趙金柱，曲 良，李 鵬，譚長(zhǎng)龍，陶春生

［海軍第971醫(yī)院骨科一病區(qū)（青島市重癥骨傷救治中心重點(diǎn)學(xué)科），山東 青島 266071］

脛骨干骨折是常見(jiàn)的管狀骨骨折［1］。對(duì)于閉合性脛骨干骨折的治療，髓內(nèi)釘內(nèi)固定是主流術(shù)式，具有固定可靠、允許早期負(fù)重、對(duì)軟組織干擾少等優(yōu)點(diǎn)［2～4］，其手術(shù)入路有經(jīng)髕上入路和經(jīng)髕下入路，相應(yīng)的體位為仰臥半伸膝位和仰臥高屈膝位。經(jīng)髕上入路較經(jīng)髕下入路有一些優(yōu)點(diǎn)，比如體位舒適、近端骨折復(fù)位更好、更短的手術(shù)時(shí)間、更少的膝前痛并發(fā)癥發(fā)生率等［5～9］，但經(jīng)髕上入路需要特殊的通道技術(shù)、專用的手術(shù)工具和更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，特別是對(duì)髕股關(guān)節(jié)的干擾和二次內(nèi)固定取出困難是髕上入路的缺點(diǎn)［6，10］，技術(shù)上的難點(diǎn)和對(duì)專業(yè)手術(shù)工具的依賴限制了其在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。因此，經(jīng)髕下入路仍是國(guó)內(nèi)大部分骨科醫(yī)生最熟悉和常用的手術(shù)入路。但是，傳統(tǒng)的經(jīng)髕下入路手術(shù)時(shí)需仰臥高屈膝體位，該體位存在術(shù)中透視脛骨近端正位困難、骨折復(fù)位容易丟失、透視時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)［10］。此外，如果沒(méi)有維持膝關(guān)節(jié)屈曲的工具或體位墊，需要額外增加一名助手抬高并固定大腿以確保膝關(guān)節(jié)保持高屈曲位，增加了人力成本。

為了克服上述仰臥位經(jīng)髕下入路的缺點(diǎn)，本研究采用側(cè)臥位行經(jīng)髕下入路脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)較傳統(tǒng)的仰臥位有較大優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后長(zhǎng)腿石膏托固定、抬高患肢，抗凝預(yù)防血栓。拍攝小腿正側(cè)位X線片，行下肢靜脈超聲檢查。待軟組織腫脹消退后手術(shù)。術(shù)前30 min靜滴頭孢唑啉鈉1.0 g（頭孢過(guò)敏者予克林霉素0.6 g靜滴）預(yù)防感染。

