郭亮兵，潘玉林，梅 偉，郭小偉，李寶田，張 猛，焦云龍，張懷栓，楊廣輝，劉曉曦

（鄭州市骨科醫(yī)院脊柱骨科Ⅱ，河南 鄭州 450052）

脊柱骨折是臨床常見的骨折類型，多由暴力因素引起［1］。對(duì)不穩(wěn)定脊柱骨折或合并有脊髓神經(jīng)損傷癥狀者，往往需要外科手術(shù)干預(yù)。目前，椎弓根釘棒技術(shù)是治療脊柱骨折最常用的方法，但該法在治療后期有內(nèi)固定失敗的情況發(fā)生，特別是對(duì)AO Spine C型骨折，臨床術(shù)后可能會(huì)并發(fā)椎弓根螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂、骨折椎體高度丟失、胸腰椎后凸畸形以及椎體骨折不愈合等不良情況，往往需要二次翻修治療。對(duì)再次手術(shù)的入路及方式選擇，Owens等［2］提出，事先要評(píng)估翻修原因，并確定手術(shù)節(jié)段與初次手術(shù)是否一致。但椎弓根釘?shù)娜チ魡栴}是每例翻修術(shù)都必須面對(duì)的。本文回顧性分析本院脊柱骨科應(yīng)用皮質(zhì)骨軌跡（cortical bone trajectory,CBT）椎弓根釘在23例腰椎骨折二次手術(shù)患者的臨床資料，探討其在腰椎骨折翻修術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)和臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016年12月—2018年12月在鄭州市骨科醫(yī)院脊柱骨科應(yīng)用皮質(zhì)骨軌跡（CBT）椎弓根釘治療腰椎骨折二次手術(shù)的23例患者臨床資料，其中，男 14例，女 9例；年齡 42～63歲，平均（55.21±4.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次翻修術(shù)；（2）腰椎因嚴(yán)重外傷造成爆裂性骨折，AO Spine骨折分型為C型；長(zhǎng)節(jié)段固定，固定節(jié)段數(shù)≥4個(gè)椎體；（3）初次手術(shù)前無胸腰椎骨折史，或既往無胸腰椎手術(shù)史；（4）翻修節(jié)段的椎弓根通過CT平掃檢查，確認(rèn)可行CBT螺釘固定；（5）二次手術(shù)前存在神經(jīng)受壓臨床癥狀，嚴(yán)格保守治療3個(gè)月癥狀改善不良，其影像表現(xiàn)符合臨床癥狀的征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短節(jié)段固定，固定節(jié)段數(shù)≤3個(gè)椎體；（2）因結(jié)核、感染、腫瘤等導(dǎo)致的脊柱病理性骨折；（3）翻修節(jié)段的椎弓根通過CT平掃檢查，確認(rèn)無法行CBT螺釘固定；（4）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。23例患者均從基層轉(zhuǎn)入，翻修原因：腰椎釘棒斷裂且仍存在骨性壓迫9例，腰椎釘棒斷裂合并椎管狹窄、仍存在神經(jīng)根性疼痛8例，術(shù)中植骨融合不充分、術(shù)后脊柱不穩(wěn)及后凸畸形6例；與初次手術(shù)間隔時(shí)間為0.62～2.15年，平均（1.23±0.34）年。23例患者均表現(xiàn)為腰腿痛及程度不等大小便功能障礙，下肢放射性疼痛7例，拄拐雙足輔助器行走4例。術(shù)前常規(guī)檢測(cè)骨密度、肌電圖及胸腰椎正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

