劉玉峰，周獻(xiàn)偉，張曉輝

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院脊柱外科，河南 鄭州 450000）

腰椎手術(shù)難免存在螺釘誤置、減壓不徹底、切口感染、愈合不良、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、椎間融合器退出、螺釘松動(dòng)等多種并發(fā)癥，一部分患者術(shù)后并發(fā)癥癥狀持續(xù)不緩解，甚至加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)不能盡早下床康復(fù)鍛煉，增加長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如墜積性肺炎、泌尿系感染等，這部分患者需行翻修手術(shù)。Kim［1］發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄癥3個(gè)月內(nèi)累積翻修率達(dá)到4.7%，Sato［2］發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫術(shù)后1年翻修率達(dá)6.1%。翻修手術(shù)更是給患者帶來心理和身體雙重打擊，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，早期翻修手術(shù)往往成為醫(yī)生和患者的溝通障礙，成為醫(yī)療糾紛原因之一［3］。早期翻修手術(shù)與醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)，同時(shí)也反應(yīng)了一個(gè)醫(yī)院的管理水平和護(hù)理質(zhì)量［4，5］。王根林等［6］等報(bào)道腰椎融合術(shù)后早晚期翻修手術(shù)原因，但是單純腰椎融合術(shù)后早期翻修原因研究較少，探究腰椎術(shù)后早期翻修原因?qū)p少翻修率、醫(yī)療糾紛及提高臨床效果有很大的現(xiàn)實(shí)意義。筆者回顧性分析2015年1月年—2020年8月本院手術(shù)治療的1 412例患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后10 d內(nèi)翻修的26例患者進(jìn)行翻修原因分析和治療效果總結(jié)歸納，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞40歲；（2）經(jīng)3～6個(gè)月以上正規(guī)保守治療無(wú)效；（3）影響患者生活質(zhì)量；（4）既往無(wú)腰椎手術(shù)史；（5）診斷為腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)椎管狹窄、腰椎滑脫癥及退變側(cè)彎等腰椎退變性疾?。▓D1a～1d），行腰椎融合術(shù)；（6）臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查與責(zé)任節(jié)段相符合；（7）隨訪資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎創(chuàng)傷、腫瘤、畸形及感染性疾??；（2）臨床觀察資料不全者；（3）馬尾綜合征等脊柱外科急癥；（4）固定節(jié)段涉及胸椎的患者。

1.2 一般資料

回顧2015年1月—2020年8月本院腰椎手術(shù)患者，共1 412例腰椎融合術(shù)患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并通過，所有患者均知情同意，

1.3 初次手術(shù)方法

全麻，取俯臥位，透視確定責(zé)任節(jié)段后，腰背部后正中切口，暴露責(zé)任節(jié)段后方結(jié)構(gòu)，選擇橫突根部與上關(guān)節(jié)突基底部連線交點(diǎn)（人字嵴頂點(diǎn)）置釘，骨刀鑿除下關(guān)節(jié)突及部分椎板，清理黃韌帶，去除上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚骨質(zhì)，神經(jīng)剝離子探查并減壓出行根及走形根周圍致壓組織，神經(jīng)根拉鉤牽開神經(jīng)根及硬膜囊，切除突出纖維環(huán)和髓核組織，椎間刮刀清理髓核組織至上下終板。對(duì)椎管狹窄的行全椎板切除椎管擴(kuò)大減壓，對(duì)減壓后透視仍不能復(fù)位的腰椎滑脫，先行釘棒椎體復(fù)位后，向椎間隙植入自體松質(zhì)骨顆粒，再向椎間隙置入大小合適填塞自體松質(zhì)骨的椎間融合器。根據(jù)生理曲度預(yù)彎鈦棒，對(duì)存在退變側(cè)彎的患者，在徹底松解減壓的基礎(chǔ)上，雙側(cè)置棒后通過凹側(cè)撐開凸側(cè)加壓矯正側(cè)彎畸形，透視內(nèi)固定物無(wú)誤后鎖緊螺塞。探查硬膜囊前方及神經(jīng)根周圍無(wú)碎屑骨塊及致壓組織，沖洗切口留置引流管后關(guān)閉切口。