1.2 麻醉與體位

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，大腿近1/3處扎止血帶。

1.3 手術(shù)操作

患者側(cè)臥位，軀干前后側(cè)墊軟枕，患肢置于自制的海綿側(cè)臥位體位墊上（圖1a），術(shù)者站于膝關(guān)節(jié)前方位置，助手站于術(shù)者對(duì)側(cè)，如骨折粉碎嚴(yán)重，復(fù)位困難，增加第2名助手站于足端協(xié)助復(fù)位。屈膝90°，助手一手置于腘窩后方固定膝關(guān)節(jié)并向前頂靠，另一只手縱向牽引踝關(guān)節(jié)恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，術(shù)者依次行骨折斷端的側(cè)方移位復(fù)位、旋轉(zhuǎn)復(fù)位，位置滿意后助手雙手對(duì)抗?fàn)恳S持（圖1b）。取髕下劈髕腱入路，脛骨近端斜坡置入定位針，C形臂X線機(jī)透視脛骨近端正側(cè)位確認(rèn)位置（此時(shí)膝關(guān)節(jié)可置于全伸膝位，透視近端正位極為方便、準(zhǔn)確）（圖1c），開(kāi)口器開(kāi)口。助手牽引維持骨折力線，術(shù)者自髓腔近端開(kāi)口置入導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端，骨折粉碎時(shí)需金手指協(xié)助下通過(guò)導(dǎo)絲，再次C形臂X線機(jī)透視脛骨近端、骨折端、踝關(guān)節(jié)，確認(rèn)導(dǎo)絲位置（此時(shí)膝關(guān)節(jié)可置于接近伸膝位，透視上述部位極為便捷）。助手牽引維持復(fù)位，依據(jù)測(cè)量髓腔直徑，依次擴(kuò)髓至理想直徑。側(cè)臥位屈膝90°沿導(dǎo)絲置入髓內(nèi)釘至理想深度，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)深度并觀察骨折端（此時(shí)屈髖屈膝各90°，透視脛骨近端正側(cè)位仍極為便利）（圖1d，1e）。此時(shí)需轉(zhuǎn)換一次下肢體位，屈髖屈膝各90°，同時(shí)外旋髖關(guān)節(jié)至髕骨朝上（圖1f），安裝髓內(nèi)釘壓桿及瞄準(zhǔn)器，按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程依次行壓桿、遠(yuǎn)端鎖釘置入、近端鎖釘置入。在此過(guò)程中兩個(gè)細(xì)節(jié)尤為重要，轉(zhuǎn)換體位時(shí)助手需一手固定膝關(guān)節(jié)，另一只手牽引踝關(guān)節(jié)，體位轉(zhuǎn)換后術(shù)者觸摸脛骨前嵴再次確認(rèn)骨折復(fù)位情況，并參照馬騰等［11］的方法判斷有無(wú)遠(yuǎn)端內(nèi)外旋，以免出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位的丟失。

圖1 側(cè)臥位髕下髓內(nèi)釘置入固定脛骨干骨折關(guān)鍵步驟 1a:側(cè)臥位術(shù)中體位擺放 1b:術(shù)中助手站位及骨折復(fù)位方法 1c:導(dǎo)絲置入后脛骨近端正位透視 1d:髓內(nèi)釘置入后脛骨近端正位透視 1e:髓內(nèi)釘置入后脛骨近端側(cè)位透視 1f:遠(yuǎn)近端鎖釘置入時(shí)體位轉(zhuǎn)換方法

1.4 術(shù)后處理

抬高患肢，指導(dǎo)患者行踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸鍛煉；術(shù)后第3 d復(fù)查X線片，術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月定期門診復(fù)查，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，拍攝小腿正側(cè)位X線片；術(shù)后6～8周開(kāi)始部分負(fù)重行走，骨折愈合后完全負(fù)重，術(shù)后12個(gè)月時(shí)行下肢功能評(píng)分（lower extremity functional scale,LEFS）［12］。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2015年6月—2019年9月共收治103例脛骨干閉合性骨折患者，其中男81例，女22例；年齡20～63歲，平均（45.04±13.92）歲；左側(cè)42例，右側(cè)61例；合并腓骨骨折97例，同時(shí)行腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)67例；合并糖尿病9例；致傷原因：交通事故傷47例，重物砸傷21例，高處墜落傷19例，運(yùn)動(dòng)損傷14例，被打傷2例。骨折按AO/OTA分型：42-A型39例，42-B型36例，42-C型28例。本研究得到中國(guó)人民解放軍海軍第971醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中透視8～17次，平均（10.80±2.43）次；導(dǎo)絲一次置入成功例數(shù)84例（81.55%）手術(shù)時(shí)間 40～92 min，平均（72.98±14.21）min；術(shù)中平均出血量（95.65±14.51）ml。

隨訪12～36個(gè)月，平均（18.23±3.58）個(gè)月；臨床骨折愈合時(shí)間8～32周，平均（14.03±5.98）周，包括延遲愈合7例。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)LEFS評(píng)分（77.19±2.39）分，LEFS評(píng)分優(yōu)良率95%，膝前痛17例（16.50%），畸形愈合5例，包括旋轉(zhuǎn)畸形4例，內(nèi)翻畸形1例。無(wú)深部感染和骨不連的發(fā)生。

