李德宇，王加寬，王玉歡，管文燕，吳新萍，盛春勇，李 俊，陳智博，吳 星，袁曉玲，趙 鵬

（揚(yáng)州市婦幼保健院揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院a.小兒外科；b.小兒骨科；c.新生兒科，江蘇 揚(yáng)州 225002）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）指出生時(shí)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)存在異常并在發(fā)育過(guò)程中不斷惡化的疾病，包括從髖關(guān)節(jié)不成熟到髖關(guān)節(jié)脫位的一系列病變，會(huì)引起成年后髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行等癥狀，部分需要復(fù)雜的矯形手術(shù)治療，給生活造成很大影響［1，2］。早期發(fā)現(xiàn)不成熟髖關(guān)節(jié)并干預(yù)或隨訪可有效降低發(fā)生DDH的風(fēng)險(xiǎn)［3］。國(guó)內(nèi)外針對(duì)DDH早期篩查與干預(yù)進(jìn)行了一系列研究，但關(guān)于早產(chǎn)兒DDH的早期隨訪與干預(yù)研究少見(jiàn)報(bào)道。WHO規(guī)定：出生時(shí)胎齡＜37周，或女性末次月經(jīng)開(kāi)始至胎兒出生時(shí)時(shí)間＜259 d的新生兒為早產(chǎn)兒［4］。2019年研究報(bào)告顯示，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率10.6%（9.0%～12.0%），中國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率6.9%（5.8%～7.9%）［4，5］。引起早產(chǎn)的因素尚未完全認(rèn)識(shí)，其中部分因素如羊水過(guò)少、胎膜早破、妊娠期合并疾病等也可能是DDH的誘發(fā)因素。早產(chǎn)是否為危險(xiǎn)因素目前仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為早產(chǎn)可能是危險(xiǎn)因素［6］，也有持反對(duì)意見(jiàn)者［7］，Duramaz等［8］通過(guò) 394 例的早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒隨著胎齡增長(zhǎng)，DDH的發(fā)病率下降。Lange等［9］研究了376例早產(chǎn)兒，胎齡＜36周的早產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)1例DDH病例。因此，早產(chǎn)兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育的早期演變進(jìn)程與足月兒是否一致，早產(chǎn)兒的DDH發(fā)病情況是否與足月兒相同尚不完全清楚。2019年1月—2021年6月，通過(guò)對(duì)在揚(yáng)州市婦幼保健院出生的早產(chǎn)兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲篩查，動(dòng)態(tài)觀察髖關(guān)節(jié)發(fā)育早期演變進(jìn)程，并與同期出生的足月兒進(jìn)行對(duì)比，探討二者髖關(guān)節(jié)早期發(fā)育情況差異、轉(zhuǎn)歸及早產(chǎn)兒早期篩查的合理時(shí)點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2019年1月—2021年6月本院出生的早產(chǎn)兒或足月兒；（2）能配合按期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲檢查；（3）監(jiān)護(hù)人同意參加該臨床研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他畸形，如斜頸、馬蹄內(nèi)翻足、脊柱畸形、腦脊膜膨出等；（2）伴有對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育有影響的其他疾病，如多關(guān)節(jié)攣縮、缺血缺氧性腦病等；（3）各種重癥新生兒以及生命體征不穩(wěn)定，初次行髖關(guān)節(jié)檢查可能有風(fēng)險(xiǎn)者；（4）外院轉(zhuǎn)入本院新生兒病房救治的早產(chǎn)兒。

1.2 一般資料

2019年1月—2021年6月，共4 102例新生兒符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)［2020倫理批準(zhǔn)第（15）號(hào)］，通過(guò)項(xiàng)目安全性可行性認(rèn)證，研究對(duì)象家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 研究方法

設(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)軟件（登記號(hào)2021SR1696772），通過(guò)查閱母親產(chǎn)科病史及新生兒病史，記錄每一位新生兒個(gè)人信息，包括姓名、性別、胎齡、出生日期、單雙胎、胎次、出生體重、家族史、母親羊水情況、出生時(shí)胎位、分娩方式、母親分娩時(shí)年齡、母親妊娠時(shí)有無(wú)合并其他疾病等。