1.4 翻修手術(shù)

翻修指征：（1）術(shù)后出現(xiàn)藥物治療不能緩解的神經(jīng)損傷癥狀，如下肢無(wú)力、麻木及放射性疼痛癥狀，CT發(fā)現(xiàn)螺釘誤置、椎間融合器退出或減壓不徹底等與癥狀相對(duì)應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)；（2）術(shù)后切口紅腫熱痛，滲出物培養(yǎng)出細(xì)菌；（3）切口組織愈合不佳，持續(xù)滲出，MRI發(fā)現(xiàn)到達(dá)筋膜淺層甚至皮下組織的滲出液。

翻修手術(shù)給予調(diào)整螺釘及椎間融合器，徹底減壓，清除變性壞死組織，留置沖洗管和引流管，嚴(yán)密縫合組織。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄翻修手術(shù)原因及翻修手術(shù)資料。采用下肢疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和腰痛JOA評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores）評(píng)價(jià)臨床效果（表1）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

2015年1月—2020年8月本院手術(shù)治療的1 412例腰椎疾病患者，所有患者隨訪時(shí)間18～35個(gè)月，平均（25.46±5.06）個(gè)月。其中，26例10 d內(nèi)翻修，占1.84%。包括男12例，女14例；年齡40～80歲，平均（58.58±8.33）歲。翻修原因如下。

2.1.1 螺釘誤置11例，占42.31%

共計(jì)14枚（螺釘準(zhǔn)確性差），其中L14枚，L21枚，L43枚，L55枚，S11枚。術(shù)后臨床與影像確認(rèn)后，隨即再手術(shù)，行椎弓根螺釘調(diào)整術(shù)（圖1e～1h），術(shù)后癥狀緩解。

圖1 患者，女，68歲，腰椎滑脫并椎管狹窄癥，采用腰椎后路切開復(fù)位減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療 1a:腰椎過伸位X線片示L3相對(duì)于L4后緣無(wú)明顯位移，L4/5滑脫 1b:腰椎屈曲位X線片示L3向前滑移，L4/5滑脫加重 1c:L4/5間隙CT平掃顯示椎管狹窄 1d:L4/5間隙MRI平掃顯示椎管狹窄 1e:CT平掃L5右側(cè)螺釘突破椎弓根內(nèi)壁 1f:CT冠位掃描L5右側(cè)螺釘突破椎弓根內(nèi)下壁 1g:翻修后CT平掃L5右側(cè)螺釘調(diào)整到椎弓根內(nèi)壁內(nèi)，并可見原螺釘殘留釘?shù)?1h:翻修后CT冠位掃描L5右側(cè)螺釘調(diào)整到椎弓根內(nèi)，內(nèi)下壁完整

2.1.2 減壓不徹底5例，占19.23%

表現(xiàn)為受壓神經(jīng)根相應(yīng)分布區(qū)域疼痛麻木和肌無(wú)力癥狀，確認(rèn)并及時(shí)再手術(shù)，完成充分減壓。

2.1.3 術(shù)后感染4例，占15.38%

術(shù)后5～7 d后表現(xiàn)為發(fā)熱，切口紅腫熱痛，可見膿性滲出，血生化顯示血沉、CRP及降鈣素原和（或）中立性細(xì)胞升高，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)室檢查，其中金黃色葡萄球菌3例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1例；確診后及時(shí)再手術(shù)，給予清創(chuàng)縫合術(shù)，未取出內(nèi)置物，留置沖洗管和引流管各1根，術(shù)后敏感抗生素足量足療程使用，直至切口愈合無(wú)紅腫熱痛及血生化檢查3次正常。

