孔錫根，劉慶儀，許文順，陳 勇，朱勝彬

1.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518081；2.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院甲乳外科，廣東 深圳 518081；3.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院急診外科，廣東 深圳 518081；4.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院病案室，廣東 深圳 518081

分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid carcminoma，DTC）作為甲狀腺癌最為常見的類型，近年來，其發(fā)生率在全球均呈現(xiàn)增高趨勢，但死亡率無明顯變化［1］。DTC是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)單一，為無痛性甲狀腺結(jié)節(jié)、頸部腫塊，其質(zhì)地堅硬。但隨著病情發(fā)展，腫瘤逐漸增大會對臨近器官、組織造成壓迫和侵犯，繼而并發(fā)面容潮紅、心動過速、吞咽困難、呼吸困難等癥狀［2］。目前臨床中甲狀腺癌根治切除手術(shù)作為治療DTC的主要方式，促甲狀腺激素（TSH）抑制治療則是術(shù)后治療首選方法，通過聯(lián)合治療可提高患者生存質(zhì)量［3］。雖然TSH抑制治療效果得到公認(rèn)，但長時間TSH抑制治療會影響患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化，將成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間的動態(tài)平衡打破，從而干擾骨代謝過程，致使患者術(shù)后并發(fā)骨質(zhì)疏松癥狀，因此臨床中對于TSH劑量選擇一直存在爭議。針對此現(xiàn)狀，本研究采用對DTC術(shù)后患者實(shí)施不同TSH抑制劑治療，不僅可以補(bǔ)足甲狀腺激素的生理需要量，還可以降低癌灶增值風(fēng)險，嚴(yán)格劑量的抑制治療可減少不良反應(yīng)、減少隨訪次數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用及患者滿意度，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以隨機(jī)對照的臨床研究方法，選擇2019年7月—2020年7月深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例分化型甲狀腺癌患者作為觀察對象，每組25例，通過計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分配原則，將其分為對照組25例與實(shí)驗組25例。對照組中男14例，女11例；年齡42～70歲，平均年齡（56.76±5.97）歲；腫瘤直徑1～4 cm，平均直徑（2.43±0.75）cm。實(shí)驗組男15例，女10例；年齡42～69歲，平均年齡（57.34±4.75）歲；腫瘤直徑1～5 cm，平均直徑（2.53±0.85）cm。兩組患者各項數(shù)據(jù)對比具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)甲狀腺超聲或甲狀腺ECT（發(fā)射單光子計算機(jī)斷層掃描）檢查診斷為甲狀腺實(shí)性、冷結(jié)節(jié)，術(shù)后病理診斷為DTC。（2）既往無甲狀腺功能亢進(jìn)或減低病史。（3）術(shù)后行放射性131I清除殘余甲狀腺組織。（4）患者或家屬簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往行頸部放射治療。（2）術(shù)前口服甲狀腺素制劑或口服碘制劑。（3）合并下丘腦垂體軸方面疾病。（4）合并術(shù)后并發(fā)癥如感染、乳糜漏等。（5）術(shù)前合并骨質(zhì)疏松或影響骨代謝疾病者。

1.3 方法

對照組中患者術(shù)后131I用量（97.3±122.4）mCi，平均術(shù)后131I用量（109.85±12.55）mCi，給予常規(guī)劑量TSH治療，選擇左旋甲狀腺素鈉（生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060619）2.0μg/kg口服。實(shí)驗組患者術(shù)后131I用量（97.6±123.3）mCi，平均術(shù)后131I用量（110.45±12.85）mCi，給予抑制劑量TSH治療，選擇左旋甲狀腺素鈉2.5μg/kg口服。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者治療前與治療后的甲狀腺功能改善效果，指導(dǎo)患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 mL，行抗凝與離心處理，應(yīng)用血清自動免疫分析儀（瑞士羅氏公司Roche Cobas e411）檢測患者TSH、FT3、FT4水平變化。（2）對比兩組患者治療前后骨生化變化，選擇上海索萊寶生物科技有限公司生化試劑盒對血清鈣、磷、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）水平檢測。（3）比較兩組患者治療后心血管及骨骼系統(tǒng)不良事件發(fā)生情況，包括心悸、心絞痛、心動過速、鈣丟失、骨質(zhì)疏松等