采用Graf超聲檢查方法，使用SIUI彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)Apogee 3100）7.5-10 MHZ線型探頭及自主研發(fā)的嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查床（專(zhuān)利號(hào)ZL 2019 2 1914016.8），將嬰兒安靜側(cè)臥位于固定臺(tái)內(nèi)，受檢側(cè)下肢采取自然體位，髖關(guān)節(jié)屈曲35°、內(nèi)旋10°，將探頭置于受檢下肢的大轉(zhuǎn)子處，分別獲取雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)圖像，測(cè)量、記錄雙側(cè)α角、β角度數(shù)，并對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分型。檢查過(guò)程由2名指定的專(zhuān)業(yè)髖關(guān)節(jié)超聲檢查醫(yī)生獨(dú)立檢測(cè)，綜合后確定結(jié)果。檢查時(shí)點(diǎn)選擇在出生后1、7、42、90 d左右，研究進(jìn)程中發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)分型為Ⅱb、Ⅱc、D、III、IV型者轉(zhuǎn)小兒骨科行Pavlik吊帶治療。

1.4 矯正方法

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床診療指南（0～2歲）》［10］，DDH患兒于生后6周左右行Pavlik吊帶治療，6周后復(fù)查髖關(guān)節(jié)超聲，如正常則終止治療；若仍有髖臼發(fā)育欠佳或治療失敗則考慮使用其他支具治療［11］。

1.5 分型標(biāo)準(zhǔn)

髖關(guān)節(jié)分級(jí)根據(jù)Graf髖關(guān)節(jié)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，I型為成熟髖關(guān)節(jié)，其α角≥60°。Ⅱa+型、Ⅱa-型、Ⅱb型為不成熟髖關(guān)節(jié)，α角為50°～59°，其中新生兒期為Ⅱa型，檢查時(shí)年齡＞12周診斷為Ⅱb型。Ⅱc型為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，α 角為 43°～49°，β 角＜77°。D型、III型、IV型為髖關(guān)節(jié)脫位，其中D型α角為43°～49°，β 角≥77°，III型、IV 型 α 角＜43°。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒與足月兒比較

依據(jù)早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，早產(chǎn)兒393例，占總數(shù)9.58%；足月兒3 709例，占90.42%。兩組均無(wú)DDH家族史，無(wú)襁褓不當(dāng)?shù)葘?duì)DDH有影響的生活方式因素。兩組新生嬰兒的資料見(jiàn)表1。早產(chǎn)兒體重低于足月兒（P＜0.05），兩組DDH發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素如性別、胎位、分娩方式、胎次、羊水的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早產(chǎn)兒組中多胎、妊娠合并高血壓、前置胎盤(pán)的比率顯著高于足月兒組（P＜0.05），而兩組母親妊娠合并糖尿病、產(chǎn)婦年齡、胎膜早破的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

出生后1、7 d檢查時(shí)，早產(chǎn)兒組Ⅰ型髖關(guān)節(jié)比例顯著高于足月兒組（P＜0.05），42、90 d檢查時(shí)兩組Ⅰ型髖關(guān)節(jié)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早產(chǎn)兒組出生時(shí)74例Ⅱa型髖關(guān)節(jié)于90 d檢查時(shí)均轉(zhuǎn)為Ⅰ型；足月兒組1 148例Ⅱa型髖關(guān)節(jié)有20例轉(zhuǎn)為Ⅱb型，其余均轉(zhuǎn)為Ⅰ型。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及髖關(guān)節(jié)脫位患兒均在42 d時(shí)接受Pavlik吊帶治療，90 d檢查時(shí)早產(chǎn)兒組1例Ⅱc型轉(zhuǎn)為Ⅱb型；足月兒組3例Ⅱc型轉(zhuǎn)為I型，3例Ⅱc型轉(zhuǎn)為Ⅱb型，1例D型轉(zhuǎn)為I型，2例D型轉(zhuǎn)為Ⅱb型，1例Ⅲ型轉(zhuǎn)為I型，5例Ⅲ型轉(zhuǎn)為Ⅱb型，1例Ⅲ型轉(zhuǎn)為Ⅱc型。