CBT螺釘置釘操作均在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行。選擇椎體橫突下緣與峽部交點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)約3 mm作為進(jìn)針點(diǎn)，外傾約 10°～20°，頭傾約 25°～30°作為進(jìn)釘方向，螺釘直徑45～55 mm，長(zhǎng)度25～40 mm。對(duì)減壓不徹底仍存在神經(jīng)根性疼痛者，行保留后路內(nèi)固定，減壓椎體重新置入CBT螺釘，仍行長(zhǎng)節(jié)段固定。對(duì)于椎弓根螺釘進(jìn)入椎管者，取出螺釘，若傷椎上下椎間盤信號(hào)尚可，椎間隙可不做處理，單純減壓探查，CBT螺釘短節(jié)段固定，并行后外側(cè)同種異體骨加自體椎板骨植骨融合。固定術(shù)后脊柱力線恢復(fù)不良，骨折脫位未能滿意復(fù)位者，取出原椎弓根螺釘，置入CBT螺釘，糾正脊柱力線。內(nèi)固定松動(dòng)斷裂仍存在椎體骨性壓迫者，經(jīng)后路取出所有內(nèi)固定，置入CBT螺釘行短節(jié)段固定，后路椎體次全切納米仿生骨柱重建。手術(shù)操作在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。記錄所有患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥等情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）問卷表和日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）腰椎功能評(píng)分評(píng)價(jià)翻修術(shù)后患者功能改善情況。以手術(shù)節(jié)段為中心對(duì)所有患者行正側(cè)位X線片、CT掃描，觀察腰椎Cobb角、骨折椎體前緣高度變化情況，并評(píng)估骨折愈合、植骨融合和內(nèi)固定情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間110～210 min，平均 （158.55±36.71） min；術(shù)中出血量 150～310 ml，平均（222.71±51.34）ml。1例術(shù)中并發(fā)腦脊液滲漏，術(shù)后予以去枕平臥1周、加強(qiáng)抗生素預(yù)防感染等治療后，切口愈合，無頭痛頭暈等低顱壓表現(xiàn)，其余患者無術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。除1例并發(fā)腦脊液漏患者，其余可在胸腰支具保護(hù)下術(shù)后次日下床活動(dòng)。佩戴胸腰支具3個(gè)月。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～25個(gè)月，平均（17.86±4.63）個(gè)月。末次隨訪時(shí)，腰疼及下肢VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均顯著減少（P＜0.05），而JOA評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。所有患者腰腿痛癥狀均獲得緩解，軀體功能改善滿意。

2.2 影像評(píng)估

術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，提示CBT螺釘內(nèi)固定位置理想，椎間內(nèi)置物位置可。術(shù)后腰椎Cobb角為 （15.12±1.61）°，較術(shù)前 Cobb角 （10.12±1.53）°略有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.093）。術(shù)后骨折椎體前緣高度相比于術(shù)前無明顯變化。術(shù)后12～25個(gè)月隨訪，未見CBT螺釘松動(dòng)、斷裂、內(nèi)置物移位等并發(fā)癥。術(shù)后1年CT掃描提示，內(nèi)置物位置良好并骨性融合，后外側(cè)同種異體骨加自體椎板骨植骨愈合良好。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，54歲，L4椎體爆裂骨折、脫位并神經(jīng)損傷，腰椎A(chǔ)O spine C型骨折，采用CBT螺釘翻修治療 1a:第一次術(shù)前腰椎MRI平掃示L4椎體爆裂骨折脫位，神經(jīng)受壓 1b:第一次術(shù)后1年半復(fù)查腰椎側(cè)位X線片示左側(cè)連接棒斷裂1c:翻修術(shù)前腰椎CT平掃示L4椎體內(nèi)部分骨質(zhì)缺損 1d:翻修術(shù)前腰椎CT平掃示椎管內(nèi)仍存在骨性壓迫 1e:采用CBT螺釘進(jìn)行內(nèi)固定翻修手術(shù) 1f:翻修術(shù)后1年腰椎正位X線片示內(nèi)固定位置良好 1g:翻修術(shù)后1年腰椎側(cè)位X線片示腰椎Cobb角較術(shù)前略有改善，L4椎體前緣高度同術(shù)前 1h:翻修術(shù)后1年腰椎CT平掃示，放置的納米訪生骨柱植骨融合良好

