胡 濱，劉 寧，袁 鵬，馮 楊

（鄭州市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052）

關(guān)節(jié)鏡修復(fù)肩袖撕裂傷（rotator cuff tear,RCT）不僅具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且可保護(hù)三角肌組織，預(yù)防術(shù)后粘連，利于患者早期康復(fù)［1］。但研究顯示，部分RCT患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良情況，增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，積極探討可能與RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療后預(yù)后不良的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分系統(tǒng)是臨床評(píng)估肩關(guān)節(jié)損傷治療情況的常用方式，通過(guò)觀察患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等，以明確治療情況，但該評(píng)估方式容易受患者主觀感覺(jué)影響，且無(wú)法量化分析患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)［3］。報(bào)道指出，滑液細(xì)胞因子表達(dá)變化與RCT的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［4］。生長(zhǎng)素釋放肽（ghrelin）是生長(zhǎng)激素促分泌素受體內(nèi)源性配體，不僅具有促進(jìn)生長(zhǎng)激素釋放作用，且可參與免疫調(diào)節(jié)與炎癥反應(yīng)，抑制炎癥因子表達(dá)［5］。而炎癥反應(yīng)與RCT病情發(fā)展密切相關(guān)，白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β,IL-1β）作為白細(xì)胞介素1家族重要一員，具有促炎癥介質(zhì)分泌作用，可加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)［6］。上述兩種細(xì)胞因子可能與RCT關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后有關(guān)，但目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)告。鑒于此，本研究分析滑液ghrelin、IL-1β水平與RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史，且經(jīng)MRI檢查顯示肩袖斷裂；（2）有手術(shù)治療指征，并接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；（3）美國(guó)紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）［7］分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)別；（4）單側(cè)裂傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因嚴(yán)重心肺功能不全、出血性疾病或凝血功能障礙等，患者不能耐受手術(shù)；（2）肩部急性損傷；（3）合并肩關(guān)節(jié)感染或骨腫瘤；（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肩功能障礙；（5）既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 一般資料

本研究為前瞻性研究，2019年6月—2020年6月，共80例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男 47例，女 33例；年齡 42～63歲，平均（52.46±3.24） 歲；病程 3～17 個(gè)月，平均 （9.13±2.23）個(gè)月；損傷部位：左肩28例，右肩52例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在關(guān)節(jié)鏡下行肩修復(fù)術(shù)，全麻，采用側(cè)臥位，后入路置入30°關(guān)節(jié)鏡，前側(cè)入路進(jìn)水，由第3入路用電動(dòng)刨刀進(jìn)行清理。觀察肩袖撕裂的類型、大小等情況，使用等離子電刀依次松解岡上肌肌腱、岡下肌肌腱表面的粘連，在足印區(qū)內(nèi)緣撕裂口大小置入1～3枚內(nèi)排錨釘，并縫合，縫合尾線于肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)15 mm位置進(jìn)行外排錨釘固定?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，徹底止血后，全層縫合切口。

1.4 滑液細(xì)胞因子檢測(cè)

于術(shù)前行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽取肩關(guān)節(jié)滑液1～2 ml，采用低速離心機(jī)（上海盧湘儀離心機(jī)儀器有限公司，型號(hào)：TD4），以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，取上清液用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定ghrelin、IL-1β水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢驗(yàn)流程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者相關(guān)資料，包括：性別、年齡、病程和側(cè)別。影像評(píng)估損傷嚴(yán)重程度［10］，以及肌肉脂肪浸潤(rùn)（goutallier）程度［11］。肌肉脂肪浸潤(rùn)程度：0級(jí)，肌肉正常，無(wú)脂肪條紋；1級(jí)，肌肉組織中有部分脂肪條紋；2級(jí)，肌肉組織脂肪浸潤(rùn)明顯，但肌肉組織量大于脂肪組織；3級(jí)，肌肉組織與脂肪組織含量相當(dāng)；4級(jí)，脂肪組織含量大于肌肉組織。

術(shù)后6個(gè)月采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分［8］評(píng)估患者治療效果，優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分；將臨床結(jié)果評(píng)定為優(yōu)良的患者納入優(yōu)良組，可和差患者納入不良組［9］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

