甘文奕，謝 肇，佘國(guó)榮，陳均源，張還添，王圣淳，查振剛*

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶 400038）

股骨干骨折是常見的骨折類型，其中由于高能量損傷導(dǎo)致的股骨開放性粉碎性骨折往往由于并發(fā)廣泛的軟組織損傷、骨膜剝脫、骨暴露、骨丟失及創(chuàng)口污染嚴(yán)重而導(dǎo)致臨床治療難度大、周期長(zhǎng)、效果差［1］。骨移植和骨搬運(yùn)是解決長(zhǎng)骨干大范圍骨缺損的常用手段［4，6］，但應(yīng)用于兒童開放骨折骨缺損時(shí)治療方案的選擇需要考慮到治療周期長(zhǎng)短、骨骼生長(zhǎng)發(fā)育和骨量等綜合因素。本科收治1例“創(chuàng)傷性股骨干開放粉碎性骨折并發(fā)慢性骨髓炎”的小兒患者。運(yùn)用膜誘導(dǎo)技術(shù)結(jié)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療該復(fù)雜病例，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒，男，10歲，以“右股骨干骨折術(shù)后局部反復(fù)紅腫4個(gè)月余”入院。患兒6個(gè)月前不慎從12 m高處墜落致右股骨中段開放性粉碎性骨折，傷后10 h輾轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行局部清創(chuàng)后右下肢牽引、全身消炎和抗感染治療。術(shù)后持續(xù)發(fā)熱至第7 d，右股骨局部腫脹消退，發(fā)熱稍緩解后行“右股骨干骨折外固定架+螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。4個(gè)月前右大腿傷口局部出現(xiàn)紅腫、隆起，伴疼痛，傷口無(wú)滲液、竇道，無(wú)發(fā)熱、畏寒，患兒再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行局部穿刺化驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示“法式檸檬酸桿菌”陽(yáng)性，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素?；純阂话闱闆r平穩(wěn)，但由于初次清創(chuàng)距離受傷時(shí)間較長(zhǎng)，多次局部清創(chuàng)及全身抗生素治療效果反復(fù)，右股骨干中段皮溫間斷升高，遂至本院就診。CT顯示患兒外固定架無(wú)移位，螺釘較術(shù)后復(fù)查X線片有輕度移位，局部已發(fā)生骨吸收。炎癥指標(biāo)輕度增高（ESR：37 mm/h，CRP：1.15 ml/L）。根據(jù)患兒病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為“創(chuàng)傷性股骨干開放粉碎性骨折并發(fā)慢性骨髓炎”。

入院后排除手術(shù)禁忌后為患兒行“右股骨慢性骨髓炎病灶清除+清創(chuàng)+抗生素骨水泥占位器置入+鋼板內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中暴露股骨中段，見大量壞死組織伴數(shù)塊死骨形成，螺釘游離，骨缺損體積約10 cm×2 cm×2 cm。抽取膿液并取部分壞死組織送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。取出所有死骨及螺釘，清理壞死組織及膿液。術(shù)中見股骨內(nèi)側(cè)仍有骨皮質(zhì)相連，約為股骨干周徑1/4。刮匙刮除骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)增生肉芽組織。取直型鎖定鋼板外加螺釘內(nèi)固定后，將混有萬(wàn)古霉素的骨水泥（比例為1∶20）均勻涂抹于股骨骨缺損處及鋼板表面，完整覆蓋鋼板及螺釘釘尾。術(shù)中病理示“中性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞增多”，符合慢性骨髓炎病理特征。術(shù)后前2 d用“克林霉素磷酸酯0.4 g BID”經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。術(shù)后第3 d術(shù)中送培養(yǎng)結(jié)果報(bào)有“法式檸檬酸桿菌”及“銅綠假單胞菌”陽(yáng)性，根據(jù)藥敏結(jié)果及藥劑科會(huì)診意見后改用“美羅培南0.4 g TID”。待炎癥指標(biāo)下降，切口無(wú)紅腫、滲液時(shí)予以辦理出院，期間囑患兒加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)踝泵鍛煉及股四頭肌力量鍛煉，禁止右下肢負(fù)重。

患兒于術(shù)后2個(gè)月返院，評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌后為其行二期“右側(cè)股骨骨髓炎骨水泥清除、同種異體骨植骨、雙側(cè)髂骨骨髓穿刺抽取術(shù)”。術(shù)中敲除骨水泥，取16號(hào)骨髓穿刺針于雙側(cè)髂前上棘穿刺，抽取骨髓共48 ml。用咬骨鉗將同種異體骨塊修整為碎塊，并放入骨生長(zhǎng)負(fù)壓富集器（型號(hào)：FWS-WJ-002A）中，分次將骨髓注入富集器內(nèi)將其富集于同種異體碎塊之中，最后將富集有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的同種異體碎塊一一放入骨缺損處。

患兒術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查X線片時(shí)骨缺損植骨處可見細(xì)紋理狀骨生長(zhǎng)，患兒可自行負(fù)重下地行走，為防止過度負(fù)重行走影響骨生長(zhǎng)及增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，囑托患兒監(jiān)護(hù)人術(shù)后3個(gè)月內(nèi)拄拐半負(fù)重行走?；純盒g(shù)后4個(gè)月門診隨診可棄拐行走，無(wú)特殊不適；復(fù)查X線片缺損植骨處可見骨生長(zhǎng)，骨缺損邊界模糊。