2.1.4 融合器退出2例，占7.69%

術(shù)后1周下床后出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，影像明確診斷后，及時(shí)再手術(shù)給予椎間融合器調(diào)整術(shù)。

2.1.5 切口愈合不良4例，占15.38%

多為合并基礎(chǔ)病高齡患者，無(wú)中毒癥狀，切口可見淡紅色血性滲出物，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血生化顯示為貧血，低蛋白血癥；明確診斷后，給予清創(chuàng)縫合，術(shù)中見深筋膜縫合不緊密，切口內(nèi)椎旁肌肉組織蒼白、水腫，無(wú)明顯肉芽組織生長(zhǎng)，清創(chuàng)后給予肌肉組織和深筋膜層嚴(yán)密縫合，不留死腔，術(shù)后給予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥，翻修后切口愈合可。

2.2 翻修患者否神經(jīng)損害加重分組比較

術(shù)后10 d內(nèi)翻修的26例患者中，18例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，占69.23%；8例未出現(xiàn)神經(jīng)損害加重，占30.77%。兩組資料比較見表1。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、合并病數(shù)、是否合并糖尿病、病程、初次術(shù)前診斷、初次術(shù)前神經(jīng)功能、骨密度（bone mineral density,BMD）、初次手術(shù)時(shí)間、初次手術(shù)失血量、置釘數(shù)和手術(shù)者技術(shù)程度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，神經(jīng)損害加重組初次手術(shù)置釘準(zhǔn)確性顯著差于未加重組（P＜0.05）。

表1 翻修者是否神經(jīng)損傷加重兩組的單項(xiàng)因素比較

隨時(shí)間推移，兩組VAS、ODI和JOA評(píng)分均呈波浪狀改變，相同時(shí)間點(diǎn)間變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。初次術(shù)前兩組間VAS、ODI和JOA評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；翻修術(shù)前未加重組的VAS評(píng)分顯著小于加重組（P＜0.05），而兩組間ODI和JOA評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；翻修3個(gè)月，兩組間VAS、ODI和JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時(shí)，未加重組VAS、JOA評(píng)分和ODI均顯著優(yōu)于加重組（P＜0.05）。

2.3 翻修時(shí)機(jī)與隨訪結(jié)果的相關(guān)性

初次手術(shù)至翻修術(shù)的時(shí)間與末次隨訪臨床VAS、ODI、JOA評(píng)分的Pearson相關(guān)分析結(jié)果結(jié)果見表2，初次手術(shù)至翻修術(shù)的時(shí)間與末次隨訪臨床VAS、ODI、JOA評(píng)分均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。

表2 初次手術(shù)至翻修術(shù)的時(shí)間與末次隨訪臨床評(píng)分的相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

隨著脊柱外科椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)用，螺釘誤置導(dǎo)致神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥也相應(yīng)增加。Hicks等［7］系統(tǒng)綜述表明，椎體CT掃描發(fā)現(xiàn)螺釘誤置率為15.7%。Mohanty等［8］發(fā)現(xiàn)CT掃描椎弓根破裂發(fā)生率8.76%。Lonstein等［9］發(fā)現(xiàn)螺釘誤置神經(jīng)根損傷癥狀發(fā)生率0.2%。Raley等［10］通過CT掃描對(duì)椎弓根螺釘準(zhǔn)確性進(jìn)行分級(jí)評(píng)定：0級(jí)（優(yōu)）為螺釘未穿破椎弓根皮質(zhì)；1級(jí)（良）為螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)＜2 mm；2級(jí)（可）為螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)＞2 mm，但無(wú)神經(jīng)、血管、內(nèi)臟結(jié)構(gòu)損傷；3級(jí)（差）為出現(xiàn)損傷相關(guān)并發(fā)癥。Esses等［11］回顧617例使用椎弓根螺釘?shù)氖中g(shù)，螺釘誤置率5.2%，一過性神經(jīng)麻痹占2.4%，永久性神經(jīng)根損傷占2.3%。Gautschi等［12］相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)32例翻修患者有10例因螺釘誤置導(dǎo)致神經(jīng)跟損傷行翻修手術(shù)。螺釘誤置多發(fā)生在L1、L4、L5椎體。Yu等［13］研究L1椎體椎弓根發(fā)育細(xì)小，王開明等［14］等解剖中發(fā)現(xiàn)L4/5椎管呈三角形或三葉草形，側(cè)隱窩深，螺釘突破椎弓根內(nèi)下壁擠壓神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究發(fā)現(xiàn)，26例翻修病例，神經(jīng)損傷加重組中螺釘誤置并翻修11例，減壓不徹底5例，融合器退出2例。螺釘誤置病例占神經(jīng)損傷加重組的61.11%，其中6例出現(xiàn)永久性神經(jīng)根損傷。螺釘準(zhǔn)確率未加重組顯著高于加重組。