80例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。80例中，單排修復(fù)27例，雙排修復(fù)45例，縫線橋修復(fù)8例。所有患者均獲得6個(gè)月隨訪以上，Neer評(píng)分由術(shù)前的（69.63±5.71）分顯著增加至末次隨訪時(shí)的（81.52±6.49）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。臨床結(jié)果評(píng)定為，優(yōu)33例，良25例，可18例，差4例。優(yōu)良率為72.50%（58/80）。

2.2 預(yù)后分組單項(xiàng)術(shù)前因素比較

按末次隨訪時(shí)臨床結(jié)果評(píng)定，將患者分為良好組58例，不良組22例，兩組患者單項(xiàng)因素比較見(jiàn)表1。兩組年齡、性別、病程、側(cè)別、影像損傷程度分級(jí)和影像脂肪浸潤(rùn)程度分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是良好組的術(shù)前關(guān)節(jié)滑液ghrelin水平顯著高于不良組（P＜0.05），而良好組的術(shù)前關(guān)節(jié)滑液IL-1β水平顯著低于不良組（P＜0.05）。

表1 臨床結(jié)果優(yōu)良與不良兩組患者單項(xiàng)因素比較

2.3 相關(guān)與回歸分析

末次隨訪時(shí)80例患者Neer評(píng)分與術(shù)前影像分級(jí)的Speraman秩相關(guān)分析，Neer評(píng)分與滑液ghrelin和IL-1β水平的Pearson直線相關(guān)分析見(jiàn)結(jié)果見(jiàn)表2。末次隨訪時(shí)，Neer評(píng)分與術(shù)前影像損傷程度分級(jí)和脂肪浸潤(rùn)分級(jí)無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)，Neer評(píng)分與術(shù)前滑液ghrelin呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），而與術(shù)前滑液 IL-1β呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

表2 末次隨訪時(shí)Neer評(píng)分與術(shù)前影像及檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)分析結(jié)果（n=80）

以臨床結(jié)果良好與不良的二分變量為因變量，其他術(shù)前因素為自變量的二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。模型分類能力為96.30%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=85.928，P＜0.001），結(jié)果表明：術(shù)前ghrelin高表達(dá)是臨床結(jié)果不良的保護(hù)因素（OR=0.276，P＜0.05），IL-1β高表達(dá)是臨床結(jié)果不良的危險(xiǎn)因素（OR=1.142，P＜0.05）。

表3 臨床結(jié)果優(yōu)良與不良的二元多因素邏輯回歸結(jié)果

2.4 ROC分析

術(shù)前滑液ghrelin和IL-1β水平預(yù)測(cè)臨床結(jié)果良好與不良的ROC分析結(jié)果見(jiàn)表4及圖1。術(shù)前滑液ghrelin、IL-1β單一檢測(cè)及聯(lián)合均具有預(yù)測(cè)臨床結(jié)果的價(jià)值。

圖1 滑液ghrelin、IL-1β單一及聯(lián)合預(yù)測(cè)RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的ROC曲線圖，說(shuō)明術(shù)前滑液ghrelin和IL-1β水平單一及聯(lián)合預(yù)測(cè)RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后不良的價(jià)值較高，且以聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值最好，意味術(shù)前滑液ghrelin、IL-1β等可用于預(yù)測(cè)RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后情況

表4 術(shù)前滑液Ghrelin和IL-1β水平預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后的ROC分析結(jié)果

3 討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是術(shù)前滑液細(xì)胞因子的變化與鏡下肩袖撕裂修復(fù)預(yù)后存在一定的關(guān)系。目前，臨床治療RCT多采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，以修補(bǔ)損傷肩袖，改善肩關(guān)節(jié)功能，但仍有部分患者可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良情況，增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［12］。因此，明確可能與RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后有關(guān)的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)早期干預(yù)意義重大。

