李洪濤，劉 軍，趙 剛，高加智，朱溫帥，李東曉，孫學(xué)成

（濰坊市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濰坊 261000）

隨著老齡化的加重及受傷機(jī)制的改變，髖臼骨折的類型也隨之發(fā)生了一定的變化，其中髖臼雙柱骨折中伴后壁骨折發(fā)生率高達(dá)35%左右［1］，對(duì)于后壁骨塊的處理仍未達(dá)成一致意見。梁少博等［2］采用髂窩+改良的Stoppa入路手術(shù)，后壁骨塊不予固定；王虎等［3］采用單一髂腹股溝入路，后壁骨塊采用拉力螺釘固定，均能取得良好的臨床療效。基于髖臼雙柱骨折時(shí)后壁骨塊的受傷機(jī)制是在股骨頭向內(nèi)上移位的過程中，通過關(guān)節(jié)囊牽拉大塊的后上方后壁造成的骨折，此時(shí)的后壁骨塊不具有造成髖關(guān)節(jié)脫位的趨勢(shì)。作者設(shè)想在處理完前后柱后，對(duì)后壁骨折移位不大的不予處理，回顧性分析2016年5月—2021年1月本院在髂腹股溝入路下治療髖臼雙柱合并后壁骨折的30例患者的臨床資料，為臨床處理雙柱合并后壁骨折，提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2021年1月本院在髂腹股溝入路下治療髖臼雙柱合并后壁骨折的30例患者的臨床資料，其中，男17例，女13例；年齡22～76歲，平均（41.42±15.55）歲；受傷機(jī)制：車禍傷8例，高處墜落傷16例，摔傷2例，重物砸傷4例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

患者仰臥于可透視床上，全麻，消毒鋪單后，手術(shù)區(qū)域縫線固定鋪單與皮膚。采用標(biāo)準(zhǔn)髂腹股溝入路，先暴露外側(cè)窗，于髂骨板外側(cè)用電刀切開后用骨膜剝離子將髂腰肌從髂骨板內(nèi)側(cè)推開，此時(shí)可在外側(cè)窗中置入8～10塊紗布；再處理腹股溝韌帶區(qū)，依次切開腹壁肌肉，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，將髂腰肌與腹壁肌肉分開，用組織剪將髂恥筋膜剪除，此時(shí)再將外側(cè)窗中的紗布取出，采用22號(hào)橡膠管分別保護(hù)髂腰肌，血管束及精索，此時(shí)3個(gè)窗均已暴露并貫通。

將髂窩處的關(guān)鍵骨塊用皮質(zhì)骨螺釘解剖復(fù)位固定，作為前柱復(fù)位的標(biāo)志，內(nèi)旋髂骨翼，復(fù)位前柱，采用14孔AO重建板固定前柱。再?gòu)?fù)位后柱。后柱解剖復(fù)位后，可垂直于后柱骨折線打入幾枚梳狀螺釘閉合骨折線，再置入1～2枚后柱螺釘［4］。透視，觀察髖臼復(fù)位情況及后壁復(fù)位情況，若后壁復(fù)位可，不予固定。放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用VAS評(píng)分［5］、髖伸屈ROM、髖內(nèi)外旋ROM、Harris評(píng)分、Matta改良的Merle-d'Aubigne-Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床效果［6］；采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量［7］，T?nnis分級(jí)評(píng)估髖關(guān)節(jié)退變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

本組30例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間 90～300 min，平均（140.50±30.32）min；術(shù)中出血量 500～3 000 ml，平均 （805.43±500.71）ml；術(shù)后使用抗生素至24 h，術(shù)后12 h后開始使用低分子肝素抗凝，出院后服用利伐沙班10 mg，1次/d，持續(xù)至術(shù)后35 d。術(shù)后8例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)癥狀；1例出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合；2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，服用利伐沙班抗凝治療；均未出現(xiàn)異位骨化、坐骨神經(jīng)損傷及再手術(shù)等情況。

30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～58個(gè)月，平均（25.53±10.64）個(gè)月；術(shù)后6周臥床進(jìn)行直腿抬高及髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后持雙拐進(jìn)行部分負(fù)重功能鍛煉，逐步增加負(fù)重，直至12周棄拐完全負(fù)重行走。所有患者均獲得骨性愈合，至末次隨訪仍有2例股外側(cè)皮神經(jīng)癥狀未消失。

