王振恒，王治棟，劉乃澄，安雅玲，呂蓓蓓，陳 淼，林 俊，施衛(wèi)東，徐耀增，朱若夫

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006）

隨著人口老齡化的到來，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1～3］。多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期是以單側(cè)間室改變?yōu)橹?，膝關(guān)節(jié)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是此類患者的主要治療方案之一［4，5］。相較于傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA），UKA創(chuàng)傷更小、保留了更多骨量，保留了前后交叉韌帶和膝關(guān)節(jié)正常間室結(jié)構(gòu)，術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)運動軌跡接近正常側(cè)膝關(guān)節(jié)，利于患者的快速康復(fù)和鍛煉，術(shù)后患者滿意度更高［6，7］。但是，UKA術(shù)后失血仍是臨床上面臨的重要問題［8，9］。

氨甲環(huán)酸（tranexamic acid,TXA）是一種纖溶酶抑制劑，已有研究顯示TXA可有效減少UKA的失血量，降低輸血率，不增加術(shù)后并發(fā)癥［10，11］。Wu等［10］報道，UKA術(shù)后局部關(guān)節(jié)腔注射TXA 1.5 g可顯著減少總失血量。周曉強等［12］回顧分析120例UKA患者，發(fā)現(xiàn)靜脈或靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可減少隱性失血量以及總失血量，且未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，TXA在UKA術(shù)中的主要應(yīng)用方式為靜脈應(yīng)用、局部應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用，關(guān)于口服氨甲環(huán)酸的臨床研究尚未見報道。

2018年的一項薈萃分析評估了口服與靜脈應(yīng)用TXA在TKA和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）中的效果，共納入了6項隨機對照實驗和3項回顧性隊列研究，結(jié)果提示口服與靜脈應(yīng)用TXA在減少TKA和THA圍術(shù)期失血方面效果無明顯差異［13］?？诜^靜脈應(yīng)用TXA給藥更方便、費用更低、安全性更高，因此探討口服TXA在UKA中的應(yīng)用十分必要。本研究旨在比較口服與靜脈應(yīng)用TXA對UKA圍術(shù)期失血的影響，為TXA的口服給藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：（1）確診為內(nèi)側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；（2）行單側(cè)UKA手術(shù)；（3）術(shù)前凝血功能正常；（4）術(shù)前未服用抗凝或活血藥物；（5）無TXA禁忌或?qū)ζ溥^敏；（6）術(shù)前炎癥指標(biāo)正常，無全身或局部感染；（7）術(shù)前及術(shù)后資料完整。

排除標(biāo)準：（1）既往有出血性疾病病史；（2）既往接受TXA治療者；（3）既往有血栓病史或有血栓形成高危因素者；（4）存在吞咽困難或胃腸道吸收功能吸收障礙者；（5）存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或者惡性腫瘤，因自身原因無法耐受研究。

1.2 一般資料

2020年6月—2021年6月，本院收治的符合上述標(biāo)準患者61例納入本研究，均擬行UKA術(shù)。術(shù)前采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，口服組30例，口服TXA；靜脈組31例，靜脈應(yīng)用TXA。術(shù)前詳細告知患者手術(shù)方式及康復(fù)方案，取得患者配合和理解。兩組患者一般資料見表1，兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）和病程的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