隨出生后日齡增加，兩組新生嬰兒的α角顯著增加（P＜0.05），而β角顯著減?。≒＜0.05）。出生后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，早產(chǎn)兒組的α角度數(shù)顯著高于足月兒組（P＜0.05），而早產(chǎn)兒組β角度數(shù)顯著低于足月兒組（P＜0.05）。Graf超聲檢查見(jiàn)圖1。

2.2 不同程度早產(chǎn)髖發(fā)育的比較

早產(chǎn)兒 393例中，早期早產(chǎn)（28～31周）32例，中期早產(chǎn)（32～33周）64例，晚期早產(chǎn)（34～36周）297例。三組間資料比較見(jiàn)表2，晚期早產(chǎn)組生后1、7 d檢查時(shí)，GrafⅠ型髖關(guān)節(jié)比例顯著小于早期早產(chǎn)組及中期早產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而42 d后檢查，三組間Graf評(píng)級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同程度早產(chǎn)的髖發(fā)育比較

隨出生后日齡增加，晚期早產(chǎn)組的α角顯著增加（P＜0.05），而β角顯著減小（P＜0.05）；而早期早產(chǎn)組和中期早產(chǎn)組的α角、β角無(wú)顯著變化（P＞0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，晚期早產(chǎn)組α角顯著小于早期早產(chǎn)組和中期早產(chǎn)組（P＜0.05），而β角顯著大于早期早產(chǎn)組和中期早產(chǎn)組（P＜0.05）。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素通常有多胎、羊水過(guò)少、妊娠期合并癥、產(chǎn)婦年齡、胎膜早破、前置胎盤(pán)等［13，14］。本研究針對(duì)這些因素比較兩組常見(jiàn)早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果顯示，羊水過(guò)少、妊娠合并糖尿病、產(chǎn)婦年齡、胎膜早破兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為這些因素與早產(chǎn)保護(hù)作用無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。在出生時(shí)體重方面，早產(chǎn)兒體重低于足月兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮低體重在早產(chǎn)保護(hù)因素中發(fā)揮重要作用。Koob等［15］認(rèn)為胎兒在妊娠后期生長(zhǎng)速度加快，而母親子宮增大的速度無(wú)法與之匹配，導(dǎo)致胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng)受到限制，從而影響到胎兒髖關(guān)節(jié)的發(fā)育。Timmler等［16］研究發(fā)現(xiàn)DDH發(fā)生率可能與晚期早產(chǎn)兒體重較高有關(guān)。在激素相關(guān)因素方面，Sezer等［17］認(rèn)為母親懷孕期間體內(nèi)激素水平較高，會(huì)引起胎兒體內(nèi)激素升高，而雌激素會(huì)誘發(fā)胎兒肌肉、韌帶松弛，早產(chǎn)使得胎兒提前離開(kāi)母親的子宮，脫離狹窄的空間，阻斷了雌激素對(duì)胎兒的持續(xù)作用，反而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)更好的發(fā)育。本研究早期早產(chǎn)組及中期早產(chǎn)組Ⅰ型髖關(guān)節(jié)比例高于晚期早產(chǎn)組，說(shuō)明越接近足月，髖關(guān)節(jié)成熟度反而可能越低，考慮也與上述體重及激素水平阻斷相關(guān)。在早產(chǎn)兒出生后的髖關(guān)節(jié)成熟度方面，本研究對(duì)新生兒出生后行髖關(guān)節(jié)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒組生后1、7 d時(shí)GrafⅠ型髖關(guān)節(jié)比例及α角度數(shù)高于足月兒組，β角度數(shù)低于足月兒組，說(shuō)明早產(chǎn)兒出生早期髖關(guān)節(jié)成熟度高于足月兒，與Orak等［18］研究結(jié)論基本一致。全國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率為6.9%（5.8%～7.9%）［5］，本研究中早產(chǎn)兒出生占比為9.58%，可能原因系本院是本市唯一的三級(jí)甲等婦幼保健院，是本地區(qū)的高危孕產(chǎn)婦救治中心與新生兒救治中心，與高危產(chǎn)婦占比較高有關(guān)。

