李宗超，戴傲南，楊 明，何志勇，李金平，熊杰鵬，李良軍

（南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、關(guān)節(jié)外科，湖南 長沙 410004）

復(fù)發(fā)性髕骨脫位（recurrent patellar dislocation, RPD）是常見的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)疾病，往往需要通過外科手術(shù)來重建髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。重建的根本目的在于矯正導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的異常力學(xué)環(huán)境，恢復(fù)正常髕股軌跡，改善膝關(guān)節(jié)功能［1］。目前，內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）被認(rèn)為是限制髕骨向外脫位的最重要的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，重建MPFL對于治療RPD至關(guān)重要。大量文獻(xiàn)證實(shí)MPFL重建在治療RPD中的良好療效［2～4］。本文通信作者在五年前也對此進(jìn)行了報(bào)道［5］。股骨滑車發(fā)育不良（femoral trochlear dysplasia,FTD）是導(dǎo)致RPD的重要解剖危險(xiǎn)因素之一［6，7］，文獻(xiàn)報(bào)道 70%～95%的 RPD 患者存在FTD［8，9］。FTD是否會(huì)影響MPFL重建術(shù)后的中遠(yuǎn)期療效以及何種情況下行MPFL重建時(shí)需同時(shí)行滑車成形術(shù)是頗具爭議的話題［6～8，11］。既往多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為MPFL重建不應(yīng)單獨(dú)用于FTD的患者，尤其是在重度發(fā)育不良的患者中可能存在較高的失敗率［12］。然而近年來，有學(xué)者報(bào)道，MPFL重建的臨床療效與股骨滑車發(fā)育形態(tài)無明顯相關(guān)性［3,13］，在FTD的患者重建 MPFL 同樣可以取得良好的效果［10，14，15］。本文回顧性分析2013年1月—2016年12月行MPFL重建患者的臨床資料，以期了解該手術(shù)在伴有FTD的RPD患者中的中期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）髕骨脫位發(fā)生至少2次或以上；（2）骨骺已經(jīng)閉合或者已過生長高峰期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脛骨結(jié)節(jié)與滑車溝間距（tibial tuberosity-trochlear groove distance,TT-TG）＞20 mm，Q角＞20°；（2）既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（3）膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月—2016年12月MPFL重建治療有FTD的RPD患者的臨床資料，共22例（26膝）患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中男6例（8膝），女16（18膝）例，年齡16～40歲，平均（21.60±5.04）歲。依據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果，將FTD依據(jù)Dejour分型分為輕度組10例（13膝）［16］，均為Dejour分型A型，見圖1a,1b；及重度組12例（13膝），包括Dejour分型B型5例（6膝），C型4例（4膝），D型3例（3膝），見圖2a,2b。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者術(shù)前一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

圖2 患者，女，19歲，復(fù)發(fā)性髕骨脫位，行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)治療 2a,2b:術(shù)前MRI和術(shù)前CT，顯示滑車呈穹頂形，為Dejour C型滑車（重度組），髕骨向外側(cè)半脫位，髕骨內(nèi)側(cè)骨軟骨骨折 2c:術(shù)后CT可見髕股關(guān)節(jié)對位可，右髕骨較前復(fù)位 2d:術(shù)后X線片示髕骨形態(tài)及位置良好，可見內(nèi)固定器影

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，先常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查。骨軟骨骨折塊視情況予以取出或者采用可吸收軟骨釘固定，有半月板等伴隨損傷者予以一并處理。根據(jù)外側(cè)支持帶緊張的情況，選擇行外側(cè)支持帶徹底松解、拉花樣松解或者不松解。不管采用何種松解方法，均需保證伸直位髕骨內(nèi)推活動(dòng)度改善至與健側(cè)基本相同或者內(nèi)推范圍達(dá)到髕骨1/4象限。取半腱肌肌腱修整至直徑3 mm，兩端使用2號(hào)不可吸收縫線編織縫合后，將移植物置于工作臺(tái)上進(jìn)行預(yù)張力牽引。股骨隧道定位于股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的凹槽處，術(shù)中采用觸摸和透視結(jié)合的方法定位。早期病例髕骨側(cè)采用雙骨道，后期病例采用雙帶線錨釘固定，均進(jìn)行雙束重建。髕骨側(cè)固定點(diǎn)定位于髕骨內(nèi)緣中上1/3和中點(diǎn)的位置（圖1d）。髕骨側(cè)移植物固定后，將移植物兩游離端從膝內(nèi)側(cè)第2層和第3層軟組織之間分離引出，拉入股骨骨道。調(diào)整其張力，將髕骨置于股骨滑車溝的中央。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡情況，保證髕骨能夠順利進(jìn)入股骨滑車，不應(yīng)將移植物拉得過緊，然后在屈膝30°位在股骨隧道內(nèi)擰入界面螺釘固定移植物。所有患者均未行滑車成形、脛骨結(jié)節(jié)移位和旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、透視次數(shù)、切口愈合、住院時(shí)間。采用完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、Kujala評分、Lysholm評分與Tegner評分及髕骨外推恐懼試驗(yàn)、再脫位情況評價(jià)臨床效果。行影像檢查，測量TT-TG值、股骨外側(cè)滑車傾角（lateral trochlear inclination,LTI）、股骨內(nèi)側(cè)滑車與外側(cè)滑車比、股骨滑車深度（trochlear depth,TD） 及 Caton-Deschamps 指 數(shù)（CDI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料