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)臨床結(jié)果（n=23，±s）與比較

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)臨床結(jié)果（n=23，±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)J O A評(píng)分（分）術(shù)前末次隨訪P值V A S評(píng)分（分）腰部3.9 2±1.2 1 1.6 9±0.4 4 0.0 0 3下肢4.8 3±1.3 4 1.2 4±0.5 3 0.0 0 5 O D I評(píng)分（%）4 1.6 2±3.4 6 2 7.2 2±1.7 3 0.0 0 9 1 2.2 5±2.1 0 2 3.2 1±3.3 7 0.0 0 8

3 討論

2013年AO脊柱內(nèi)固定學(xué)會(huì)提出了新的胸腰椎骨折分型［3］。有研究統(tǒng)計(jì)表明，AO SpineC型骨折發(fā)生率大約為19.3%，因這類骨折較嚴(yán)重，55%的患者并發(fā)有神經(jīng)損傷，在完全脫位的C型椎體骨折患者，損傷神經(jīng)發(fā)生率幾近100%［4］。

椎弓根螺釘技術(shù)是脊柱外科最常用的一種標(biāo)準(zhǔn)固定方法［5～7］.但對(duì)脊柱骨折脫位較嚴(yán)重者，因螺釘應(yīng)力較為集中，易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、切割和拔釘?shù)那闆r發(fā)生。對(duì)腰椎A(chǔ)O Spine C型骨折長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后失敗原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與固定節(jié)段過短、傷椎未置釘、雙側(cè)螺釘固定角度不對(duì)稱、螺釘?shù)闹萌肱ぞ睾桶纬鰪?qiáng)度降低等相關(guān)［8］。陳永和等［9］認(rèn)為，該類骨折術(shù)后脊柱力線恢復(fù)不良，冠狀位及矢狀位力線失衡是內(nèi)固定失敗的重要因素。本組患者均行長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定，其中有17例患者存在術(shù)后脊柱冠狀位及矢狀位力線失衡情況，考慮為長(zhǎng)期應(yīng)力集中導(dǎo)致釘棒斷裂發(fā)生。

然而，對(duì)腰椎A(chǔ)O Spine C型骨折，前路或前后路聯(lián)合手術(shù)入路并不為大多數(shù)基層醫(yī)院骨科醫(yī)生掌握。加之，手術(shù)技巧不夠完善，單純后路切除椎板，不注意切除突入椎管內(nèi)骨折塊，對(duì)神經(jīng)根的探查松解也不夠徹底，致使術(shù)后殘留較重的根性疼痛而需再次翻修減壓。本組所有初次手術(shù)均采用后方入路，其中有3例患者適合前路或前后路聯(lián)合手術(shù)，卻施行了后路手術(shù)，且術(shù)中減壓不夠徹底，術(shù)后出現(xiàn)了斷棒情況發(fā)生。

關(guān)于CBT螺釘技術(shù)，Santoni等［10］對(duì)螺釘把持力作了深入研究。有研究證實(shí)，CBT具有良好的力學(xué)特性［11，12］。CBT螺釘使螺紋與皮質(zhì)骨表面的接觸面積最大化，與椎體峽部、椎弓根內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁以及椎體前外側(cè)壁四點(diǎn)皮質(zhì)接觸，大大提升了螺釘?shù)陌殉至ΑＴ诓迦肱ぞ胤矫?，全皮質(zhì)骨螺釘比椎弓根螺釘要高出1.7倍，在抗拔出力方面提高了30%。研究發(fā)現(xiàn)，CBT螺釘固定釘?shù)乐車琴|(zhì)的CT值較椎弓根螺釘周圍骨質(zhì)明顯增高，提示CBT螺釘固定其骨-螺釘界面強(qiáng)度更強(qiáng)，因而對(duì)翻修病例的患者有其不可替代的優(yōu)勢(shì)［13，14］。本組所有病例至末次隨訪，未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，腰椎Cobb角較術(shù)前有改善，內(nèi)置物植骨與椎體終板骨性融合良好，后外側(cè)同種異體骨加自體椎板骨植骨均愈合良好。

綜上所述，CBT螺釘應(yīng)用于腰椎A(chǔ)O Spine C型骨折翻修術(shù)時(shí)，具有其特有的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，獲得了良好的手術(shù)效果。