宋瑞鵬，蔡一鳴，范道洋，肖 陽(yáng)，孫俊輝，劉亞飛，王衛(wèi)東

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000）

頸椎后路單開門手術(shù)于1978年由日本學(xué)者Hirabayashi等首次報(bào)道［1］。頸后管擴(kuò)張型椎板成形術(shù)減壓范圍廣泛，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，得到了世界范圍內(nèi)的廣泛應(yīng)用［2，3］。

該手術(shù)通過(guò)一側(cè)椎板門軸為支點(diǎn)打開多個(gè)節(jié)段的椎板和黃韌帶，從而達(dá)到解除壓迫，擴(kuò)大椎管的目的。已有大量臨床研究證實(shí)，頸椎椎板成形術(shù)對(duì)改善神經(jīng)功能具有良好的療效［1～4］。頸后路單開門術(shù)后，由于頸椎部分后方結(jié)構(gòu)被切除，重心前移，可能導(dǎo)致生理頸椎曲度喪失，甚至后凸，可導(dǎo)致術(shù)后頸椎矢狀面失衡［5］。研究表明，多種因素會(huì)影響頸椎矢狀面平衡，其中頸部伸?。╪eck extensor muscle,NEM）的重要作用已經(jīng)被既往研究證實(shí)［6］。然而，頸椎椎板成形術(shù)后頸椎肌肉變化對(duì)頸椎矢狀面平衡的影響尚未得到充分闡明。本研究旨在分析NEM萎縮與頸后路單開門術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)變化之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2015年1月—2019年7月于本院行頸后路單開門椎板成形術(shù)的患者資料。共納入128例患者，其中，男74例，女54例；年齡為43～76歲，平均（56.84±10.72）歲；多節(jié)段脊髓型頸椎病58例，多節(jié)段后縱韌帶骨化癥56例，退行性頸椎管狹窄癥14例；臨床癥狀的持續(xù)時(shí)間為6～42個(gè)月。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，取俯臥位，頸部適當(dāng)屈曲，頭高腳低傾斜20°。行后路正中切口，切開皮膚，暴露深筋膜。骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌肉，暴露雙側(cè)椎板和小關(guān)節(jié)。選擇右側(cè)作為鉸鏈側(cè)，左側(cè)作為開門側(cè)。使用高速磨鉆在右側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除椎板外側(cè)皮層制作門軸，在左側(cè)使用超聲骨刀將椎板與內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切斷開門。離斷連接在頭部尾部的黃韌帶；以鉸鏈側(cè)為支點(diǎn)，輕輕地夾緊薄板小心完成鏈側(cè)。確認(rèn)開門角度及距離合適。使用高速磨鉆在棘突及椎板相應(yīng)位置打孔，穿鈦纜并固定。在椎管擴(kuò)大后檢查脊髓受壓解除，椎旁肌點(diǎn)對(duì)點(diǎn)縫合完全止血后，放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合肌肉、筋膜和皮膚。術(shù)后囑患者佩戴頸托2～3周，早期進(jìn)行頸部功能鍛煉，以合理運(yùn)動(dòng)方式堅(jiān)持頸部康復(fù)運(yùn)動(dòng)2年。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)所有患者于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，拍攝X線片分別測(cè)量患者頸椎矢狀位參數(shù)（圖 1a），包括 C2～7Cobb 角、C2～7矢狀垂直軸（sagittal vertical axis,SVA）、T1上椎板與水平面之間的夾角（T1slope,T1S）。

于C2～7椎體下終板水平MRI軸位圖像，采用IMAGE J軟件，測(cè)量淺層NEM橫截面積（superficial extensor area,SEA）、深層NEM橫截面積(deep extensor area,DEA)，與對(duì)應(yīng)椎體橫截面積（vertebra body area,VBA），測(cè)量方法參見圖1b,1c；此外，測(cè)量肌肉脂肪含量，SEA/VBA及DEA/VBA為NEM豐度。

圖1 影像測(cè)量方法 1a:患者術(shù)后頸椎X線矢狀位參數(shù)測(cè)量方法，包括C2～7Cobb角，C2～7SVA和T1S 1b:術(shù)前MRI測(cè)量，紅色圈內(nèi)面積為該層面的SEA，綠色圈內(nèi)面積為該層面的DEA，白色圈內(nèi)面積為該層面的VBA 1c:術(shù)后MRI測(cè)量，向左側(cè)開門，可見磁共振高信號(hào)提示脂肪含量增加

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，采用單因素方差分析，兩兩比較采LSD法。資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。矢狀位參數(shù)與NEM參數(shù)行Spearman秩相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矢狀面對(duì)線參數(shù)

128例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～60個(gè)月，平均（35.54±7.69）個(gè)月。128例患者頸椎矢狀位影像結(jié)果測(cè)量見表 1，可見 C2～7SVA、C2～7Coob 角和 T1S隨時(shí)間推移，均顯曲線變化，不同時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后1周C2～7Cobb角顯著減少，而C2～7SVA和T1S顯著增加（P＜0.05），之后 C2～7Cobb 角再度增加，而 C2～7SVA 和 T1S再度減小。