神經(jīng)損傷未加重組切口感染4例，切口愈合不良4例。術(shù)后切口感染是脊柱外科手術(shù)常見并發(fā)癥。Liu 等［15］，Shoji等［16］和 AlGamdi等［17］的病例研究中術(shù)后感染發(fā)生率為2.4%～4%，嚴(yán)重危險(xiǎn)因素為糖尿病和多節(jié)段手術(shù)；Deng［18］報(bào)道胸腰椎術(shù)后感染發(fā)生率0.49%。本組病例感染率約0.3%，占翻修手術(shù)的15.38%，金黃色葡萄球菌3例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1例，與文獻(xiàn)報(bào)道的腰椎非特異性感染常見菌群基本一致［19，20］。通過早期清創(chuàng)引流，敏感抗生素足量足療程使用得到良好控制。

神經(jīng)加重組病例占翻修病例的69.23%，主要原因?yàn)槁葆斦`置和減壓不徹底，未加重組為切口問題。兩組比較，翻修后VAS、ODI和JOA評(píng)分均得到顯著改善，組間比較，末次隨訪未加重組VAS、JOA評(píng)分和ODI均顯著優(yōu)于加重組，未加重組預(yù)后好。此外，初次手術(shù)至翻修術(shù)的時(shí)間與末次隨訪VAS、ODI、JOA評(píng)分無(wú)相關(guān)性，可能是術(shù)后10 d內(nèi)翻修，已錯(cuò)過最佳時(shí)間機(jī)，對(duì)患者預(yù)后影響不大。

Tsai［21］報(bào)道1周內(nèi)脊柱翻修率1.12%，其中最主要的翻修原因?yàn)槁葆斦`置、減壓不徹底和硬膜外血腫，螺釘誤置發(fā)生率為0.82%。Zhong等［22］報(bào)道33例翻修手術(shù)主要翻修原因?yàn)槁葆斦`置、感染及神經(jīng)損傷。McCormack等［23］統(tǒng)計(jì)脊柱術(shù)后早期再住院率為3.5%，主要原因?yàn)楦腥竞蛢?nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。本研究腰椎后路融合手術(shù)10 d內(nèi)再翻修率約為1.84%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。Glotzbecker等［24］報(bào)道硬脊膜外血腫并發(fā)癥發(fā)生率約在1%以內(nèi)。Khan［25］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前良好規(guī)劃可使腦脊液漏發(fā)生率降至1.8%。Liu［26］多中心研究發(fā)現(xiàn)腦脊液漏發(fā)生率為0.27%，本組研究病例腦脊液漏和硬膜外血腫均未翻修，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

綜上所述，本組病例研究表明，早期翻修可明顯改善癥狀，螺釘誤置、減壓不徹底是腰椎術(shù)后早期翻修和神經(jīng)損傷加重的主要原因，且預(yù)后較其他并發(fā)癥差，螺釘準(zhǔn)確置入和術(shù)中充分減壓可大大降低早期翻修率和術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。