2 討 論

本例為高能量損傷導(dǎo)致開放性粉碎性骨折，伴有廣泛軟組織損傷、骨膜剝脫、骨暴露、骨丟失及創(chuàng)口嚴(yán)重污染，為開放性骨折的Gustilo IIIB型［2］。開放性骨折往往是在抗感染的前提下進(jìn)行清創(chuàng)和修復(fù)。若在治療過程中發(fā)生活動(dòng)性感染可能會(huì)導(dǎo)致骨缺損處發(fā)生進(jìn)一步骨溶解，造成斷端骨不連、下肢短縮、急慢性骨髓炎、遠(yuǎn)期局部畸形愈合甚至截肢的風(fēng)險(xiǎn)［3，4］。

圖1 本例患兒，男，10歲，創(chuàng)傷性股骨干開放粉碎性骨折并發(fā)慢性骨髓炎 1a,1b:外院行外固定架固定6個(gè)月后的正位和側(cè)位X線片示外固定架無(wú)移位，螺釘處懷疑出現(xiàn)骨吸收 1c,1d:本院一期行“抗生素骨水泥占位術(shù)”后正位和側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，骨水泥填充于骨缺損處 1e,1f:本院二期行骨水泥清除，自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞富集同種異體骨植骨術(shù)后正位和側(cè)位X線片示骨缺損處填充移植骨，無(wú)骨水泥殘留 1g,1h:二期術(shù)后4個(gè)月時(shí)的正位和側(cè)位X線片示缺損植骨處可見骨生長(zhǎng)，骨缺損邊界模糊

感染性骨不連的治療除了面對(duì)控制感染和修復(fù)重建兩大難題外，還需要避免過長(zhǎng)的治療周期或不恰當(dāng)?shù)闹委熓侄斡绊懟純褐w遠(yuǎn)期功能。一般治療骨缺損的方式有兩種，骨移植和骨搬運(yùn)。前者包括自體骨移植、同種異體骨移植、異種骨移植等；后者則是以Ilizarov技術(shù)為代表的骨搬運(yùn)［5］。本例患兒在外院行外架固定抗感染治療效果不佳后來(lái)本院，根據(jù)患兒病史、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，符合Cierny-Mader分型系統(tǒng)中IV型慢性骨髓炎的診斷［6］。若一期行清創(chuàng)后骨移植修復(fù)缺損，難以保證在活動(dòng)性感染下取得良好的治療效果。

Masquelet于2000年報(bào)告了在改良Belfast技術(shù)的基礎(chǔ)上膜誘導(dǎo)技術(shù)治療骨不連的臨床效果，并將治療技術(shù)命名為Masquele技術(shù)，即一期通過徹底清創(chuàng)、抗生素骨水泥填充骨缺損控制感染，并誘導(dǎo)形成一層具有生物活性的膜；二期取出骨水泥，膜內(nèi)植骨重建骨缺損［7，8］。一期誘導(dǎo)形成的功能性生物膜在骨水泥占位器置入6周時(shí)，膜厚度和新生血管密度基本達(dá)到峰值，8周后可觀察到生物膜已出現(xiàn)一定程度的降解，因此二期手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為一期手術(shù)后的6～8周內(nèi)［9，10］。但由于在二期膜內(nèi)植骨時(shí)對(duì)自體骨源需求量大，認(rèn)為兒童及老人作為自體骨源的缺乏者是該技術(shù)應(yīng)用的相對(duì)禁忌人群［11］。

骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）具有高度多向分化功能，其高度分化潛能遷移至骨缺損部位被稱為“干細(xì)胞歸巢”，歸巢后定向分化為成骨細(xì)胞，修復(fù)局部骨缺損［12，13］。

本例患兒在外院行股骨外固定架固定及抗感染治療效果不佳，傷口局部反復(fù)紅腫，術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片觀察到骨缺損處螺釘移位，判斷局部骨生長(zhǎng)不良并發(fā)不同程度的骨溶解?？紤]到要徹底清創(chuàng)、清理死骨，控制感染為修復(fù)骨缺損提供良好的客觀條件，因此決定采用Masquele技術(shù)?；純?0歲，骨缺損體積過大，無(wú)論是取髂骨還是帶血管腓骨，均無(wú)法確保在取骨處不發(fā)生局部遠(yuǎn)期并發(fā)癥的前提下取得足夠的有效移植骨量。為克服二期植骨量不足的問題，該病例通過髂骨抽取骨髓，并通過骨生長(zhǎng)負(fù)壓富集器將BMSCs富集于同種異體骨顆粒中。一期抗生素骨水泥占位控制感染，二期通過富集自體BMSCs的同種異體骨塊代替自體骨修補(bǔ)骨缺損并行鋼板內(nèi)固定治療，實(shí)現(xiàn)了在沒有取自體骨的情況下完成開放性骨折的Gustilo IIIB型并發(fā)IV型慢性骨髓炎的治療，可早期下地，避免治療周期過長(zhǎng)引起的下肢肌肉萎縮及活動(dòng)功能下降。

Masquelet技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、感染率低、術(shù)后愈合快、負(fù)重時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)。目前該技術(shù)已熟練運(yùn)用于成人四肢由于創(chuàng)傷或者骨腫瘤等造成的巨大骨缺損，并收獲良好的臨床效果。本例通過富集自體BMSCs的同種異體骨塊以應(yīng)對(duì)兒童作為該技術(shù)二期手術(shù)的相對(duì)禁忌人群這一缺陷，早期隨訪療效滿意。通過更長(zhǎng)時(shí)間隨訪及更多病例的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，有望為該技術(shù)在兒童骨髓炎中的應(yīng)用提供更有說服力的證據(jù)。