表1 128例患者頸椎矢狀位參數(shù)變化（±s）與比較

表1 128例患者頸椎矢狀位參數(shù)變化（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1年術(shù)后2年P(guān)值C 2～7 S V A （m m）1 7.9 2±8.9 4 2 1.6 3±9.8 6 1 9.3 5±9.6 4 1 8.2 1±8.6 8 0.0 2 7 C 2～7 C o o b 角 （°）1 5.8 9±9.7 3 1 1.5 5±1 0.6 4 1 3.2 8±1 0.2 2 1 5.5 2±9.6 7 0.0 3 1 T 1 S（°）2 0.1 7±7.3 2 2 7.6 4±8.2 6 2 3.5 4±7.3 4 2 1.0 8±6.9 7 0.0 3 9

2.2 患者NEM變化情況

128例患者NEM測(cè)量結(jié)果見表2，可見隨時(shí)間推移，C3/4～C7～T1的 SEA/VBA、DEA/VBA 和脂肪含量均呈曲線狀變化，各時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后1周SEA/VBA、DEA/VBA降至最低（P＜0.05），而脂肪含量升至最高（P＜0.05）；之后SEA/VBA和DEA/VBA再次增加，而脂肪含量升再次下降。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，不同平面的SEA/VBA和DEA/VBA的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而不同平面和脂肪含量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 NEM肌肉豐度及脂肪含量變化情況

2.3 矢狀平衡參數(shù)與NEM指標(biāo)的相關(guān)性

Sperman相關(guān)分析表明，C3/4肌肉DEA/VBA與C2～7SVA 的變化呈正相關(guān)（R=0.382，P＜0.05），C3/4肌肉脂肪含量與C2～7SVA的變化呈負(fù)相關(guān)（R=-0.494，P＜0.05）。C3/4（R=0.452，P＜0.05）、C4/5（R=0.379,P＜0.05）、C5/6（R=0.234，P＜0.05） 的 SEA/VBA 均與C2～7Cobb 角的變化呈正相關(guān)。C3/4（R=0.417，P＜0.05）、C4/5（R=0.266，P＜0.05） 的 DEA/VBA 均與C2～7Cobb角的變化呈正相關(guān)。C3/4頸后肌脂肪含量與C2～7Cobb 角的變化呈負(fù)相關(guān) （R=-0.352，P＜0.05）。C7T1的頸后肌脂肪含量與T1S的變化呈正相關(guān)（R=0.406,P＜0.05）。

3 討論

頸椎椎板成形術(shù)對(duì)改善多發(fā)性頸椎狹窄患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量有良好的效果。經(jīng)后路手術(shù)中，為了充分減壓，較大范圍的肌肉剝離會(huì)在不同程度上造成脊柱后柱的穩(wěn)定性下降；導(dǎo)致脊柱前凸的角度減小，增加了頸椎后凸的風(fēng)險(xiǎn)［7］。Wen等［8］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前頸椎彎曲正常、穩(wěn)定的成年患者在椎板切除術(shù)后發(fā)生畸形的可能性較低。另一方面，預(yù)先存在的后凸會(huì)增加頸椎椎板成形術(shù)后畸形的風(fēng)險(xiǎn)。蘇楠等［9］的研究表明，頸椎椎板成形術(shù)后C2～7CA的丟失與C2～7SVA和T1斜率相關(guān)。這一觀點(diǎn)在本研究中也得到了證實(shí)，3個(gè)最常用的矢狀面參數(shù)都發(fā)生了變化。頸椎前凸角減小，矢狀面縱軸距離增加，T1傾斜角增加，但不符合頸椎后凸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。64例患者中有2例術(shù)前出現(xiàn)后凸，但術(shù)后后凸程度增加，癥狀無(wú)明顯改善；1例患者接受翻修，另1例患者因高齡，未進(jìn)行再手術(shù)并繼續(xù)保守治療。

關(guān)于頸椎矢狀面參數(shù)的變化是否與術(shù)前后肌肉的變化相關(guān)，最近許多研究使用CT和MRI等成像技術(shù)探索了這種相關(guān)性［10～12］。當(dāng)肌肉萎縮發(fā)生時(shí)，脂肪變性的增加是由于蛋白質(zhì)降解水平的增加，MRI檢查可檢測(cè)肌肉數(shù)量及變性的程度。Hiyama等［11］認(rèn)為，椎旁肌肉的功能可以通過(guò)ImageJ軟件和MRI肌肉軸向圖像對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行分析。在此基礎(chǔ)上，使用信號(hào)強(qiáng)度、肌肉組織中脂肪灰度尺度和皮下脂肪組織的范圍來(lái)表示肌肉脂肪變性的數(shù)量［13］。作者采用上述方法分析頸椎椎板成形術(shù)前后的肌萎縮率，發(fā)現(xiàn)頸椎椎板成形術(shù)后頸部后伸肌萎縮明顯，深層及淺層伸肌肌肉含量均降低，且脂肪含量與術(shù)后1周及術(shù)后1年時(shí)測(cè)量值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從本研究結(jié)果中可以看出，頸椎矢狀面體位參數(shù)的變化與術(shù)后肌肉的脂肪化相關(guān)。

總之，頸后路椎板成形術(shù)后頸椎矢狀面參數(shù)變化，頸椎出現(xiàn)向后凸改變的趨勢(shì)。頸后伸肌萎縮與頸椎矢狀位參數(shù)的變化有一定的相關(guān)性?；颊邎?jiān)持術(shù)后頸部肌肉鍛煉可有效恢復(fù)遠(yuǎn)期頸部肌肉，可改善頸后路單開門術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)的變化。