3 討論

恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位，能方便手術(shù)操作，利于顯露并可縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血，提高救治效率。脛骨干骨折髓內(nèi)釘手術(shù)，經(jīng)髕下入路是大部分骨科醫(yī)生最熟悉和常用的手術(shù)入路，但該術(shù)式操作時(shí)需采取高屈膝位，不利于脛骨近端正位透視，因此增加了術(shù)中透視時(shí)間和醫(yī)患雙方的放射線暴露風(fēng)險(xiǎn)［13］，在沒(méi)有維持膝關(guān)節(jié)屈曲位的工具時(shí)需要增加額外的助手。

本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位髕下髓內(nèi)釘置入固定脛骨干骨折有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）透視便捷，尤其透視脛骨近端正位時(shí)。側(cè)臥位時(shí)肢體完全置于體位墊上，肢體矢狀面與手術(shù)床面平行，在行脛骨近端、骨折端及踝關(guān)節(jié)正位透視時(shí)，避免了手術(shù)床底座及床板對(duì)C形臂X線機(jī)投照角度的限制和遮擋。在髓內(nèi)釘置入髓腔后，雖然存在手柄與髕骨的撞擊，但是側(cè)臥位時(shí)髖關(guān)節(jié)可以大范圍屈曲，只要保持屈髖屈膝90°，術(shù)中透視仍便捷，尤其在行脛骨近端入釘點(diǎn)及近端骨折部位正位透視時(shí)極為便利，在沒(méi)有透視床的基層醫(yī)院，能夠解決無(wú)法完整透視正位的困難；（2）導(dǎo)絲置入順利。側(cè)臥位時(shí)肢體受體位墊的充分支撐，下肢肌肉相對(duì)放松，能減少髕腱和小腿肌肉對(duì)骨折端的牽拉作用，減少骨折復(fù)位后“二次移位”的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，可以抵消重力對(duì)骨折遠(yuǎn)端的下沉作用，進(jìn)而降低了再次移位的趨勢(shì)。骨折復(fù)位的有效維持，有利于導(dǎo)絲的順利置入，導(dǎo)絲一次性成功置入率81.55%，提高了手術(shù)效率；（3）無(wú)需特殊體位墊，對(duì)助手?jǐn)?shù)量的依賴減低。仰臥位時(shí)，如沒(méi)有保持膝關(guān)節(jié)屈曲的工具，通常需要2～3位手術(shù)助手，其中1位助手專門負(fù)責(zé)抱大腿保持膝關(guān)節(jié)屈曲體位，另1～2位助手協(xié)助復(fù)位。側(cè)臥位時(shí)，無(wú)需專業(yè)的體位墊，普通的墊枕即可滿足手術(shù)所需，大部分病例只需1位助手，在少數(shù)粉碎性骨折或肥胖患者骨折復(fù)位困難的情況下需要第2位助手協(xié)助復(fù)位；（4）膝前痛發(fā)生率不高，隨訪下肢功能評(píng)分優(yōu)良。髓內(nèi)釘術(shù)后膝前痛發(fā)生率較高，其發(fā)生原因是多因素的。Katsoulis等［14］在一項(xiàng)關(guān)于股骨和脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后膝前痛的系統(tǒng)分析中報(bào)道，膝前痛的發(fā)生率為10%～87%，平均47.4%。仲飆等［15］報(bào)道經(jīng)髕韌帶入路術(shù)后膝前痛發(fā)生率為31.9%。本研究中術(shù)后膝前痛的發(fā)生率為16.5%，可能與側(cè)臥位手術(shù)時(shí)間短、對(duì)髕腱及周圍軟組織的侵襲少有關(guān)，此外本報(bào)告統(tǒng)計(jì)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)后12個(gè)月，部分膝前痛患者期間可能接受了藥物治療或局部理療等干預(yù)。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)LEFs評(píng)分（77.19±2.39）分，臨床效果好。

綜上所述，側(cè)臥位經(jīng)髕骨下入路脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)，克服了傳統(tǒng)仰臥位的缺點(diǎn)，術(shù)中透視脛骨近端正位方便，術(shù)中透視次數(shù)少，提高了手術(shù)效率，減少了放射線暴露，且不需要特殊的手術(shù)工具和器械，臨床隨訪效果好，在廣大基層醫(yī)院具有較大的實(shí)用價(jià)值。