報(bào)道指出，關(guān)節(jié)病變時(shí)，損傷組織會(huì)釋放多種生物因子進(jìn)入滑液，而滑液中生物因子變化不僅可反映關(guān)節(jié)組織損傷情況，還可參與疾病發(fā)展過(guò)程［13］。ghrelin具有促進(jìn)細(xì)胞增殖分化、參與免疫調(diào)節(jié)等生物學(xué)作用［14］。研究表明，ghrelin表達(dá)與骨關(guān)節(jié)疾病密切相關(guān)，其可增加骨密度，促進(jìn)骨形成［15］。同時(shí)，ghrelin還可參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素6等多種炎癥因子的合成［16］。而炎癥反應(yīng)與RCT病情嚴(yán)重程度的關(guān)系已得到臨床證實(shí)，炎癥因子長(zhǎng)期刺激會(huì)促進(jìn)組織纖維化，從而加劇炎性疼痛，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍［17，18］。鐘浩博等［19］研究顯示，關(guān)節(jié)滑液中g(shù)hrelin蛋白表達(dá)與RCT病情有關(guān)，ghrelin蛋白越低，患者病情程度越嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，ghrelin蛋白表達(dá)越低，患者機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)越重，加重病情，從而影響肩袖損傷程度。IL-1β可啟動(dòng)免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)，通常情況下，滑液中IL-1β含量較低，但當(dāng)肩袖損傷后，損傷組織會(huì)釋放IL-1β，導(dǎo)致滑液IL-1β水平顯著升高［20，21］。據(jù)報(bào)道，IL-1β 可作用于辣椒素受體，促進(jìn)前列腺素合成，從而增強(qiáng)痛覺(jué)敏感性，誘發(fā)疼痛［22］。動(dòng)物研究指出，RCT大鼠關(guān)節(jié)滑液中IL-1β、白細(xì)胞介素6等炎癥因子表達(dá)增加，且炎癥因子水平與關(guān)節(jié)疼痛程度呈正相關(guān)［23］。結(jié)合ghrelin、IL-1β作用機(jī)制猜想，二者可能與RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后有關(guān)。

經(jīng)回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前關(guān)節(jié)液ghrelin、IL-1β異常表達(dá)與RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后有關(guān)，ghrelin過(guò)表達(dá)可能是RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后不良的保護(hù)因子，IL-1β過(guò)表達(dá)可能是RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后不良的影響因子。分析原因在于，ghrelin表達(dá)降低會(huì)導(dǎo)致IL-1β及其他炎性因子大量生成，而炎癥因子會(huì)增強(qiáng)痛覺(jué)敏感性，加重關(guān)節(jié)疼痛程度，影響患者關(guān)節(jié)鏡治療后康復(fù)訓(xùn)練，從而影響治療預(yù)后［24，25］。繪制 ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)液 ghrelin、IL-1β預(yù)測(cè)RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后不良有較高的價(jià)值，且隨ghrelin水平降低、IL-1β水平升高，患者治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高。針對(duì)此結(jié)果建議，對(duì)于術(shù)前關(guān)節(jié)液ghrelin低表達(dá)、IL-1β過(guò)表達(dá)的RCT患者，臨床應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)鏡治療，并合理補(bǔ)充ghrelin、聯(lián)合抗炎藥物干預(yù)，同時(shí)術(shù)后定期監(jiān)測(cè)患者ghrelin、IL-1β水平，適當(dāng)調(diào)整治療方案，可能對(duì)改善患者預(yù)后有積極意義。但本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)液ghrelin、IL-1β聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值高于各指標(biāo)單一檢測(cè)，考慮未來(lái)可將二者結(jié)合觀察，以提高患者整體獲益。此外，本研究經(jīng)Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，RCT患者關(guān)節(jié)液ghrelin與IL-1β水平呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明二者協(xié)同影響RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后，這可能由于ghrelin表達(dá)降低會(huì)促進(jìn)IL-1β表達(dá)，但具體影響機(jī)制尚未明確，未來(lái)仍需進(jìn)步一展開(kāi)大樣本量、前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后不良可能與患者關(guān)節(jié)液ghrelin低表達(dá)、IL-1β過(guò)表達(dá)有關(guān)，考慮未來(lái)也檢測(cè)患者術(shù)前關(guān)節(jié)液ghrelin、IL-1β，輔助評(píng)估RCT患者關(guān)節(jié)鏡治療預(yù)后。