王治棟，王振恒，陳廣東，高懋峰，施衛(wèi)東，楊惠林，朱若夫

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006）

Judet等［1］曾于1964年定義髖臼的內(nèi)側(cè)壁部分為方形區(qū)。因其解剖位置深在，周圍有股血管、神經(jīng)，且周圍骨質(zhì)菲?。?，3］，手術(shù)中要做到方形區(qū)骨折充分顯露，骨折的復(fù)位與固定難度較大。目前，臨床上治療髖臼方形區(qū)骨折常使用前側(cè)入路，采用重建鋼板固定前柱，之后使用拉力螺釘或者經(jīng)后側(cè)K-L入路使用鋼板固定后柱［4，5］。然而這種固定方式很難對方形區(qū)骨折起到良好固定和阻擋作用［6］。鑒于此，本院自2017年1月使用骨盆前壁鎖定板固定累及方形區(qū)的髖臼骨折；手術(shù)入路均采用腹直肌外側(cè)入路予以顯露，不但簡化手術(shù)過程，而且能夠很好地復(fù)位并堅強固定。作者回顧已行手術(shù)治療的患者臨床資料，分析使用骨盆前壁鎖定板治療累及方形區(qū)骨折的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1月—2020年12月，共32例影像證實累及方形區(qū)的髖臼骨折患者納入本研究，均為閉合性骨折，以往無骨盆手術(shù)史。男22例，女10例；年齡23～82歲，平均（52.68±16.47）歲。受傷原因：車禍傷21例，高處墜落傷9例，摔傷2例。按Letournel-Judet分型：前壁或前柱伴后半橫型骨折6例，橫型骨折7例，雙柱骨折12例，T型骨折7例，其中27例伴有骨盆骨折。受傷至手術(shù)時間2～15 d，平均（5.21±2.80）d。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，確保術(shù)中手術(shù)部位C形臂X線機可以透視，常規(guī)消毒患側(cè)下肢，便于術(shù)中屈髖及牽引輔助復(fù)位髖臼骨折。顯露肚臍及恥骨聯(lián)合便于術(shù)中確定解剖標志。取腹直肌外側(cè)入路，髂肌髂腰肌間隙為第一窗，髂腰肌與髂外血管之間為第二窗，髂腰肌、髂外血管與閉孔神經(jīng)血管之間為第三窗。顯露髖臼前柱、恥骨聯(lián)合、方形區(qū)、骶髂關(guān)節(jié)及髂骨面。充分顯露方形區(qū)及骨折端后，屈髖牽引及股骨近端置入Schanz釘牽引復(fù)位，見骨折端復(fù)位滿意后，可經(jīng)第三窗置入骨盆前壁鎖定板（山東威高骨科材料股份有限公司），克氏針臨時固定，髖臼復(fù)位鉗鉗夾髂前上棘與鋼板處，C形臂X線機透視見骨折端與鋼板位置滿意后，置入AO公司的3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘和3.5 mm鎖定釘予以固定。髂骨骨折塊使用AO公司重建板固定。C形臂X線機再次透視核實骨折復(fù)位情況及鋼板螺釘位置，確保螺釘未進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

1.3 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料。根據(jù)完全負重活動時間、髖伸屈ROM、內(nèi)外旋活動度（range of motion,ROM）及改良Merled'Aubigné-Postel（MAP）評級標準評定臨床效果。行影像檢查，按照Matta影像學(xué)標準評估骨折復(fù)位質(zhì)量，骨折移位＜1 mm為解剖復(fù)位，1～3 mm為復(fù)位滿意，＞3 mm為不滿意復(fù)位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布，采用配對T檢驗。計數(shù)資料采取卡方檢驗或Fisher確切檢驗。等級資料采用Wilcoxon檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中有3例患者因腹膜與周圍軟組織粘連嚴重，分離組織時腹膜破裂，予以縫合。術(shù)中無股血管、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、精索、子宮圓韌帶損傷。手術(shù)時間145～440 min，平均（263.43±60.91）min ，術(shù)中出血量 300～2 000 ml，平均（859.37±372.31）ml。腹直肌外側(cè)入路手術(shù)切口長度7～14 cm，平均（9.29±1.65）cm。術(shù)后切口引流量為 50～170 ml，平均 （102.03±37.15） ml。所有患者切口愈合良好，無血腫、脂肪液化、滲出、紅腫等并發(fā)癥。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～41個月，平均（25.84±10.95）個月?；颊咄耆撝鼗顒訒r間8～21周，平均（11.93±3.62）周。隨訪資料見表1，隨時間推移，患髖伸屈ROM顯著增加（P＜0.05）、內(nèi)外旋 ROM 顯著增加（P＜0.05）；Merled'Aubigné-Postel（MAP）評級明顯改善（P＜0.05）。