UKA假體全部使用英國邦美公司（Biomet UK LTD.）Oxford第三代膝關(guān)節(jié)單髁系統(tǒng)假體?；贾笸壬现寡獛ВリP(guān)節(jié)屈曲90°，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣向關(guān)節(jié)線遠端3 cm處作內(nèi)側(cè)旁切口，遠端止于脛骨結(jié)節(jié)中點，逐層切開暴露后，檢查和確認前交叉韌帶完整后，清理較大骨贅，暴露脛骨前部，切除內(nèi)側(cè)半月板。安裝脛骨截骨導(dǎo)向器，先于前交叉韌帶邊緣的內(nèi)側(cè)做脛骨垂直截骨，鋸片方向指向股骨頭；保護好內(nèi)側(cè)副韌帶，進行脛骨平臺水平截骨。脛骨平臺切除后，測量脛骨截骨厚度是否合適，選擇匹配的脛骨假體型號。股骨鉆孔，孔道位于股骨髁間窩前內(nèi)角前方1 cm，插入髓內(nèi)定位桿，安裝股骨鉆孔導(dǎo)向器，分別將直徑4 mm和6 mm的鉆頭通過導(dǎo)向器上方的鉆孔鉆入股骨，去掉所有鉆頭及器械。將股骨截骨模塊插入股骨鉆好的孔中并輕敲到底，緊靠截骨模塊下面截除股骨后髁，移除股骨截骨模塊，使用測厚器和股骨研磨栓進行測量和研磨。屈膝90°，插入脛骨試模，測量屈膝90°和20°的間隙，根據(jù)測量結(jié)果，進一步研磨股骨直至屈曲間隙均適宜。放入合適大小的脛骨模板，應(yīng)用貫穿釘固定脛骨模板，沿模板上狹槽使用往復(fù)鋸切割出1 cm深的溝槽，取下脛骨模板。插入脛骨及股骨試模，選擇合適厚度的半月板襯墊試模，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及半月板襯墊的安全性，去除試模。使用骨水泥固定股骨及脛骨假體，放入適當(dāng)厚度的測厚器加壓固定，待骨水泥硬化后，移除測厚器，將選擇好的半月板襯墊壓入脛骨底座，止血沖洗并逐層縫合切口。

口服組：麻醉前2 h以及術(shù)后6、12 h分別口服TXA 1 g。

靜脈組：手術(shù)切皮前10 min靜滴完1 g TXA，術(shù)后6 h再靜滴1 g TXA。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血情況、下地行走時間、癥狀性血栓發(fā)生情況、切口愈合等級、住院時間以及住院費用。檢測兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 d的血紅蛋白（hemoglobin,Hb）和血細胞比容（hematocrit,Hct）。超聲檢查下肢靜脈血栓情況。

通過Nadle公式計算術(shù)前血容量（patient blood volume,PBV）［14］，PBV=k1×身高 （m）3+k2×體重（kg） +k3，（男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）。通過Gross方程計算隱性失血量［15］，隱性失血量=總失血量-顯性失血量，其中總失血量=PBV×（術(shù)前Hct-術(shù)后3 d Hct）/平均Hct，顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、總失血量、顯性失血量、隱性失血量、下地行走時間、住院時間以及住院費用的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后靜脈組輸血1例。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

早期并發(fā)癥方面，口服組發(fā)生胃腸道不適1例；靜脈組切口紅腫1例。上述并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理，均未引起嚴重不良后果。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

2.2 輔助檢查

兩組患者術(shù)后不同時間點的Hb和Hct檢測結(jié)果見表3。兩組患者術(shù)后1～3 d Hb均顯著下降（P＜0.05）；口服組患者 Hct術(shù)后1～3 d顯著下降（P＜0.05），靜脈組患者Hct術(shù)后1～3 d亦呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者相應(yīng)時間點Hb、Hct的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者輔助檢查結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者輔助檢查結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)口服組（n=3 0）靜脈組（n=3 1）P值1 3 1.7 0±1 1.6 0 1 3 0.1 0±1 7.1 0 0.6 6 7 H b（g/L）術(shù)前1 2 4.7 7±1 1.5 2 1 2 0.4 3±1 1.7 8＜0.0 0 1 1 2 1.9 9±1 5.7 6 1 1 8.7 4±1 7.7 0 0.0 2 7 0.4 3 3 0.6 6 3 0.4 0±0.0 3 0.3 8±0.0 3 0.3 7±0.0 3 0.0 0 6 0.3 9±0.0 5 0.3 7±0.0 4 0.3 7±0.0 5 0.0 5 7 0.4 7 2 0.1 7 9 0.4 9 9 0.6 6 8術(shù)后1 d術(shù)后3 d P值H C T（%）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d P值超聲血栓 ［例（%）］肌間小靜脈周圍靜脈大靜脈2 （6.6 7）0 （0.0 0）0 （0.0 0）0 （0.0 0）3（9.6 8）0（0.0 0）0（0.0 0）0（0.0 0）