臨床資料見表1，與術(shù)后3個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、髖伸屈ROM、髖內(nèi)外旋ROM、Harris評(píng)分和Merle-d'Aubigne-Postel評(píng)分均顯著改善（P＜0.05）。

表1 30例患者臨床和影像資料與比較

2.2 影像評(píng)估

術(shù)后影像顯示所有患者均達(dá)到或保持髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位狀態(tài)，骨折復(fù)位滿意，前后柱螺釘位置良好，無突入關(guān)節(jié)腔等情況。至末次隨訪時(shí)，所有患者均無復(fù)位丟失及內(nèi)固定失效，均無后壁骨折塊再移位情況。與術(shù)后3月相比，末次隨訪時(shí)Matta骨折復(fù)位評(píng)級(jí)及Tonnis髖退變?cè)u(píng)級(jí)均無顯著變化（P＞0.05）。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，59歲，車禍傷致髖臼雙柱合并后壁骨折 1a:術(shù)前骨盆正位X線片示髂恥線、髂坐線斷裂 1b,1c:術(shù)前骨盆CT三維重建，顯示髖臼雙柱伴后壁骨折 1d,1e:術(shù)中雙斜位透視，顯示鋼板螺釘位置良好，髖臼及后壁復(fù)位良好1f～1h:術(shù)后骨盆正位X線片及雙斜位X線片示髖臼復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意，后壁骨折復(fù)位滿意

3 討論

髖臼雙柱伴后壁骨折時(shí)后壁骨塊的受傷機(jī)制是在股骨頭向內(nèi)上移位的過程中，通過關(guān)節(jié)囊牽拉大塊的后上方后壁造成的骨折，后壁骨折移位較小，此時(shí)的后壁骨塊不具有造成髖關(guān)節(jié)脫位的趨勢(shì)，比較穩(wěn)定，不同于髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)導(dǎo)致的后壁骨折類型［8，9］，后脫位時(shí)造成的后壁骨折受傷機(jī)制是髖膝關(guān)節(jié)均處于屈曲位時(shí)暴力沿著股骨干向近端傳導(dǎo)，通過股骨頭碰撞髖臼后壁造成的脫位型后壁骨折。兩種后壁骨折造成的后方軟組織損傷也不盡相同，在脫位型后壁骨折中，后方軟組織損傷往往嚴(yán)重，關(guān)節(jié)盂唇常伴隨損傷，后方肌肉也損傷嚴(yán)重，而雙柱合并后壁的骨折中發(fā)現(xiàn)后方軟組織損傷輕，肌肉周圍血腫明顯較少，后方完整的關(guān)節(jié)囊及軟組織有效的保證了雙柱伴后壁骨折時(shí)后方的穩(wěn)定性。

Judef等［10］發(fā)現(xiàn)對(duì)于50%解剖復(fù)位的患者需要10～20年才能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Kreder等［11］研究結(jié)果顯示在隨訪過程中有38.3%的患者出現(xiàn)了不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，明顯高于本研究的結(jié)果，但Kreder的病例是后脫位機(jī)制導(dǎo)致的后壁骨折，兩種后壁骨折的受傷機(jī)制不一致。Min等［12］認(rèn)為雙柱合并后壁骨折時(shí)后壁骨塊的固定與否與骨塊的大小及移位程度相關(guān)，以后壁骨塊20%為界，與本研究的觀點(diǎn)基本一致，雖然本研究沒有界定后壁骨塊占比多大時(shí)需要固定，但認(rèn)為只要術(shù)中發(fā)現(xiàn)后壁骨塊復(fù)位滿意，就可以選擇不固定，并且將移位較大的后壁骨塊采用拉力螺釘進(jìn)行固定。對(duì)于后壁骨塊不予固定，能夠有效減少手術(shù)時(shí)間及出血量，降低過多的后方暴露產(chǎn)生異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)，減少耗材的使用，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)等，并且在臨床中也能取得滿意的臨床效果，在末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分、髖伸屈ROM、髖內(nèi)外旋ROM、Harris評(píng)分及Merle-d'Aubigne-Postel評(píng)分等方面，均獲得良好的結(jié)果。

總之，在采用經(jīng)典的單一髂腹股溝入路治療雙柱伴后壁骨折時(shí)，在雙柱復(fù)位固定后，后壁骨折是穩(wěn)定的，對(duì)于無移位或移位較小的后壁骨折可以不予固定，術(shù)后效果滿意，但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，仍需大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。