔地面，對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行消毒，1～2 d更換、消毒呼吸機(jī)管道，以免污染環(huán)境。叮囑患者定時(shí)漱口，2次/d，根據(jù)患者口腔pH值選擇溶液，如生理鹽水、雙氧水等，以防口腔感染。鼻飼喂養(yǎng)時(shí)控制速度，時(shí)間在20～30 min內(nèi)，食物溫度在37～40°，喂養(yǎng)量在200～300 mL，喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭至40°，及時(shí)更換體位，以防誤吸。（6）早期活動(dòng)。評(píng)估患者機(jī)體狀況，在患者意識(shí)恢復(fù)后，指導(dǎo)患者在半臥位狀態(tài)下行各關(guān)節(jié)、四肢與肌肉簡(jiǎn)單活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間為20 min/次，2次/d，隨后指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位體位活動(dòng)，主動(dòng)鍛煉四肢，活動(dòng)時(shí)間為20 min/次，2次/d，并根據(jù)患者恢復(fù)情況及機(jī)體耐受程度逐漸轉(zhuǎn)移至床下康復(fù)活動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行抬腿運(yùn)動(dòng)、床下站立、病房?jī)?nèi)慢走、走廊靠墻慢走、上下樓梯等，活動(dòng)時(shí)間為20～30 min/次，可根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度，2次/d，兩組患者均干預(yù)至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者血?dú)庵笜?biāo)、氣管插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）比較兩組患者血?dú)庵笜?biāo)：于干預(yù)前后采用美國(guó)沃芬全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x［Instrumentation，型 號(hào) GEM Premier 4000/GEM Premier 3500，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第2402001號(hào)］檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈氫離子濃度（hydrogen ion concentration，pH）。（2）比較兩組患者護(hù)理效果：記錄兩組患者氣管插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間，時(shí)間越短則護(hù)理效果越佳。（3）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況：記錄兩組有無發(fā)生呼吸衰竭、肺炎、誤吸、呼吸道梗阻、感染等并發(fā)癥發(fā)生狀況，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)情況

干預(yù)前，兩組患者PaO2、pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者PaO2、pH值較干預(yù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)情況（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值PaO2（mmHg）干預(yù)前51.83±5.67 51.92±5.54 0.080 0.936干預(yù)1個(gè)月88.64±3.37 92.66±4.24 5.248 0 pH干預(yù)前7.49±0.83 7.64±0.47 1.112 0.269干預(yù)1個(gè)月7.53±0.08 7.77±0.14 10.525 0

2.2 兩組患者氣管插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間情況

觀察組氣管插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氣管插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間情況（x?s） d

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

氣管插管作為一項(xiàng)搶救技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，氣管插管順利實(shí)施、保證呼吸道通暢是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵［6-7］。而氣管插管通氣治療時(shí)，患者需進(jìn)行麻醉，易出現(xiàn)麻醉藥物殘留的情況，且氣管插管危重癥患者往往合并基礎(chǔ)疾病，若護(hù)理不當(dāng)，易引發(fā)心血管意外、躁動(dòng)、呼吸道并發(fā)癥等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［8-9］。因此，氣管插管時(shí)配合科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于提高搶救率、延長(zhǎng)生存期具有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組PaO2、pH值較對(duì)照組高，觀察組氣管插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。這說明呼吸道護(hù)理干預(yù)在氣管插管危重癥患者中的應(yīng)用效果較佳，可調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)，縮短氣管插管、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，促進(jìn)患者盡早出院，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，值得臨床推廣應(yīng)用。原因在于，較常規(guī)護(hù)理措施，呼吸道護(hù)理干預(yù)具有極強(qiáng)的針對(duì)性，要求護(hù)理人員必須針對(duì)氣管插管后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，旨在提高患者生存質(zhì)量。呼吸道護(hù)理通過實(shí)施導(dǎo)管固定、氣道濕化護(hù)理措施，能夠有效預(yù)防導(dǎo)管脫落，調(diào)整濕化器參數(shù)使其達(dá)到最佳，可避免刺激呼吸道黏膜，預(yù)防呼吸道感染。程小麗［10］研究指出，氣道內(nèi)分泌物易導(dǎo)致患者心動(dòng)過速、心律失常、呼吸困難，增加風(fēng)險(xiǎn)，易使氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)，不利于患者恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用翻身、拍背、吸痰等措施清除氣道內(nèi)分泌物，能夠保證氣管插管過程中患者呼吸道處于通暢狀態(tài)，縮短插管時(shí)間，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無菌原則，可預(yù)防感染。呼吸道護(hù)理應(yīng)用于氣管插管危重癥患者中，能夠很大程度保證氣管插管安全性，使其效果更為顯著，有利于促進(jìn)肺換氣功能恢復(fù)，改善血?dú)庵笜?biāo)。心理干預(yù)在氣管插管清醒患者中發(fā)揮重要作用，能夠緩解患者負(fù)性情緒，減輕躁動(dòng)，提高患者舒適度，可保證拔管順利［11-12］。并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)通過口腔、呼吸機(jī)管道、鼻飼喂養(yǎng)等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并發(fā)癥防控效果顯著，有助于降低多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使臨床救治時(shí)間縮短，從而順利挽救患者生命。另外，本研究強(qiáng)調(diào)氣管插管危重癥患者早期展開活動(dòng)，根據(jù)患者耐受程度從半臥位、坐位逐漸轉(zhuǎn)移到床下活動(dòng)，可改善患者活動(dòng)能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抵抗力，循序漸進(jìn)促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)。然而本研究仍存有局限性，如納入樣本量偏少、觀察時(shí)間較短等，可能影響試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，對(duì)此需進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間以證實(shí)呼吸道護(hù)理干預(yù)對(duì)氣管插管危重癥患者的具體影響。

綜上所述，呼吸道護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于氣管插管危重癥患者中效果良好，有利于改善血?dú)庵笜?biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短臨床救治時(shí)間及出院時(shí)間，保障患者生存質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值高。