Graf［12］將出生時(shí)髖關(guān)節(jié)超聲檢查α角為50°～59°者定義為Ⅱa型，認(rèn)為該型為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不成熟型，在后期生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，是否發(fā)展成為成熟髖關(guān)節(jié)需要隨訪觀察。歐洲一些研究報(bào)道顯示出生時(shí)髖關(guān)節(jié)超聲檢查發(fā)育不成熟者，出生3個(gè)月后有83%～98%會(huì)自行成熟［19～21］。呂學(xué)敏等［22］通過(guò)對(duì) 161 例GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)進(jìn)行連續(xù)性隨訪至出生后14周時(shí)，發(fā)現(xiàn)約有85%髖關(guān)節(jié)自行成熟，但該兩項(xiàng)研究均未明確表述早產(chǎn)兒中未成熟髖關(guān)節(jié)具體轉(zhuǎn)歸情況。本研究中早產(chǎn)兒組出生時(shí)共檢出Ⅱa型74例，進(jìn)行隨訪至90 d時(shí)，均轉(zhuǎn)為I型髖關(guān)節(jié)，無(wú)髖關(guān)節(jié)惡化，其轉(zhuǎn)化率優(yōu)于足月兒組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組髖關(guān)節(jié)均有隨著年齡增長(zhǎng)成為成熟髖關(guān)節(jié)的趨勢(shì)。因此，對(duì)于Ⅱa型髖關(guān)節(jié)，無(wú)論是早產(chǎn)兒或足月兒均應(yīng)充分隨訪觀察，不宜早期過(guò)度治療，Roovers等［23］研究也支持這一論點(diǎn)。

早產(chǎn)兒髖關(guān)節(jié)首次篩查時(shí)間點(diǎn)也是個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為嬰兒DDH篩查時(shí)間在6～8周較為合適，而早產(chǎn)兒何時(shí)篩查更佳并無(wú)明確表述［24，25］。本研究選擇4個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組對(duì)象進(jìn)行Graf超聲檢查，發(fā)現(xiàn)生后1、7 d檢查時(shí)各類(lèi)型髖關(guān)節(jié)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而42、90 d檢查時(shí)兩組之間各類(lèi)型髖關(guān)節(jié)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在42 d以后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)篩查可避免早產(chǎn)因素對(duì)DDH篩查造成影響，而90 d篩查又可能錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)治療時(shí)機(jī)，因此在出生后42 d對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行首次髖關(guān)節(jié)篩查是較為合適的時(shí)間點(diǎn)。Tuncay等［7］研究也發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒選擇該時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行首篩利于DDH篩查工作的開(kāi)展及其隨訪與治療。

綜上所述，早產(chǎn)兒出生時(shí)GrafⅠ型髖關(guān)節(jié)比例較足月兒高，晚期早產(chǎn)兒Ⅰ型髖關(guān)節(jié)比例低于其他早產(chǎn)階段的新生兒，早產(chǎn)兒Ⅱa型髖關(guān)節(jié)在后期生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中大部分能轉(zhuǎn)歸為Ⅰ型髖關(guān)節(jié)，早產(chǎn)兒首次篩查時(shí)間點(diǎn)可以定在出生后42 d。本研究中的不足之處在于為單中心研究，早產(chǎn)兒組中早期、中期早產(chǎn)兒樣本量偏少，統(tǒng)計(jì)分析可能有一定偏倚，最終的髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況需要長(zhǎng)期隨訪，期待今后多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。