所有患者術(shù)中均無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，圍手術(shù)期資料見表2，兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切口均為I/甲愈合。住院期間內(nèi)所有患者均無嚴(yán)重早期并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

22例（26膝）隨訪 3.2～6.8年，平均（5.23±0.86）年。隨訪過程中，所有患者均未發(fā)生再脫位，均無翻修手術(shù)。兩組患者隨訪結(jié)果見表3，兩組間恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移，兩組VAS評分均顯著減少（P＜0.05），而Kujala評分、Lysholm評分和Tegner評分均顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

末次隨訪時(shí)，所有患膝恐懼實(shí)驗(yàn)和髕骨外移動(dòng)試驗(yàn)均為陰性，20例患者可以重返運(yùn)動(dòng)。2例患者屈膝及下蹲時(shí)膝前酸痛并有摩擦感，這2例均有髕骨較大的軟骨骨折塊未行固定。2例患者屈膝較健側(cè)減少10°，這2例患者股骨骨道位置欠理想。19例患者對治療效果滿意。

2.3 影像評估

術(shù)后三維CT顯示1例患者股骨骨道位置偏前、1例偏下，其余重建韌帶骨道位置良好。兩組患者影像測量結(jié)果見表4，因單純行MPFL重建，未行脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)及股骨滑車成形術(shù)等骨性手術(shù)，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者的TT-TG值、LTI、股骨內(nèi)側(cè)滑車與外側(cè)滑車比、TD、CDI均無顯著變化（P＞0.05）。兩組間比較，術(shù)前和末次隨訪時(shí)輕度組LTI、TD和內(nèi)外滑車比均顯著大于重度組（P＜0.05），兩組間TT-TG值及CDI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組典型病例影像見圖1、2。

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)輕度組（n=1 0）重度組（n=1 2）P值0.7 6 5 1 5.2 5±4.9 2 1 3.0 8±5.7 3 T T-T G 值 （m m， x ˉ±s）術(shù)前0.3 9 1 1 5.3 0±5.2 3 0.8 5 3 1 3.0 8±6.4 0 0.9 9 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1 8.2 7±0.9 6 8.3 7±0.9 7 0.2 2 1 3.8 7±1.2 9 3.7 5±1.2 5 0.1 9 4＜0.0 0 1＜0.0 0 1 4 0.2 0±2.6 6 4 0.1 0±2.1 8 0.7 5 8 3 2.8 3±3.4 1 3 3.0 4±3.4 7 0.4 8 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1 2.7 1±0.3 5 2.7 1±0.3 3 0.1 4 1 2.0 2±0.5 0 2.0 6±0.4 8 0.6 7 4 0.1 9 9 0.2 4 7末次隨訪P值L T I（°， x ˉ±s）術(shù)前末次隨訪P值內(nèi)外滑車比（%， x ˉ±s）術(shù)前末次隨訪P值T D（m m， x ˉ±s）術(shù)前末次隨訪P值C D I（比值， x ˉ±s）術(shù)前末次隨訪P值1.2 4±0.2 0 1.2 5±0.2 0 0.6 3 3 1.1 5±0.1 0 1.1 7±0.0 9 0.3 9 9

圖1 患者，女，32歲，復(fù)發(fā)性髕骨脫位，行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)治療 1a:術(shù)前MRI提示右側(cè)髕骨向外側(cè)移位，滑車形態(tài)為Dejour A型（輕度組） 1b:術(shù)前X線片可見膝關(guān)節(jié)間隙正常，髕骨有外脫位癥狀 1c:術(shù)后CT可見髕股關(guān)節(jié)對位可，髕骨內(nèi)固定螺釘位置良好，未見松動(dòng)、斷裂等跡象 1d:術(shù)后X線片可見髕骨形態(tài)及位置良好，有2枚內(nèi)固定螺釘影，呈MPFL重建術(shù)后改變

3 討論

RPD往往由多種潛在解剖結(jié)構(gòu)異常所致，包括骨性結(jié)構(gòu)異常、靜力性韌帶結(jié)構(gòu)異常和動(dòng)力性肌肉功能異常［17～19］。一般認(rèn)為，術(shù)前需要根據(jù)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化評估，采取不同的手術(shù)方式來進(jìn)行綜合糾正，多數(shù)學(xué)者建議根據(jù)患者下肢解剖畸形情況采取聯(lián)合手術(shù)［5，20］。