2.2 影像評估

影像評估結(jié)果見表1。解剖復(fù)位23例（71.88%，23/32），滿意復(fù)位7例（21.88%，7/32），不滿意復(fù)位2例（6.25%，2/32），滿意率為93.75%（30/32）。隨術(shù)后時間推移，Matta骨折復(fù)位等級無變化（P＞0.05）。32例患者術(shù)后 8～21周獲得骨性愈合，末次隨訪時均達至愈合。末次隨訪髖間隙狹窄例數(shù)較術(shù)后3個月隨訪增加2例，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪，無螺釘松動、脫出，無股骨頭壞死、異位骨化等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

表1 32例患者不同時間點臨床及影像資料與比較

圖1 患者，女，33歲，高處墜落傷 1a～1c:術(shù)前X線片示髂恥線和髂坐線均斷裂、髖臼頂和后柱部分與髂骨相連 1d,1e:術(shù)前CT表面重建示左側(cè)前柱伴后半橫形骨折累及方形區(qū) 1f:末次隨訪左髖正位X線片示髂恥線和髂坐線連續(xù)，內(nèi)固定位置良好，骨折已愈合 1g:末次隨訪左髂骨斜位X線片示左髖臼后柱及前壁連續(xù)性良好 1h:末次隨訪左閉孔斜位X線片示左髖臼前柱及后壁連續(xù)性良好

3 討論

方形區(qū)骨折常累及髖臼前后柱，傳統(tǒng)前后側(cè)入路使用重建鋼板固定效果不理想［4，6］，針對方形區(qū)骨折的治療，國內(nèi)外學(xué)者研發(fā)出多種新型鋼板［7～9］，并獲得良好的臨床療效。但尚沒有一種內(nèi)固定器械能夠解決所有累及到方形區(qū)骨折問題。作者采用骨盆前壁鎖定板及腹直肌外側(cè)入路治療累及方形區(qū)髖臼骨折，術(shù)后骨折均愈合，改良的Merled'Aubigné-Postel評分標準優(yōu)良率為87.50%（28/32）。作者認為此鋼板具有以下優(yōu)勢：（1）方形區(qū)骨折往往累及髖臼的前后柱，骨折時方形區(qū)骨塊往往向內(nèi)側(cè)移位，使用的鋼板應(yīng)具有自內(nèi)向外阻擋作用。骨盆前壁鋼板具有J形設(shè)計，放置于髂骨內(nèi)側(cè)，弓狀緣，恥骨支上，能夠很好地固定前壁骨塊，J形向內(nèi)交叉設(shè)計能夠很好地阻擋方形區(qū)骨塊，避免骨塊向內(nèi)移位；（2）針對方形區(qū)粉碎骨折，J形設(shè)計無法阻擋的骨塊，可通過前壁固定孔置入鎖定螺釘，從而對方形區(qū)骨塊起到柵欄作用，阻擋方形區(qū)骨塊向內(nèi)側(cè)移位；（3）鋼板放置更簡便。骨盆前壁鎖定板放置于弓狀緣、恥骨上支上，或放置于真骨盆內(nèi)，能夠很好帖附骨面，J形結(jié)構(gòu)放置在方形區(qū)內(nèi)側(cè)，對方形區(qū)骨塊起到很好的阻擋作用。

累及方形區(qū)髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量與手術(shù)顯露密切相關(guān)［10］。Letournel［10］于 1993 年首次報道采用傳統(tǒng)的髂腹股溝入路治療髖臼前柱骨折。能夠間接顯露髖臼方形區(qū)。改良Stoppa入路能夠顯露79%內(nèi)側(cè)真骨盆，80%的方形區(qū)，真骨盆緣上方2 cm，下方5 cm，適用于方形區(qū)骨折的顯露及固定，若伴有同側(cè)髂骨骨折，需要結(jié)合髂窩入路聯(lián)合顯露［11,12］。Keel［13］于2012年首次報道腹直肌旁入路治療髖臼骨折，適用于治療前柱伴有方形區(qū)骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小等特點。樊仕才［14］國內(nèi)最早報道腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折，目前該單一入路能夠治療適合Letournel-Judet分型不涉及后壁骨折的患者。本研究采用腹直肌外側(cè)入路，結(jié)合骨盆前壁鎖定板予以固定，隨訪Matta影像學(xué)評估滿意率為93.8%（30/32）?？梢娫撌中g(shù)入路能夠很好地顯露方形區(qū)骨塊，操作方便，術(shù)后骨折復(fù)位滿意。

本研究臨床隨訪的效果證明，骨盆前壁鎖定板能夠自內(nèi)向外固定累及方形區(qū)的髖臼骨折，影像學(xué)評估復(fù)位率高；術(shù)后隨訪患髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。但本研究未進行對照研究，且病例數(shù)少，結(jié)論需要大樣本量的隨機對照試驗進一步論證。

總之，腹直肌外側(cè)入路能夠很好顯露方形區(qū)骨折，骨盆前壁鎖定鋼板能夠方便固定方形區(qū)，并提供堅強牢靠的固定，療效滿意。