超聲檢查顯示，口服組2例下肢肌間靜脈血栓，均為術(shù)后第3 d發(fā)現(xiàn)；靜脈組3例下肢肌間靜脈血栓，其中2例為術(shù)后第3 d發(fā)現(xiàn)，1例為術(shù)后第4 d發(fā)現(xiàn)。兩組患者均未見小靜脈、周圍靜脈以及大靜脈血栓，兩組患者肌間靜脈血栓發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率迅速增加，已成為引起疼痛和致殘的主要原因［1］。對于內(nèi)側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，與TKA相比，UKA有很多優(yōu)點，包括幾乎保留膝關(guān)節(jié)的所有功能活動、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間縮短、功能恢復(fù)快、患者舒適度及滿意度更高等［16，17］。因此，UKA在臨床上的開展日益增多，盡管UKA僅對單個間室病變的關(guān)節(jié)面操作，創(chuàng)傷較小，但是其引起的血液丟失仍是不容忽視的問題。有報道顯示，UKA可造成300～1 000 ml的總失血量［8，9］。與手術(shù)相關(guān)的出血可能導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的延遲，延緩患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［11］。

TXA是一種抗纖溶藥物，可通過競爭性結(jié)合纖溶酶和纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點，阻礙纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，從而防止纖維蛋白凝塊的溶解，用于各種手術(shù)以減少出血和減低總失血量［18］。TXA在TKA中廣泛應(yīng)用，大量回顧性以及前瞻性研究均顯示TXA的應(yīng)用顯著減少患者的總失血量，大幅降低輸血率，并且未增加血栓栓塞風(fēng)險［19～21］。然而，目前TXA在UKA中的研究較少。已有證據(jù)顯示，在UKA術(shù)中，靜脈滴注、關(guān)節(jié)腔注射或者兩者結(jié)合，均可減少患者失血量［10，11］。但是目前為止，在UKA圍術(shù)期口服TXA的研究尚未見報道。

本研究是國內(nèi)外首次報道口服和靜脈滴注TXA在UKA圍術(shù)期的應(yīng)用比較，結(jié)果提示，口服組在術(shù)后Hb、Hct、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、總失血量、顯性失血量及隱性失血量等方面與靜脈組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。既往亦有研究報道，行TKA的患者，使用口服或靜脈方式給予TXA，患者在總出血量、引流量、住院時間以及并發(fā)癥方面無明顯差異，且口服用藥可明顯減少醫(yī)療費用［22］。根據(jù)TXA藥代動力學(xué)特點，口服TXA后2 h達最高濃度，可維持需要濃度6 h［23］。因此，本研究中口服組TXA劑量及時機參照既往研究和TXA藥代動力學(xué)，采用術(shù)前2 h、術(shù)后6 h和12 h分別口服1 g，達到了與靜脈給藥相似的臨床效果［24］。本研究中采用血管超聲發(fā)現(xiàn)，口服組2例小腿肌間靜脈血栓，靜脈組3例小腿肌間靜脈血栓，但上述患者均無明顯臨床癥狀，未影響患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉。

本研究仍存在部分有待完善的問題：（1）樣本量偏少，為證實TXA在UKA圍術(shù)期的臨床應(yīng)用價值還需要納入更多病例研究；（2）評價指標(biāo)較少，未納入術(shù)后凝血及炎癥相關(guān)指標(biāo)；（3）術(shù)后觀察隨訪時間尚短，未對相關(guān)患者遠期效果隨訪評價，上述問題有待后續(xù)進一步納入更多的評價指標(biāo)、更長期的隨訪結(jié)果以及更大量的樣本來完善。

綜上所述，口服與靜脈應(yīng)用TXA對UKA患者圍術(shù)期失血量、輸血率以及靜脈血栓發(fā)生率等方面的效果相當(dāng)。