隨著對MPFL生物力學(xué)的認(rèn)識(shí)，MPFL重建已經(jīng)成為治療RPD系列手術(shù)方式中最核心的術(shù)式，并有大量文獻(xiàn)證實(shí)了 MPFL 重建的良好療效［4，14，21］，在手術(shù)技術(shù)熟練的情況下具有極低的脫位復(fù)發(fā)率，術(shù)后大部分患者能夠重返運(yùn)動(dòng)［21，22］。然而，以往多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，在股骨滑車重度發(fā)育不良的患者中，只行MPFL重建將有可能導(dǎo)致移植物的疲勞和不穩(wěn)的復(fù)發(fā)［23，24］，故既往很多學(xué)者認(rèn)為MPFL重建可能不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用于有重度FTD的患者。

FTD在RPD患者中普遍存在，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)90%以上［11，21］。目前應(yīng)用最廣泛的FTD分型為Dejour分型，A型為輕度，B、C、D型為重度，有學(xué)者認(rèn)為重度FTD均有行滑車成形術(shù)的指征［25］。文獻(xiàn)報(bào)道重度 FTD的發(fā)生率高達(dá)46%～90%［11，21］，但臨床工作中滑車成形術(shù)的應(yīng)用并沒有如此高的比例。其學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)后并發(fā)癥較多導(dǎo)致該手術(shù)的患者滿意度存在不確定性［21］。LaPrade 等［25］的一篇綜述介紹滑車成形術(shù)的療效，患者滿意度最低的只有67%，有術(shù)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后33%的膝關(guān)節(jié)局部有癥狀殘留。

基于對滑車成形術(shù)本身的療效和并發(fā)癥的擔(dān)憂，本研究回顧性分析了單獨(dú)使用MPFL重建治療伴有FTD的RPD患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)所有患者均沒有出現(xiàn)再次脫位，療效滿意率高，各項(xiàng)評分等均較術(shù)前明顯提升。作者分析認(rèn)為，首先，正確的MPFL重建技術(shù)對于確保手術(shù)療效非常重要。移植物止點(diǎn)尤其是股骨骨道的準(zhǔn)確定位，及術(shù)中移植物的張力調(diào)整得當(dāng)，是取得良好療效的保證。本研究采取術(shù)中觸摸解剖標(biāo)志（股骨內(nèi)上髁和收肌結(jié)節(jié)間的凹槽）和透視相結(jié)合的辦法，保證了絕大部分股骨側(cè)的骨道定位于其解剖止點(diǎn)。其次，本研究采用半腱肌肌腱作為移植物，采用雙束解剖重建，其力學(xué)強(qiáng)度遠(yuǎn)超原始MPFL，提供了足夠的髕骨內(nèi)側(cè)限制性。

因此，本研究認(rèn)為，對于伴有FTD的RPD患者單獨(dú)行MPFL重建也能取得良好的中期療效，即便合并重度FTD也未發(fā)生再脫位。這與近期文獻(xiàn)中的一些觀點(diǎn)不謀而合。Sappey-Marinier等［11］回顧性分析了隨訪3年以上的239例單獨(dú)行MPFL雙束重建治療RPD的病例，其中93%存在FTD，僅10例（4.3%）脫位復(fù)發(fā)，作者認(rèn)為單獨(dú)MPFL重建是一項(xiàng)安全、有效、脫位復(fù)發(fā)率低的治療措施，合并重度FTD時(shí)單獨(dú)MPFL重建也應(yīng)作為對患者的首選建議，并反對Hopper等［7］之前認(rèn)為的單獨(dú)MPFL重建不應(yīng)用于重度FTD的觀點(diǎn)。Hiemstra等［14］最近對224例單獨(dú)行MPFL重建患者的病理解剖和人口學(xué)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回歸分析，這系列患者中有41%存在重度FTD，發(fā)現(xiàn)與術(shù)后患者BPII（the Banff patellofemoral instability instrument,BPII）評分低相關(guān)的僅有股骨骨道位置、雙側(cè)同時(shí)脫位、初次脫位年齡，而FTD、TT-TG、高位髕骨等解剖學(xué)危險(xiǎn)因素均與術(shù)后2年生活質(zhì)量評分無關(guān)。Gao等［3］也指出，采用股薄肌肌腱在關(guān)節(jié)鏡輔助下雙束重建MPFL治療RPD是一項(xiàng)可靠安全的方法，重度FTD與術(shù)后結(jié)果無關(guān)。

本研究有一定的局限性。首先，本研究的病例數(shù)有限，且為單中心回顧性研究，證據(jù)等級有限；其次，本研究隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)MPFL移植物疲勞而導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定尚有待進(jìn)一步長期隨訪。