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺功能情況

與治療前對比，治療后兩組患者FT4、FT3水平提高，TSH明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者甲狀腺功能情況（±s）

表1 兩組患者甲狀腺功能情況（±s）

a表示與治療前對比，P＜0.05；b表示與對照組對比，P＜0.05

組別對照組（n=25）實(shí)驗組（n=25）FT3（pmol/L）治療前2.07±0.78 2.41±0.86治療后4.44±1.04a 6.75±1.46ab FT4（pmol/L）治療前11.46±2.86 11.53±2.64治療后19.65±3.75a 25.85±4.44ab TSH（mIU/L）治療前4.09±0.67 4.12±0.75治療后2.69±0.78a 0.19±0.02ab

2.2 兩組患者治療前后骨生化情況

兩組患者治療前后ALP、磷、鈣對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后骨生化情況

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況

實(shí)驗組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況 例（%）

3 討論

目前臨床中對甲狀腺癌確切病因仍未完全明確，但認(rèn)為癌基因、電離輻射、性別、碘攝入及遺傳等影響因素均與DTC發(fā)生、發(fā)展有著直接關(guān)系［5］。據(jù)國內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)報道，因DTC患者癌細(xì)胞表面存在可被DTC刺激受體，術(shù)后容易增生或復(fù)發(fā)，經(jīng)抑制TSH，則能夠控制術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)［6］。TSH是一種由腺垂體分泌的激素，經(jīng)由與TSH受體相互結(jié)合，經(jīng)cAMP信號通路對Tg、TPO、NIs水平表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而對細(xì)胞增生分化調(diào)控，利用甲狀腺反饋性抑制TSH水平，達(dá)到抑制殘留甲狀腺癌組織生長的積極效果［7］。

邱海江等［8］研究認(rèn)為，TSH水平與治療時間存在交互作用，尤其是絕經(jīng)前女性中、高?；颊叨?，TSH治療會引發(fā)骨質(zhì)疏松，且絕經(jīng)后女性影響更明顯，分析原因得知，絕經(jīng)后女性運(yùn)動能力降低，自身骨骼重建速率下降，絕經(jīng)后性激素變化，雌激素分泌減少導(dǎo)致垂體分泌的FSH呈代償性增加，將原有骨代謝平衡打破［9］。因此臨床中對于TSH劑量選擇一直存在爭議。馬超［10］研究報道中顯示，DTC患者行甲狀腺切除術(shù)后給予常規(guī)劑量TSH對于甲狀腺激素?zé)o明顯抑制作用，可能誘發(fā)甲狀腺特異性蛋白表達(dá)水平增高，促使殘留甲狀腺腫瘤組織增生。而給予抑制劑量用藥干預(yù)后則提示TSH水平降低，F(xiàn)T3、FT4水平增高，表明TSH抑制治療有助于幫助患者術(shù)后甲狀腺功能維持在亞臨床甲亢狀態(tài)，降低癌灶增殖風(fēng)險［11］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對DTC術(shù)后患者實(shí)施抑制劑量TSH治療，可明顯改善甲狀腺功能，對于避免腫瘤復(fù)發(fā)，降低病死率有著積極作用［12］。本次研究中，與治療前對比，治療后兩組患者FT4、FT3水平提高，TSH明顯降低。兩組患者治療前后ALP、磷、鈣對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且組間對比也差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實(shí)驗組不良事件發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，采用對DTC術(shù)后患者實(shí)施抑制劑量TSH治療，不僅可以補(bǔ)足甲狀腺激素的生理需要量，還可以降低癌灶增殖風(fēng)險、降低骨骼系統(tǒng)不良事件發(fā)生風(fēng)險，避免腫瘤復(fù)發(fā)，降低病死率等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。